特发性血小板减少性紫癜

null原发性血小板减少性紫癜 原发性血小板减少性紫癜 广州医学院第二附属医院血液科杨某，男，21岁，学生 杨某，男，21岁，学生 因“反复齿龈出血，皮肤紫癜15余年，加重 10天”入院病史摘要及体征 病史摘要及体征 【现病史】 ：患者15年前起无明显诱因出现反复齿龈出血，量少，可以自止。并常伴有皮肤紫癜，无肌肉及关节肿胀。一直未到医院检查及治疗。近10天来因咽痛、低热，体温约37.5℃，紫癜症状加重，时有鼻衄，肉眼血尿而入院。无咳嗽胸痛，无腹痛腹泻，无排黑便，无盗汗，体重无明显增减。 【体查】 ：生命体征平稳，神清，面色苍白，鼻腔无活动性出血，全身有较多的出血点及紫癜，浅表淋巴结未及肿大，胸廓无压痛，腹平软，肝脾肋下未及。四肢肌肉及关节无血肿。实验室检查 实验室检查 【血象检查】 白细胞8×109／L，中性杆状粒细胞14％，中性分叶粒细胞63％，嗜酸性粒细胞2％，淋巴细胞16％，单核细胞5％, 红细胞3.12×1012／L，血红蛋白125g／L，血小板32×109／L，网织红细胞2.6％，网织红细胞绝对值81.2×109／L。 出血时间>10分，凝血时间8分(试管法)，实验室检查实验室检查【骨髓检查】 中幼粒细胞6％，晚幼粒细胞10％，中性杆状粒细胞21％，中性分叶粒细胞18％，嗜酸性杆状粒细胞1％，嗜酸性早幼粒细胞0.5％，原红细胞0.5％，早幼红细胞3％，中幼红细胞18％，晚幼红细胞9％，淋巴细胞10％，浆细胞O.5％，组织细胞0.5％。原巨核细胞2个，幼巨核细胞17个，颗巨核细胞40个，未见产板巨细胞，裸巨核细胞7个，血小板减少。 【细胞化学检查】 中性粒细胞NAP活力48％，积分59分；内铁36％，外铁(+)。null实验室检查实验室检查自身抗体三项：ANA（＋＋）斑点型 PAIgG 256.3ng/107血小板， PAIgA 25.2ng/107血小板， PAIgM 7.0ng/107血小板。 抗心磷脂抗体：IgG (1:20)，IgA(1:5)，IgM阴性。 ENA系列阴性。 Coomb试验（－）实验室检查实验室检查【尿常规】 WBC 3个/高倍视野，RBC200个/高倍视野， Pro0.5g/L，尿胆红素（－），尿胆原（±）。 　【粪常规】 　　WBC 2个/高倍视野，RBC 0个/高倍视野， 粪胆红素（－），粪胆原（ ± ），潜血（－）。 影像学检查影像学检查【胸片】未见异常。 【B超】肝脏未见异常。脾厚4.2cm，　　　　　　　轻度肿大。 请给出诊断、鉴别诊断及治疗　请给出诊断、鉴别诊断及治疗　方案病例分析病例分析【骨髓分析】 骨髓增生旺盛(明显活跃)，粒、红比例正常(2.1：1)。 粒系增生良好，伴有成熟加速及轻度退化性变。 红系增生良好，成熟正常，看到中幼红细胞分裂型，成熟红细胞未见明显变化，多色性红细胞数多见. 巨系增生旺盛，以颗粒型及幼巨核细胞为主，未见产板巨核细胞，散在血小板少见，提示巨核细成熟障碍。部分巨核细胞体积较小，胞浆量少，颗粒缺乏，核浆界线不清，有变性空泡，并可见巨大、畸形血小板，提示产板功能障碍，裸巨核细胞增多与出血有关。结合血象血小板减少，红细胞仅呈轻度减低与失血有关，骨髓内巨核细胞过度增生，伴成熟、功能障碍。临床呈毛细血管型出血改变，符合原发性血小板减少紫癜病理变化。病例分析病例分析【诊断】 　　特发性血小板减少性紫癜 【诊断依据】 　　1.患者有广泛出血累及皮肤，粘膜及内脏； 　　2.查血小板计数减少； 　　3.脾脏轻度肿大； 　　4.骨髓巨核细胞增多及成熟障碍； 　　5.PAIg阳性。 6.并排除其他引起血小板减少的疾病。 病例分析病例分析【鉴别诊断】 　 　1.再生障碍性贫血：表现为发热、贫血、出血三大症状，肝、脾、淋巴结不大，与特发性血小板减少性紫癜伴有贫血者相似，但一般贫血较重，白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低，巨核细胞减少或极难查见。 　2.过敏性紫癜：多有病毒、细菌、寄生虫感染史，或接触可能至敏的食物及药物史。为对称性出血性斑丘疹，以双下肢为多，可有血尿、蛋白尿。血小板计数、功能及凝血相关检查除BT可能延长外，其它均为正常。一般易于鉴别。 病例分析病例分析【鉴别诊断】 　3.Evans综合征：特点是同时发生自身免疫性血小板减少和溶血性贫血，Coomb´s试验阳性，病情多严重，多数病人经激素或脾切除治疗有效。 　4.继发性血小板减少性紫癜：严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少。各种脾肿大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学和药物过敏和中毒（药物可直接破坏血小板或抑制其功能，或与血浆成分合并，形成抗原复合物，继而产生抗体，再由抗原抗体发生过敏反应，破坏血小板。过敏反应开始时可见寒战、发热、头痛及呕吐等）、溶血性贫血均可伴有血小板减少，应仔细检查，找出病因，以与特发性血小板减少性紫癜鉴别。 　5.红斑性狼疮：早期可表现为血小板减少性紫癜，有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞（LEC）可助鉴别。 病例分析病例分析【鉴别诊断】 　6.血栓性血小板减少性紫癜，见于任何年龄，基本病理改变为嗜酸性物栓塞小动脉，以前认为是血小板栓塞，后经荧光抗体检查证实为纤维蛋白栓塞。这种血管损害可发生在各个器官。临床上表现为血小板减少性出血和溶血性贫血，肝脾肿大，溶血较急者可发热，并有腹痛、恶心、腹泻甚至出现昏迷、惊厥及其他神经系症状。网织红细胞增加，周围血象中出现有核红细胞。血清抗人球蛋白试验一般阴性。可显示肾功能不良，如血尿、蛋白尿、氮质血症、酸中毒。预后严重，肾上腺皮质激素仅有暂时组合缓合作用。 　7.急性白血病：ITP特别需与白细胞不增高的白血病鉴别，通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查发现原始细胞＞骨髓有核细胞的30%即可确诊。 治疗 治疗措施 1.一般疗法：急性病例主要于发病1～2周内出血较重，因此发病初期，应减少活动，避免创伤，尤其是头部外伤，尤其是头部外伤，重度者卧床休息。应积极预防及控制感染，阿司匹林可致出血，亦须避免。给予足量液体和易消化饮食，避免腔粘膜损伤。为减少出血倾向，常给大量维生素C及P。局部出血者压迫止血。一般病例不需给以特殊治疗。若出血严重或疑有颅内出血者，应积极采取各种止血措施。慢性病例出血不重或在缓解期均不需特殊治疗，但应避免外伤，预防感染，有时轻微呼吸道感染即可引起严重复发。治疗措施治疗措施2.输新鲜血或血小板：仅可作为严重出血时的紧急治疗。因患者血中存在抗血小板抗体，输入的血小板可很快破坏，寿命短暂（几分钟至几小时）。故输血或血小板不能有效提高血小板数。但有人认为输入血小板后可迅速降低毛细血管脆性，而减轻出血倾向。 治疗措施治疗措施3.肾上腺皮质激素：一般认为激素的疗效系由于：①降低毛细胞细血管通透性，减少出血倾向；②减低免疫反应，并可减少PAIgG的产生及抑制脾脏单核巨噬细胞对附有抗体血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期应用大量激素后，出血现象可较快好转。目前仍主张在发病1个月内（特别是2周内）病情为中度以上或发病时间虽长，但病情属重度以上的病人应给予激素治疗。用药原则是早期、足量、足程。一般用强的松1mg/Kg·d(2mg/kg·d)分2～3次或清晨一次口服。若出血严重，强的松可用至120mg/m2·d口服或用氢化可的松400mg/m2·d或氟美松10～15mg/m2·d静脉点滴，待出血好转即改为强的松60mg/m2·d。一般用药3周左右，最长不超过4周，逐渐减量至停药。 治疗措施治疗措施4.大剂量丙种球蛋白静点：对重茺以上出血病儿，亦可静脉点滴输入大剂量精制丙种球蛋白（IgG），约0.4g/kg·d，连用5天。约70%～80%的病人可提高血小板计数，特别对慢性患者有暂代切脾手术的倾向。但此种精制品费用昂贵，一时不易推广。 治疗措施治疗措施5.免疫抑制剂：激素治疗无效者尚可试用：①长春新碱每次1.5～2mg/m2（最大剂量2mg/次）静脉注射每周一次；或每次0.5～2mg/m2加生理盐水250ml缓慢静脉滴注（4小时），连用4～6周为1疗程。用药后血小板可见上升，但多数病人停药后又下降，仅少数可长期缓解。因疗效短暂，故较适用于手术前准备。②环磷酰胺2～3mg/kg·d口服或每次300～600mg/m2静脉注射，每周1次。有效时多在2～6周，如8周无效可停药。有效者可继续用药4～6周。③硫唑嘌呤1～3mg/kg·d口服，一般一个月后方可显效。这些免疫抑制剂可与皮质激素合用。 治疗措施治疗措施6.其它药物：近年来国内外试用炔羟雄烯异恶唑（达那唑Danazol，DNZ），这一非男性化人工合成雄激素，治疗顽固性慢性ITP患者，即刻效果尚好，维持效果时间较短，故对准备切脾手术而需血小板暂时上升者有一定价值。其作用现认为可调整T细胞的免疫调节功能，从而降低抗体的产生，并可减少巨噬细胞对血小板的消除。 7.脾切除疗法：脾切除对慢性ITP的缓解率为70%～75%。但应严重掌握手术指征。（适应证：正规糖皮质激素治疗3－6个月无效；糖皮质激素维持量需大于30mg/d；有糖皮质激素使用禁忌证；51Cr扫描脾区放射指数增高。禁忌证：年龄小于2岁；妊娠期；因其它疾病不能耐受手术。） null