中医药治疗糖尿病研究进展

中医药治疗糖尿病研究进展 赵　雯 　　糖尿病是21世纪的常见病、多发病、严重威胁人类健康。为引起全世界对糖尿病的重视，世界卫生组织将每年的11月14日定为世界糖尿病日。中医药治疗糖尿病及其并发症已有悠久历史和不可替代的优势，近几年，无论从临床实践、理论研究还是基础研究都取得了一些令人瞩目的成就和进展。在不久前举办的一次全国中医糖尿病学术大会上，全国的中医糖尿病专家就目前中医药防治糖尿病的成果及研究进展进行了广泛的交流。综述如下： 　　一、理论研究 　　中日友好医院仝小林教授经过对古今糖尿病的异同比较，提出：阴虚燥热是古代糖尿病的主要病机，由于降糖西药的出现，特别是胰岛素的出现，使糖尿病自然病程发生了很大变化，中医证型自然也发生了变化，阴虚燥热已不是现代糖尿病初发阶段的主要病机，因此，治疗要大胆突破三消辨证，按现代糖尿病的实际证型去辨证治疗。他认为：糖尿病的演变过程可分为郁、热、虚、损四个阶段，早期以郁、热为主，治疗当开郁、清热，同时兼顾气阴不足。中期多虚实兼夹、寒热并存，既有脏腑、气血功能不足的本虚，更有痰、浊、瘀的标实，治当标本兼顾，并根据虚实寒热的多少施治。后期诸虚渐重，脉损络瘀益显，治疗在补虚的基础上必须加强活血化瘀通络。另外，糖尿病的治疗虽然在各阶段都有自己的治疗特点，但是络脉的瘀阻却是时刻在发展的，所以要强调全程兼顾活血化瘀通络。 　　广州中医药大学第一附属医院朱章志就中医药防治胰岛素抵抗提出了思路与方法，他认为：胰岛素抵抗是因虚而发生，因实而发展，虚实夹杂，恶性循环所致，而正气虚损是主要原因之一；脾胃功能失常是发生胰岛素抵抗的重要基础；肝失疏泄是加重胰素抵抗的重要因素；痰浊、瘀血是导致胰岛素抵抗的关键环节。他将胰岛素抵抗的临床证型分为肝气郁结、肺胃热盛、肝肾阴虚、痰湿壅盛、瘀血阻络、气阴两虚、脾肾阳虚、阴阳两虚等。 　　山东中医药大学第二附属医院冯建华等就糖尿病防治并发症的病机进行了研究，认为毒损络脉是主要病机。研究指出：糖尿病慢性并发症的发病特点与毒邪致病特点非常契合，一是广泛性：糖尿病慢性并发症病变影响广泛，涉及多组织器官；二是酷烈性：致病力强，危害严重，变证多见，毒邪常伏气血，耗伤阴液，败坏脏腑，其病情多呈急、危、疑难之象；三是火热性：毒邪致病，证多属火属热，邪变为毒，多从火化；四是从化性：毒具有随个体体质差异而表现各异的特性，糖尿病慢性并发症亦有此特性；五是善变性：症状多端，病变无常；六是顽固性：病多深重难愈，后遗症、变症峰起，治疗难度极大。研究提出：糖尿病慢性并发症的病位在络脉，久病入络是糖尿病的重要病理转机。毒损络脉主要有两种形式：络脉阻滞和络虚不荣。其中络脉阻滞虽然有瘀血表现，但却并不等同于血瘀证，诸毒如痰浊、伏邪及络体自身损伤均可使络脉阻滞，非瘀血一端。 　　西安交通大学医学院第二附属医院的孙万森等运用循证方法对消渴病的病机进行了分层梳理，即从经典理论证据、临床表现证据、各家经验证据、临床治疗证据、方剂实验证据中求证消渴病合理、科学的病机内涵，和消渴病病机命相印证。结果显示消渴病病机包括基本病机和关键病机，基本病机为五脏虚损，气化失司；关键病机为三焦郁滞，气和失运。基本病机提示患者的体质倾向和类型，为体质倾向不明显时，一般状况下在治疗中不予考虑。关键病机是治疗消渴病最重要和首要的问题，是主要矛盾。临床中，以关键病机为主导，以治疗六郁的经典方剂越鞠丸为主方加减，取得良好效果。 　　上海曙光医院陶枫就脾与糖尿病的关系进行了探讨。他认为：中医藏象学说中的“脾”作为解剖单位包括现代医学的脾和胰脏。糖尿病的发生主要由于脾虚致转输失调、升降失司所致。脾胃失调，一方面使水谷精微化生及气血津液疏布代谢障碍，另一方面使水谷积滞郁久化热、灼伤胃津，胃中燥热，发为消渴。而且，由于脾的转输升降功能失常，元气陷而阴火升，气血无所化生，脏腑百骸官窍皆无所养而病，外邪更易乘虚而入成患，致糖尿病变证丛生。 　　中日友好医院陈良结合其导师仝小林教授临床经验，提出以辛开苦降法治疗糖尿病的观点。观点认为：糖尿病病机为脾弱胃强，寒热虚实夹杂，脾胃升降失调，中焦大气不转。辛开苦降法寒温并用，升降同施，相反相成，以开结、通阳、降逆、泄热为主要特点，从而产生新的整体功用。应用于临床，又可细分为：辛开苦降和胃降糖法，大柴胡汤加减；和胃降逆法，半夏泻心汤为主；和胃散水法，生姜泻心汤为主；涤痰开结法，不陷胸汤加减；清热利湿法，三仁汤为主；平调寒热法，乌梅丸加减，上述方法均应冠以辛开苦降这一基本大法。 　　江苏省苏北人民医院陈维铭等就单纯性肥胖患者胰岛素抵抗与中医辨证分型的相关性进行了研究。结果表明：各型单纯性肥胖患者的FINS（血清空腹胰岛素）明显高于健康对照组，均存在不同程度的胰岛素抵抗，具有显著差异；并且单纯性肥胖患者各证型间也存在明显的差异，脾虚湿阻型与胃热湿阻型的ISI胰岛素敏感性指数）明显高于肝郁气滞型、脾肾阳虚型、阴虚内热型，证明IR（胰岛素抵抗）以湿阻证型为著，而非湿阻证型较轻。通过多因素回归分析，在排除年龄、性别、血压、血脂的影响后，仅ISI与中医辨证分型呈显著正相关关系。因此，IR可能是中医辨证分型的病理基础之一。当单纯性肥胖患者IR较显著时，应结合相应的辨证论治，脾虚湿阻型以健脾补气、化湿利水为主，胃热湿阻型以清胃泻火、利水通腑为主，对减轻和逆转IR，减少并发症有积极的临床意义。 　　北京中医药大学东直门医院赵进喜等提出了“关于糖尿病肾病分期分型辨证及疗效评定的”。其中包括糖尿病肾病的诊断要点、分期方案、分期分型辨证方案等。诊断要点：1.有确切的糖尿病史，3个月内连续尿检三次尿白蛋自排泄率介于20～200ug/min（28.8～288mg/24h），且可排除其他引起尿白蛋自排泄率增加的原因者，可诊断为早期糖尿病的肾病；2.有确切糖尿病史，持续性尿蛋白>0.5g/24h 2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床糖尿病肾病。分型辨治方案主张将糖尿病肾病早中期分三型七候，把糖尿病肾病晚期分为三型十二候。早中期三型七候为：本虚证分阴虚、阳虚、阴阳俱虚三型；标实证分血瘀、气滞、瘀阻、热结、郁热、湿热六候。晚期三型十二候为：本虚证阴虚、阳虚、阴阳俱虚三型；标实证十二候除包括中早期常见六候外，还可见晚期特有的水湿、饮停、湿浊、动水、动血、伤神六候。方案还根据糖尿病肾病不同阶段临床表现、病机和治疗重点的不同，在分期的基础上制订了疗效评定。 　　北京民航总医院赵昱等对2型糖尿病β细胞功能演变与中医证型关系进行了研究。结果显示：第一期（代偿期）：β细胞数量增多以代偿胰岛素抵抗，这一阶段的主要病理基础是以食郁为先导的六郁，治疗上以越鞠丸、大柴胡汤、防风通圣等组方。第二期（轻度失代偿期）：此期β细胞数量无法再增加以满足代偿要求，血糖开始升高，有些可达到糖尿病水平。此阶段核心病机是肝胆胃肠热盛，治疗上用大柴胡汤或龙胆泻肝丸清肝胆热，玉女煎清胃热，葛根芩连汤、三承气汤清肠热，白虎汤、麻杏不甘汤清肺热，三黄汤或牛黄解毒汤清热毒。第三期（严重失代偿期）：此期β细胞肥大，但胰岛素分泌反应消失，对糖氨酸等非糖刺激物的分泌反应亦受损。临床表现为血糖较难控制，症状复杂多样。此阶段病机为郁热日久耗伤正气，进入气血阴阳亏虚阶段。虚的阶段从病程上分为气阴两虚，阴阳两虚到以阳虚为主三个阶段。气阴两虚可选当归六黄汤或连朴饮；虚实兼夹者可选半夏泻心汤（适用于脾虚胃郁胃热）或乌梅丸（适用于上热下寒）；阴阳两虚可选黄连阿胶汤合金匮肾气丸。第四期（失代偿并且伴结构损害期）：胰岛结构形态发生改变，有胰淀粉样蛋白沉积，糖元和脂滴沉积，胰岛纤维化，β细胞凋亡的速率增快。此阶段属糖尿病晚期，主要病机是脉损或络损，治以抵当汤、大黄*虫丸。 　　二、临床研究 　　中国中医研究院广安门医院刘喜明牵头的“中医药干预2型糖尿病血管并发症研究组”对680例初诊2型糖尿病的特点进行了分析。得出如下结论：1.提高2型糖尿病的早期发现，关键在于提高血糖的检测次数和对2型糖尿病的认识。建议无论有无糖尿病，无论性别，只要外阴或皮肤瘙痒都应进行血糖检查。2.作为与糖尿病并发症密切相关的指标，糖化血红蛋白检查十分必要，应加强此项目的检查和相关知识普及。3.“三多一少”已不再是2型糖尿病的典型特征，无症状性糖尿病的治疗应引起重视。 　　内蒙古中蒙医医院部晓燕等在常规西药治疗糖尿病肾病的基础上，合用黄芪注射液治疗临床期糖尿病肾病患者32例，结果显示：治疗组在降低尿蛋白、提高血浆白蛋白、增加尿量、改善肾功能方面，优于单纯西药组（P<0.05）。 　　清华大华第二附属玉泉医院陈路燕等人采用益气养阴补肾活血法治疗早期糖尿病肾病（DN），在改善临床症状、降低肌酐水平、减少尿微量白蛋白的排泄率、降低超敏C反应蛋白等方面均优于对照组。 　　广西中医学院一附院唐爱华等应用活络通痹汤治疗糖尿病周围神经病变。方法：将56例患者随机分为治疗组30例及对照组26例，在用口服降糖药或胰岛素控制血糖的基础上，治疗组加服活络通痹汤，每日1剂；对照组用维生素B1100mg、维生素B12500ug，每日1次，肌注。两组均连续治疗8周。结果：治疗组总有效率显著优于对照组（P<0.05）；与本组治疗前比较，对照组治疗后神经传导速度有显著性提高（P<0.05），而治疗组提高则更为明显（P<0.01）；与对照组治疗后比较，治疗组神经传导速度的改善有显著性差异（P<0.05）。结论：活络通痹汤不仅能有效缓解糖尿病周围神经病变患者的症状，还能显著提高其神经传导速度。 　　上海曙光医院沈远东等采用前列地尔联合血塞通治疗糖尿病周围血管病变30例，在稳定血糖、血脂、血压的基础上，患者临床症状改善明显，长期治疗优于短期治疗；同时，对下肢血管，尤其是股动脉和胫后动脉有较肯定的疗效，相关血管的内径和流速都有改变；将长期疗程与短期疗程比较，似乎前者对血管内径的疗效不优于后者，但是对血液流速有持续改善作用。 　　辽宁省凌源市中西医结合医院高翔应用自拟益气温阳利尿饮（黄芪50g，太子参30g，白术15g，熟地15g，山药15g，桂枝15g，天花粉30g，茯苓20g，益母草30g，丹参15g，王不留行10g，牛膝10g，枳壳10g）治疗糖尿病神经源性膀胱24例，20天后显效12例，占50%，其中3例严重泌尿系统感染合并尿潴留者，5天后拔除导尿管后恢复自立排尿；有效10例，无效2例，但经B超检查膀胱残余尿及膀胱最大容量均减少。 　　山东中医药大学附属医院尹义辉等对降浊消糖饮治疗胰岛素抵抗进行了120例的临床研究。降浊消糖饮由生黄芪、山药、茯苓、苍术、决明子、枸杞、佩兰、陈皮等组成，具有健脾益气、化痰降浊的作用。用降浊消糖饮治疗120胰岛素抵抗患者8周后，患者血糖、血脂、胰岛素抵抗指数、胰岛素敏感指数较治疗前有明显改善（P<0.05），说明该方具有治疗胰岛素抵抗的作用。 　　北京中医药大学东直门医院姜淼等应用三黄安消治疗2型糖尿病胰岛素抵抗，也取得了较好的降糖、调脂、改善胰岛素抵抗的作用。 　　北京解放军总医院郝爱真等应用本院制剂消渴化瘀片对117例正确诊的糖耐量减低患者进行了干预治疗，并设113例糖耐量减低患者作为对照组，不给予药物。结果显示：两组治疗前后自身比较差异有显著性，治疗组总有效率为90.59%，对照组为54.87%。两组间总有效率的比较也有显著性差异（P<0.01）。说明消渴化瘀片对糖耐量减低有明显改善作用。 　　中日友好医院仝小林等以缩泉益肾煎加减（组方：黄芪30g、紫河车15g、山萸肉9g、大熟地15g、五倍子9g、五味子6g、白果15g、桑螵蛸30g、芡实30g、金樱子30g、生大黄1.5g，桃仁9g）治疗糖尿病夜尿多，患者一般在服药1～2周后夜尿次数和液尿量开始减少。 　　三、实验研究 　　武汉市中医院胡爱民等采用不同剂量、不同时间链脲佐菌素注射、加高脂饮料喂养方法，观察模型大鼠血糖、血脂、肝功等血清学及肝组织学变化，探讨制模最佳方案。结果显示：小剂量STZ注射加高脂饲料喂养可以建立2型糖尿病并脂肪肝动物模型。 　　中日友好医院沙洪等对中药开郁清胃煎剂在实验性糖尿病大鼠小肠残余应变中的作用进行了探讨。他们将50只SD雄性大鼠随机分成正常对照组（CON）、模型组（DM）和药物治疗组（T1、T2和T3）。实验周期35天，各组每只大鼠每天分两次灌胃，T1、T2组为开郁清胃煎剂（大剂量与小剂量），T3组为达美康混悬液，实验前、实验中期和实验结束时，分别测定各组每只大鼠的体重及血糖。实验结束时测血浆胰岛素。同时，分别截取十二指肠，空肠和回肠肠段并秤重。肠段被横切成1～2mm肠环（无载荷状态），然后将肠环径向切开获得零应力状态。通过对无载荷状态和零应力状态肠环的内外周长的测量，计算出剩余应变。肠壁和展开角可分别从无载荷状态和零应力状态肠环的直接测量获得。结果：DM组的血糖明显高于CON组，但是T1和T3组的血糖低于DM组（P<0.01和P<0.05）。DM组的十二指肠、空肠和回肠的单位长度湿重及肠壁厚度均高于CON组（P<0.05）。DM组十二指肠的展示角与残余应变绝对值均小于CON组（P<0.01），而空肠和回肠的展开角与残余应变绝对值均大于CON组。T1和T3治疗组能够减轻糖尿病大鼠小肠的形态学和生物力学改变，其中T1组的作用更强些（P<0.05），但T2组无此作用。结论：开郁清胃煎剂能部分纠正糖尿病引起的小肠生物力学改变，但大剂量组的作用更强些。大剂量开郁清胃煎剂的作用优于达美康混悬液。 　　浙江中医学院柴可夫等对“糖肾汤对大鼠肾小球系膜细胞表达基质全属蛋白酶的影响”进行了研究。方法：用糖肾汤（由大黄、桃仁、虫虫、黄芪、地骨皮、黄连组成）含药血清作用于体外高糖培养的肾小球系膜细胞体系，采用逆转录——多聚合酶链及应（RT-TCR）法测定肾小球系膜细胞表达基质金属蛋白酶（MMP）2、3mRNA表达。结果显示：高糖刺激后MMP2mRNA表达明显下降，经糖肾汤干预后有不同程度的上升；而高糖和糖肾汤均对MMP3mRNA无影响。同时，柴可夫等人也对“糖尿汤对高糖培养下系膜细胞TIMP1、TIMP2mRNA表达的影响”进行了探讨。结果显示：高糖可提高肾小球系膜细胞表达基质金属蛋白酶组织抑制物（TIMP）1、2mRNA表达，糖肾汤可降低其表达，对金属蛋白酶系统紊乱具有一定的调节作用。 　　天津中医学院第一附属医院吴深涛等对“肾消颗粒对早期糖尿病肾病（DN）大鼠肾脏保护作用机制”进行了研究。通过观察肾消颗粒对早期糖尿病肾病糖代谢、肾小球滤过功能，以及肾组织中转化生长因子（TGF）-β1的分布和糖化终产物（AGES）特异性受全（RAGE）mRNA表达的影响，探讨肾消颗粒防止早期DN的作用机制。方法：采用链脲佐菌素（STZ）复制糖尿病DN大鼠模型。随机分为4组：正常组、模型组、肾消组、依那普利组。实验室检测24h尿微量白蛋白（mALB），糖化血清蛋白（BNN），CystatinC等指标。免疫组化法检测肾组织TGF-β1的相对含量。RT-PCR法检测大鼠肾组织RAGES mRNA。光镜做HE、PAS、两种染色，观察肾小球基底膜及其它病理变化。结果：肾消组和依那普利组对降低尿微量白蛋白、CystatinC都有显著性差异，同时对肾脏形态学的影响也有显著性，但肾消组的疗效要明显优于依那普利组。另外，肾消颗粒在降糖、降低糖化血清蛋白、减少早期DN大鼠肾组织中TGF-β1的分布（P<0.01）和RAGEs mRNA水平（P<0.05）等方面也有显著性作用。结论：肾消颗粒可能通过改善血流动力学，减轻肾小球的三高状态从而能减轻肾小球的高滤过，并具有较好的膜保护和减缓早期DN膜的病变的作用，从而延缓DN病变过程。 　　中国中医研究院西苑医院夏城东等探讨了鹿茸丸对糖尿病大鼠肾脏多元醇代谢的影响。方法：应用链脲菌素（STZ）腹腔注射Wistar雄性大鼠诱导糖尿病的动物模型，分为糖尿病模型组、鹿茸丸治疗组及正常对照组。治疗组给予鹿茸丸干预治疗12周。测定各组治疗前后尿微量白蛋白（MAU）、β2-微球蛋白（Uβ2-MG），应用荧光分析法肾皮质、髓质山梨醇含量；应用逆转录PCR法测定肾皮质、髓质醛糖还原酶（AR）mRNA含量。结果：糖尿病模型组大鼠24小时MAU、Uβ2-MG，肾皮质、髓质山梨醇含量及ARmRNA含量均显著升高（P<0.01）醇含量及ARmRNA含量（P<0.01）。治疗组对模型大鼠血糖无明显影响（P<0.05）。结论：鹿茸丸干预治疗STZ诱导糖尿病模型大鼠，能够降低型大鼠24小时MAU、β2-MG，其作用机制可能与调节多元醇代谢途径有关。 　　广东省中医院范冠芝通过观察中药降糖补肾方2型糖尿病（T2DM）相关炎症因子的影响，探讨其治疗糖尿病的作用机理。方法：将入选的64例2型糖尿病患者随机分为治疗组34例，对照组30例，两组均糖尿病教育、合理饮食并常规应用西药降血糖，治疗组加用降糖补肾方（狗脊10g，川断10g，女贞子15g，旱莲草10g，地骨皮15g，生黄芪15g，生地15g，葛根12g，黄连5g，桑白皮10g，知母6g），疗程4周。并测定两组治疗前后空腹血糖（FBG）、胰岛素（FINS）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）含量，计算胰岛素敏感指数（ISI）及症状积分。结果：治疗后两组病例症状积分、FBG明显下降（P<0.01），其中症状积分治疗组较对照组下降明显，差异有显者性（P<0.01）；治疗组FINS、IL-6、TNF-α含量治疗后均显著下降、ISI明显升高，且优于对照组（P<0.05）。结论：健脾补肾，养阴清热中药降糖补肾方能有效改善胰岛素低抗，减轻患者临床症状，其作用机理可能与调节炎症因子的产生、抑制炎症反应有相关。 　　河北唐山市中医院李东环等对糖平胶东防治糖尿病大鼠作用机理。糖平胶囊由太子参、黄芪、白术、山药等益气调脾中药组成。方法：将120只Wistar大鼠随机分为正常对照组20只，实验组100只，应用四氧嘧啶腹腔注射制作糖尿病大鼠模型，模型成功后再分为模型组20只，二甲双胍组20只，糖平胶东小、中、大剂量组各20只。结果，糖平胶囊治疗级血清GLU、CHO、TG、LDL均有不同程度降低，SOD水平升高，C肽水平升高有明显差异，(P<0.05)，对糖尿病大鼠胰岛素的影响与模型组、二甲双胍比较，有显著性差异，(P<0.05)，其中以糖平胶囊中剂量组作用明显。结论：糖平胶囊可修复胰岛细胞功能、促进胰岛素分泌、降低糖尿病大鼠血糖水平，且能改善脂代谢、提高SOD水平和C肽水平，从而对糖尿病具有良好的防治作用。D4 糖尿病常见并发症的中医诊疗规范 赵　雯　本报记者 　　在不久前召开的第八次全国中医糖尿病学术大会上，来自各地的糖尿病专家、学者就糖尿病常见并发症的中医辨治进行了广泛深入的探讨与交流，提出了一系列相应的诊疗方案。 　　一、糖尿病肾病的中医诊疗方案 　　由高彦彬执笔的糖尿病肾病诊疗方案提出：综合古今文献，把消渴日久转为消瘅期的肾消出现的水肿、尿浊等一系列临床表现命名为消渴病肾病，其病机特点是：禀赋有亏，气阴两虚，痰热郁瘀，聚积络脉，形成微小癥瘕，肾、肝、脾、肺、心渐次受伤。具体分析：发病之初，病在肝肾，气阴两虚，络脉瘀结；病程迁延，阴损及阳，脾肾虚衰，水湿潴留；病变晚期，肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败，渐至关格。 　　治疗采用分期辨治： 　　以尿白蛋白、尿蛋白、血肌肝为主要指标，将此症分为早、中、晚三期，其中早期为Ⅱ级，中期分为Ⅳ级。 　　早期：相当于Mogensen分期的3期，即早期糖尿病肾病，尿UAE20～200ug/min（30～300mg/24h），GFR增高或正常，Scr＜133umol/L。Ⅰ级：尿UAE20～70ug/min。Ⅱ级：尿UAE＞70ug/min。 　　中期：相当于Mogensen分斯里兰卡4期，即临床糖尿病肾病，尿UAE＞200ug/min或24h尿蛋白定量＞0.5g。GFR持续下降，Scr＜707umol/L。Ⅰ级：GFR＞80ml/min，Scr＜133mol/L。Ⅱ级：GFR50～80ml/min，Scr133～177mol/L。Ⅲ级：GFR50～20ml/min，Scr177～422umol/L。Ⅳ级：GFR20～10ml/min，Scr442～707umol/L。 　　晚期：相当于Mogensen分期的5期，即肾功能衰竭尿毒症期，GFR＜10ml/min，Scr≥707umol/L。 　　中医辨治： 　　1.肝肾气阴两虚：腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，怕热，便干，双目干涩，视物模糊，舌红苔黄或白，脉弦细数。 　　治法：滋补肝肾，益气养阴。 　　方药：山萸肉10g，枸杞子10g，谷精草10g、，生黄芪15g，太子参15g，生地15g，首乌15g，麦冬10g。 　　2.脾肾气阳两虚：腰膝酸疼，神疲乏力，面色萎黄，纳少腹胀，面足水肿，畏寒肢冷，大便溏，夜尿多，舌肿淡有齿痕，脉沉细无力。 　　治法：温肾健脾，益气养血。 　　方药：仙茅15g、仙灵脾15g、白术15g、猪茯苓各30g，芡实15g，金樱子15g，生黄芪30g，当归10g，陈皮10g，砂仁10g，熟大黄10g。 　　3.五脏气血阴阳俱虚：腰膝酸疼，神疲乏力，心悸气短，甚则喘憋不能平卧，尿少水肿，纳谷不香，口唇舌淡暗无华，脉沉细数。 　　治法：益气养心，健脾益肾，肃肺利水。 　　方药：生黄芪30g，太子参15g，麦冬10g，五味子10g，山萸肉10g，桂枝10g，猪茯苓各30g，白术10g，泽泻15g，葶苈子30g，大枣5枚。 　　4.兼夹证候：燥热见口干口渴、尿频量多、舌红少津、脉滑数，主方加生石膏30g，知母10g，葛根10g，花粉3g等。肝郁气滞见口苦咽干，胸胁苦满，情志抑郁、舌暗苔黄、脉沉弦，主方加柴胡10g，枳壳实各10g，赤白芍各15g，佛手10g，香橼10g等。络脉瘀结见口唇色暗、舌暗瘀斑瘀点、脉沉涩，主方加丹参、川芎、莪术、益母草等。湿热中阻见胸脘腹胀、纳饮不香、时有恶心、舌苔黄腻或白腻，主方加藿佩各10g，苍术10g、，陈皮10g，半夏10g，竹茹10g，黄连6g。腑实便秘见大便干结数日不行，舌暗苔黄燥，加大黄10g，栝楼30g，枳实10g，生地30g。外感热毒见发热恶寒、咽喉肿痛、脉浮数，合用银翘散加减。膀胱湿热见尿频急热痛、小腹坠胀、舌苔黄腻，加石苇30g，生地榆15g，土茯苓15g，车前草15g。肝阳上亢见头晕头痛、口苦目眩、脉弦有力，加天麻10g，钩藤15g，杜仲15g，牛膝15g。浊毒伤血见鼻衄、齿衄、肌衄等，加犀角粉（冲）2g，三七粉3g（冲），生地黄15g。血虚生风见震颤、转筋、四肢酸痛，加黄芪30g，当归10g，白芍30g，甘草6g，苡米30g，木瓜30g。 　　糖尿病肾病出现肾病综合征时，为病情进展至晚期，预后较差。多数病人伴有胸水、腹水、心包积液，常伴有胸闷喘憋不能平卧，脘腹胀满，纳差，少尿，舌胖暗淡，苔白而腻，中医辨证多属气血阴阳俱虚，水湿浊毒，凌心射肺。此种病人主要矛盾是由于大量蛋白尿引起低蛋白血症所致，多采用中西医结合治疗。中药以益气养心、肃肺利水为主，主方：人参10g，麦冬10g，五味子10g、，葶苈子30g，泽泻15g，泽兰15g，金樱子15g，芡实15g，猪茯苓各30g，车前子15g，桂枝10g。同时配合西药扩容利尿。 　　二、糖尿病性自主神经病变的中医诊疗方案 　　由李显筑执笔的糖尿病性自主神经病变的中医诊疗方案提出：糖尿病性自主神经病变涉及多系统、多脏器，在中医学中分属于多个病证，如便秘、泄泻、心悸、阳痿、汗证、癃闭、失眠、呕吐等。由于这些病证是继发于糖尿病之后，故有其特殊性及规律性。 　　从病机上看，升降失调、开合失司是该病的核心病机。气机升降失调是指气的升降出入运转失常，由于阴虚燥热、痰湿内阻、肝失疏泄、脾胃虚弱等因素导致气的运行不畅或升降出入运动失去协调，而出现气机逆乱、气机郁滞、气机下降等病理变化。多种脏腑功能失常均可导致气机升降失调，其中脾胃功能失常与该并发症的发生关系尤为密切。开合失司则表现为异常出汗和癃闭。 　　中医辨治： 　　1.呕吐： 　　脾胃气虚、痰湿中阻证：治宜温化痰湿、和胃降逆，方用小半夏加茯苓汤和旋覆代赭汤加减。 　　肝气不疏、胃阴亏耗证：治宜滋养肝胃之阴，佐以疏肝降逆，以一贯煎加减。 　　2.泄泻： 　　脾气虚弱、清阳不升证：治宜益气升阳，方用参苓白术散加减。若久泻中气下陷者，可以补中益气汤加减；若湿浊偏重者，可以胃苓汤加减。 　　脾肾阳虚、阴寒内盛证：治宜温补脾肾、涩肠止泻，方用四神丸加减。 　　3.便秘： 　　气虚便秘：方用补中益气汤。 　　阴虚便秘：方用增液汤加味。 　　胃肠结热便秘：方用承气汤类。但要注意中病即止，酌以麻子仁丸巩固治疗。 　　4.汗证： 　　营卫不和：方用桂枝汤加减。 　　肺脾气虚：方用玉屏风散加减。 　　阴虚火旺：方用知柏地黄丸加减。 　　5.癃闭： 　　肾阳虚证：济生肾气丸加减。 　　湿热下注证：八正散加减。 　　6.心悸： 　　心阳不振证：方用炙甘草汤加减。 　　瘀阻心络证：方用血府逐瘀汤加减。 　　阴虚火旺证：方用天王补心丹加减。 　　心血不足证：方用归脾汤加减。 　　三、糖尿病性心脏病的中医诊疗方案 　　刘喜明执笔的“糖尿病性心脏病的中医诊疗方案”指出：糖尿病性心脏病是糖尿病重要的并发症之一，是导致糖尿病患者死亡的重要原因。该病是由于持续的高血糖代谢紊乱，导致心肌间质纤维化、心脏微血管病变、心脏植物神经病变。中医称之为“消渴病心病”，认为本病属本虚标实、虚实夹杂，气阴两虚为本，瘀血、痰浊阻滞心脉为标。本病初起为心之气阴两虚；继之为心之气阴两虚，兼夹血瘀；最后为心之阴阳两虚，水气内停，甚则阴阳暴脱而致死亡。 　　中医辨治： 　　1.心气阴两虚阶段： 　　心气虚：方用生脉汤加养心安神之品。 　　心阴虚：天王补心丹加减。 　　2.心气阴两虚兼夹瘀血阶段： 　　气阴两虚兼夹瘀血：归脾汤合生脉饮加减。 　　气阴两虚痰浊阻滞：温胆汤合栝楼薤白半夏汤加减。 　　心血瘀阻：血瘀逐瘀汤加减。 　　3.心阴阳两虚：多见于后期。 　　心气阳虚、痰瘀互阻：生脉散合炙甘草汤加减。 　　心肾阳衰、水饮凌心：真武汤合生脉散加减。喘憋甚者，合葶苈大枣泻肺汤。 　　四、糖尿病足的中医诊疗方案 　　范冠杰执笔的“糖尿病足的中医诊疗方案”提出：本病属中医“消渴”、“脱疽”、“筋疽”等范畴，发病与湿、热、毒、气血疑滞、阴虚、阳虚、气虚有关，其病变趋势为：脉→皮→肌→筋→骨损害。本病临床分为湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽三型。 　　糖尿病足的临床分级： 　　O级：皮肤无开放性病灶。 　　Ⅰ级：肢端皮肤有开放性病灶。 　　Ⅱ级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。 　　Ⅲ级：肌腱韧带组织破坏。 　　Ⅳ级：严重感染已造成骨质破坏。 　　Ⅴ级：足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。 　　上述分级中O级、Ⅰ级归于中医糖尿病足的早期，Ⅱ、Ⅲ级归于中期，Ⅳ、Ⅴ期归于晚期。分期辨治如下： 　　早期： 　　1.气阴两虚、络脉不和型 　　主证：手足麻木，感觉迟钝，局部皮肤色暗，或见有皮肤溃口，肉芽色泽暗淡；神疲乏力，少气懒言，五心烦热；舌淡暗，脉细或继数。 　　治法：益气养血，活血通络 　　方药：生黄芪、生地黄、麦冬、党参、牡丹皮、赤芍、桃仁、丹参、地龙。 　　2.阳虚血瘀型 　　主证：四肢发凉，肿胀喜暖，间歇性跛行，足背颜色苍白，足趾皮色紫暗，趺阳脉搏动减弱或消失；畏寒乏力，夜尿频多，大便溏泻；舌淡胖，边有齿痕、瘀斑，舌底静脉曲张，苔薄白，脉沉细。 　　治法：温经通阳，活血化瘀 　　方药：桂枝、细辛、制川乌、制草乌、当归、赤芍、丹参、木瓜、山药 　　3.热毒炽盛型 　　主证：局部皮肤灼热、疼痛、发热、咽干、舌红、苔黄腻，脉滑数。 　　治法：清热解毒消肿 　　方药：金银花、连翘、蒲公英、防风、乳香、没药、玄参、当归。 　　中期： 　　1.气血亏虚，湿毒内蕴型 　　主证：患肢疼痛明显，局部红肿，间歇性跛行，或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，趺阳脉搏动减弱或消失；神疲乏力，气短懒言，口渴欲饮；舌淡胖，苔薄白，脉细无力。 　　治法：益气养血，清化湿毒 　　方药：当归补血汤加减。生黄芪、当归、党参、土茯苓、土贝母、黄柏、生薏苡仁、天花粉、皂角刺。 　　2.热毒炽盛、胃肠结热型 　　主证：患肢皮肤色泽暗红，灼热伴有肿胀疼痛，趺阳脉搏动消失，足端紫红，皮肤起水泡，重者足趾发黑溃烂，脓液黄稠，甚则溃烂；发热、口渴、便秘、尿黄浊；舌红或绛，苔黄厚或黄腻，脉滑数或弦数。 　　治法：清热解毒、通腑泄热 　　方药：四妙勇安汤加减。金银花、玄参、白芷、黄柏、生大黄、枳实、知母、蒲公英、败酱草。 　　3.阳气亏虚、脉络闭阻型 　　主证：皮肤溃口淡白，肉芽色淡暗，或足趾干黑，趺阳脉搏动减弱或消失；畏寒肢冷，夜尿频多；舌淡暗，苔薄白或白腻，脉沉细。 　　治法：温通阳气、化瘀通脉 　　方药：制附片、鹿角片、川牛膝、川乌、细辛、丹参、地龙、穿山甲。 　　晚期： 　　1.肝肾阴虚、痰瘀互阻型 　　主证：病变已伤及骨质、筋脉，溃口色暗，肉色暗红，久不收口；腰膝酸痛，双目干涩，耳鸣耳聋，五心烦热，肌肤甲错；口唇舌暗或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。 　　治法：调补肝肾、活血化瘀祛痰 　　方药：六味地黄丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、土茯苓、生薏苡仁、土贝母、水蛭粉、三七粉。 　　2.脾肾阳虚、经脉不通型 　　主证：局部病变伤及骨质、筋脉，下肢发凉，皮温下降，溃口色暗，久不收口，趺阳脉搏动减弱或消失；腰膝酸软，畏寒肢冷，耳鸣，耳聋，肌瘦乏力，肌肤甲错；舌淡暗，脉沉细涩。 　　治法：调补脾肾、活血通脉 　　方药：右归丸。杜仲、菟丝子、枸杞子、铬脊、川续断、制附子、白芷、木瓜、血竭粉、穿山甲。 　　3.气血阴阳俱虚、痰瘀湿毒互阻型 　　主证：局部皮色暗淡，久不收口；神疲乏力，面色苍黄，四末不温，不耐寒热，消瘦乏力，或五心烦热，肌肤甲错；舌暗淡有瘀点或瘀斑，苔白腻或黄腻，脉沉细无力。 　　治法：补益气血阴阳，化痰祛瘀，解毒祛湿。 　　方药：生黄芪、当归、熟地、鹿角胶、山萸肉、狗脊、川断、制附片、地龙、穿山甲、水蛭粉、虻虫。D3