有创动脉血压监测

第四十六章 有创动脉血压监测 第二节有创动脉血压监测技术评分标准 项目 项目总分 操作要求 评分等级及分值 实际得分 A B C D 仪 5 工作衣、帽、鞋穿戴整齐，符合规范 5 4 3 2~0 操作前准备 10 环境清洁 2 1.5 1 0 规范洗手和手卫生，戴好口罩 2 1.5 1 0 备齐用物，放置合理 3 2 1 0 检查一次性物品质量 3 2 1 0 操作过程 70 确认有效医嘱 2 1.5 1 0 核对床号、姓名，向患者解释，选择合适的穿刺部位 3 2 1 0 打开监测仪，查看监测部信号 5 4 3 2~0 安装好动脉测压装置，并排尽管道内的气体 5 4 3 2~0 正确手法行桡动脉穿刺（取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，严格执行无菌技术操作，以穿刺点为中心正确消除局部皮肤，直径大于5cm操作者戴无菌手套，用利多卡因进行局部浸润麻醉，左手触摸动脉搏动最强处，右手持穿刺针45°角进行针见回血后，压压低角度退针心，将套管送入血管内） 10 9~6 5 4~0 正确连接测压装置 5 4 3 2~0 妥善固定，保持测压管路通畅 5 4 3 2~0 压力传感器为零 5 4 3 2~0 转动三通，压力传感器与动脉置管相通，监护仪持续监测血压 5 4 3 2~0 观察动脉血压波形，确保监护的准确性 5 4 3 2~0 设置血压报警范围 5 4 3 2~0 再次检查报警参数，确保报警处于开启（On）状态 5 4 3 2~0 告知相关注意事项 5 4 3 2~0 正确处理测压过程中遇到的问题 5 4 3 2~0 操作后 5 整理床单位，妥善安置患者，分类处理污物用物 5 4 3 2~0 质量控制 10 对患者的态度，与患者的沟通，操作熟练程度 5 4 3 2~0 严格执行无菌技术操作 5 4 3 2~0 总计 100 第三节有创动脉血压监测技术风险防范 有创动脉血压监测时存在出血、局部血肿，导管滑脱，局部感染，导管堵塞，动脉栓塞、肢体坏死等风险，其防范流程如下： 一、出血、局部血肿塞 临床表现：一般于穿刺后6h内，少数患者拔管后出血，部分患者出血持续渗出24h及穿刺部位血肿形成 处理： 穿刺失败，则按压足够时间； 防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局部按压15min，随后用纱布和宽胶布加压覆盖30min； 每15min观察穿刺部位是否有新鲜血液渗出，持续观察6h，对渗血严重的要及时医生； 对拔管后出血的患者，若有凝血功能障碍和肝素盐水应用，应采取局部加压包扎，注意观察肢体远端血液循环状况，并将肝素盐水改为生理盐水冲洗管道 预防： 熟练操作，尽量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者适当加压包扎穿刺部位，如无效应及时拔除留置针，减少出血； 管道要保持连续紧密，无漏气、漏液，定时检查，宜使用透明固定留置针，以便观察穿刺部位情况； 护士应了解患者的凝血功能，凝血机制正常的患者，用低分子肝素代替普通肝素液持续冲洗动脉留置导管，对于低凝患者，应根据情况降低肝素稀释液的浓度，减少其不良反应； 对于不配合或烦躁患者可酌情使用镇静药，约束肢体，防止管道意外拔出而出血 二、导管滑脱 处理： 如发现固定导管的缝线松动，应及时给予重新固定； 导管不全滑脱，确定还在动脉管内，可继续使用，否则拔除并压置管处15min以上，并加压包扎30min； 置管处若有血肿，严禁揉擦，将患肢抬高，观察末梢循环； 4. 对仍有动态血压监测要求的患者，则于另一肢体重新置管 预防： 1. 桡动脉置管后须妥善固定肢体，尤其是交接班时一定要交代清楚，防止患者在全麻苏醒前躁动不安，对于神志不清者或躁动不安的患者应给予制动； 2 . 穿刺套管和链接管应妥善固定，连接紧密，偶有躁动/不配合、不能有效沟通的患者，应通知医生，遵医嘱给予镇静剂，适当约束穿刺部位肢体，约束带应尽量避开置管位置，以防约束带摩擦致管道滑出； 薄膜加胶布妥善固定管道，皮肤穿刺进针处须用透明贴膜覆盖，便于观察，穿刺部位潮湿、渗液、透明膜黏性下降时及时更换贴膜，更换时应双人协助进行 临床表现：导管固定不牢而滑出动脉外，或管道被意外拔出 三、局部感染 临床表现：沿血管走向出现索状红线，患者感觉穿刺部位灼热、剧痛，皮肤周围少数有肿胀 预防： 严格执行无菌技术操作，局部严格消毒； 保证动脉测压管无菌，保持创面清洁，穿刺部位用碘酒、酒精消毒，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染； 留置期间每天更换穿刺处敷料和冲洗管道，如有渗血要随时更换敷料； 尽量减少测压管的置管时间，当循环及呼吸功能相对稳定时，尽早拔管，缩短置管时间，减少感染机会 处理： 密切观察穿刺周围皮肤情况，每日监测体温、血象变化，如有渗液、出血，立即更换贴膜； 患者患肢局部出现红、肿、胀、痛等症状时，及时拔除动脉留置针，用庆大霉素湿敷患处每日2次，或局部用50%硫酸镁加维生素B12 持续湿敷6h，症状未解除可延长湿敷时间； 局部有皮肤污染时应更换测压部位； 怀疑导管感染，做相应导管头端培养和血培养，合理使用抗生素 临床表现：管道不通畅，管道内栓子形成，不能回抽到血液，不能注入液体，亦无法监测压力波形 四、导管堵塞 处理： 测压管腔堵塞时，及时查找原因，是否折叠、扭曲，用抽吸法疏通，可用肝素盐水试冲洗，边冲边回抽，将血块吸出，若仍不能恢复通畅，则应拔除套管； 发现有回血可快速冲洗管道，但如发现有血栓形成则禁止冲洗，应及时拔管冲洗； 通过动脉测压装置进行采血时，及时冲管，冲洗速度亦不可过快 预防： 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔，采血后冲洗管道要及时，三通连接要牢固，劣质导管一律不用； 经常检查管道，勿打折、扭曲，保持管道通畅； 及时在穿刺部位连接肝素盐水冲洗管道，用完后及时更换，每小时检查1次管道是否通畅； 4. 密切观察监护仪上的动脉波形变化，波形异常时，检查管道是否折叠、堵塞，有无气泡，冲洗管道并凋零后仍无改善，应通知医生 五、动脉栓塞、肢体坏死 临床表现：疼痛、动脉搏动减弱或消失、感觉运动障碍、皮温降低、皮肤颜色苍白 预防 处理： 如遇输液不畅、疑有管腔堵塞时，严禁强行冲管，可反复回抽，沿导管的走向逆行持续揉磨，边回抽边揉磨，直致将导管内血栓条抽出，再用生理盐水接导管口，回抽血液，观察判断针管内确无凝血块，则可继续保留导管，否则拔除导管，以防血块堵塞； 对导管内血栓明确者，即应拔除导管，行溶栓治疗，尿激酶可用于导管血栓性堵塞； 拔管后局部加压包扎，包扎时应注意观察肢体远端血液循环状况，如出现末梢血运不良，提示包扎过紧，应适当给予放松，如患者有凝血功能异常时，应调整肝素液剂量和浓度； 及时了解患肢肿胀的原因，如是静脉回流受阻应抬高肢体30°，并垫一小枕，清醒患者鼓励放置于功能位置，如肢体肿胀无原因解释时应通知医生尽早拔管，严密观察肢体循环，防止动脉血栓形成 预防： 只有Allen’s试验阴性者才能进行动脉穿刺置管，置管后，肢体放于舒适的位置，每小时协助患者活动1次，清醒患者鼓励放置于功能位置； 拧紧所有接头，确保开关无空气，避免增加开关和延长管道，保持冲洗液袋充分填满，定期轻弹、冲洗管道和开关，以消除从冲洗液中逸出的微小气泡，拔管后应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h，在测压、取血或调试零点等过程中，严防进入气体发生动脉气栓； 测压管道用肝素盐水冲洗，测压完成后，应及时滴入低剂量肝素，以防血液凝固和回血； 观察动脉穿刺部位远端皮肤颜色和温度，是否有缺血征象，若发现液体外渗，穿刺部位红肿发白或发绀变凉应立即拔除，并用50%硫酸镁湿敷红肿处，冲洗管道，调零后仍无改善，应通知医生