小儿病毒性心肌炎120

nullnull新乡医学院一附院儿科 韩子明小儿病毒性心肌炎 概述概述心肌炎是由各种感染、中毒、结缔组织疾病或遗传代谢疾病侵犯心肌引起的炎症。 感染性：病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。 临床上病毒性心肌炎最常见。 儿童发病率不清，但国外尸检率为4~5%病因病因柯萨奇（B组和A组）、埃可、脊髓灰质炎、腺病毒、肝炎、流感和副流感、麻疹、疱疹、腮腺炎、呼吸道合胞病毒、风疹、巨细胞病毒、HIV，等。发病机制发病机制病毒直接侵犯心肌 病毒通过受体和心肌结合，在细胞内复制，导致心肌变性、坏死、溶解。 免疫损害 病毒感染机体，激活细胞和体液免疫，产生抗心肌抗体、白介素、TNF和INF，促使细胞毒T细胞损害心肌。 病理病理心肌纤维之间和血管周围的结缔组织有单核细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润。心肌纤维有不同程度的变性，肌浆凝固或溶解，呈小灶性、斑点状或大片坏死。临床表现临床表现临床表现轻重不一。轻重可无症状，极重者出现暴发性心源性休克或急性充血性心力衰竭，于数小时或数日内死亡或猝死。 症状：乏力、活动受限、心悸、胸痛。少数发生心力衰竭、心律失常、心源性休克。部分患者呈慢性进程，发展为扩张性心肌病。临床表现临床表现体征：心脏扩大、心动过速、心音低钝、奔马律，可出现心力衰竭及晕厥。反复心衰者可出现心脏扩大。重者出现心源性休克。辅助检查辅助检查心电图： 各种心律失常，如期前收缩、室上性和室性心动过速、房颤或室颤，房室传导阻滞。可见T波降低和ST-T段改变。 心肌酶 超声心动图 病毒学诊断 心肌活检辅助检查辅助检查心电图 心肌酶 磷酸激酶（CPK）和CK-MB增高 血清乳酸脱氢酶同工酶增高有诊断意义 心肌肌钙蛋白（cTnI和cTnT）增高，特异性强 超声心动图 病毒学诊断 心肌活检辅助检查辅助检查心电图 心肌酶 超声心动图 可测出心房、心室大小（扩大），心脏瓣膜功能，有无心包积液。 病毒学诊断 心肌活检辅助检查辅助检查心电图 心肌酶 超声心动图 病毒学诊断 咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分离出病毒。 恢复期抗体滴度比急性期高4倍以上，或病程早期特异性IgM抗体滴度在1：128以上。 PCR或病毒核酸探针自血液或心肌中查到病毒核酸。 心肌活检辅助检查辅助检查心电图 心肌酶 超声心动图 病毒学诊断 心肌活检 金标准。但取样困难。病毒性心肌炎诊断标准 病毒性心肌炎诊断标准 一、临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) (三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴 动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波 (四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订 病毒性心肌炎诊断标准 病毒性心肌炎诊断标准 二、病原学诊断依据 (一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 1．分离到病毒 2．用病毒核酸探针查到病毒核酸 3．特异性病毒抗体阳性 1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订 病毒性心肌炎诊断标准 病毒性心肌炎诊断标准 (二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌　　　　　　炎系病毒引起。 1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上 2．病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订 病毒性心肌炎诊断标准 病毒性心肌炎诊断标准 三、确诊依据 (一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同 时或l～3周有病毒感染的证据支持诊断者 (二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性 心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断 为病毒性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊， 根据病情变化，确诊或除外心肌炎 1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订 病毒性心肌炎诊断标准 病毒性心肌炎诊断标准 三、确诊依据 (四)应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变病毒性心肌炎诊断标准 病毒性心肌炎诊断标准 心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。 小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征 小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征 按病情的轻重分为三种类型 轻型：多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前区不适等，体检可有心音低钝。多数心电图无明显改变或呈一过性异常；心脏大小正常，无心力衰竭和心源性休克。 中型：心电图有明显异常，或有奔马律，或有气促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表现。 重型即暴发型 小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征 小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征 按起病情况、临床经过和转归分为五种类型 无症状型：临床无明显症状，多数ECG无明显改变，但心肌酶谱检查，尤其肌钙蛋白可发现心肌损害证据，分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌的依据 心律失常型：临床较多见，以心律失常为主要表现 心脏扩大和心力衰竭型 暴发型 猝死型 诊断中关注的几个问题（1）诊断中关注的几个问题（1）心肌炎可因轻重临床表现悬殊较大 轻者无症状 暴发型可在数小时或数天猝死（早期ECG类似心肌梗塞，且变化快，可出现严重心律失常） 诊断中关注的几个问题（2）诊断中关注的几个问题（2）心电图的诊断价值 可有各种ECG改变，缺乏特异性 ECG异常，诊断心肌炎的重要指标之一；儿童心肌炎常见的ECG异常：异位节律（室早最多），ST-T改变，房室传导阻滞等 ECG异常 ≠ 心肌炎 ECG正常，诊断心肌炎应慎重诊断中关注的几个问题（3）诊断中关注的几个问题（3）心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值 心肌酶谱 心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶谱增高也可见于其他非心血管疾病 强调“同功酶”对心肌损伤的诊断价值 CK—MB ，α—羟丁酸脱氢酶(α—HBDH)等 只要病变活动，酶就会持续增高，可监测病程 丙酮酸激酶（PK） 同CK—MB 非酶类蛋白血清标志物 心肌肌钙蛋白 T 或 I (特异性较CK-MB高）诊断中关注的几个问题（4）诊断中关注的几个问题（4）病原学诊断 气管吸出物多种病毒的PCR检测，与心内膜活检结果相似 据文献报道，轮状病毒肠炎时心肌损害的发生率高达50～70%，已成为婴幼儿VMC常见病因之一，且年龄越小心肌损害的发生率越高 治疗治疗休息 卧床休息，减轻心脏负荷 病原学治疗： 病毒唑 柯萨奇病毒 阿昔洛韦 水痘或疱疹病毒 更昔洛韦 巨细胞病毒 干扰素 柯萨奇病毒或腺病毒 病毒性心肌炎的治疗 病毒性心肌炎的治疗 营养心肌及抗氧化治疗 大剂量维生素C治疗 1.6 - 二磷酸果糖(FDP) 环磷酸腺苷（cAMP) 辅酶Q10 ATP、辅酶A、细胞色素C 卡托普利(Catopril) 维生素E病毒性心肌炎的治疗 病毒性心肌炎的治疗 免疫调节治疗 丙种球蛋白IVIG 减弱免疫反应，直接清除病毒，改善左室功能，提高生存率 典型用法：2g/kg（12h 缓滴）X 2d 美国（1990始）为心肌炎常规用药 确切疗效有待更多病例 病毒性心肌炎的治疗 病毒性心肌炎的治疗 肾上腺皮质激素的应用 目的：减轻心肌炎症，减少瘢痕形成，抗休克， 改善心肌功能和机体一般状况 临床上对应用激素仍有争议 一般不宜常规应用，尤其早期VMC 多用于重症病例 心源性休克 III度房室传导阻滞 重症心力衰竭其他治疗无效 暴发型心肌炎病毒性心肌炎的治疗 病毒性心肌炎的治疗 心律失常的治疗 期前收缩 早博不多，无症状，多不给药物， 若早搏较多，有症状或ECG呈多源者治疗。 室上性心动过速 多为房性或交界性，需治疗 室性心动过速 需及时治疗 房室传导阻滞 高度或Ⅲ度 营养心肌 + IVIG + 甲强冲击（15-40mg/kg·d×3d） 异丙肾 临时起搏 → 永久起搏 治疗治疗 其他 利尿剂、强心剂，等Thank you for your attention Thank you for your attention