恶性淋巴瘤资料

恶性淋巴瘤2015.9.学习目标一、概述二、病因和发病机制三、病理及分类四、临床表现五、实验室检查及辅助检查六、诊断与鉴别诊断七、治疗一、疾病概述定义淋巴瘤属免疫系统的实体性恶性肿瘤，发生机制尚不明确，某些病毒感染或造成免疫功能低下的因素等与此病发生有关。淋巴瘤主要分为霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤。在我国恶性淋巴瘤虽然较少见，但近年来新发病例逐年上升，每年至少超过25000例。1.病毒感染：与恶性淋巴瘤关系比较密切的病毒有EB病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒、人嗜B淋巴细胞病毒。2.免疫缺损：恶性淋巴瘤的发生于免疫抑制密切相关，如器官移植，长期使用免疫抑制剂。3.环境因素：使用杀虫剂如农药，受电离辐射者发生率高于正常人群。4.免疫因素：恶性淋巴瘤是免疫系统恶性肿瘤，免疫缺陷是恶性淋巴瘤的重要原因之一5.遗传因素：有时可见明显的家族聚集性，如兄弟姐妹可先后或同时患恶性淋巴瘤。病因病毒（如EBV）机体免疫功能受损t（8;14）细胞生成异常的随机发生C-myc癌基因转录的激活和调控异常恶性淋巴瘤（BL）发病机制霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的临床特点比较临床表现霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤病变范围多呈局限性，为相邻部位很少呈局限性，淋巴结病变常比较广泛淋巴结分布向心性，多沿相邻区域离心性，“跳跃式”发展，滑车上淋巴结播散，较易波及累及罕见滑车上淋巴结纵隔病变50%<20%结外病变少见（首发者<10%）多见（原发或首发）淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征：正常滤泡性结构为大量异常的淋巴细胞或其它细胞破坏；被膜及被膜下窦也被破坏;被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润淋巴瘤病理全身症状1、发热：热型多不规则，可持续高热或间歇低热，少数有周期热（Pel-Ebsteinfever）；2、盗汗：入睡时出汗，或醒来时衣服湿透；3、消瘦：6个月体重减轻10%以上；4、其他表现：皮肤瘙痒、食欲减退，疲乏无力，黄疸等局部症状1、浅表淋巴结无痛性、进行性肿大颈部、腋下、腹股沟等2、深部淋巴结肿大(压迫症状）纵隔、腹膜后、主动脉旁等临床表现1）淋巴结肿大，早期为颈、颌下、耳下、枕后等处浅表淋巴结肿大，亦可蔓延至腋下及腹股沟。淋巴结可从黄豆大小至枣子大小，一般无疼痛，硬度中等，坚韧、均匀、丰满。纵隔淋巴结肿大时，有上腔静脉压迫征及气管膈神经受压征。肠系膜或腹膜后淋巴结胂大，晚期有局部疼痛压迫症状，腹部可触及肿块。2）侵及其他器官症状：淋巴组织遍布全身，犯及胃畅可见腹痛、腹部肿块、腹泻、便血。累及皮肤，可发生蕈样真菌病、西萨瑞综合征累及其他器官还有其他相应症状。3）全身症状：晚期为皮痒、发热、消瘦、盗汗、疲乏、贫血等六、诊断与鉴别诊断恶性淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现，X线检查及病理学检查1.X线检查主要观察肝门，纵膈，气管隆突下及内乳链淋巴结及肺门内有无受累，下腹段淋巴结造影盆腔及腹膜后淋巴结有无受侵，是临床分期必不可少的依据。2．病理检查HD的组织学诊断，必须发现R-S(里斯)细胞，其典型氏巨大双核或多核细胞，核仁巨大而明显；NHL的组织学诊断依据是淋巴结正常结构消失，被肿瘤细胞取代。3．实验室检查HD:(1)中性粒细胞增多及嗜酸性细胞增多。(2)血沉增快，粒细胞CPK增高(3)晚期骨髓穿刺可发现R-S细胞NHL:血象白细胞多正常伴绝对或相对淋巴细胞增多诊断鉴别诊断淋巴结结核结核中毒症状PPD/OT试验抗酸杆菌抗体病理有干酪样变抗结核治疗有效慢性淋巴结炎感染病史初期一般有压痛不进行性肿大抗生素有效病理学检查淋巴结转移性肿瘤感染病史初期一般有压痛不进行性肿大抗生素有效病理学检查分期Ⅰ期一个淋巴结区（Ⅰ）或一个淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴环）或一个淋巴结结外部位（ⅠE）Ⅱ期横膈同侧的2个或以上的淋巴结区（Ⅱ），受累的解剖部位数应标明（如Ⅱ3）Ⅲ期横膈两侧的淋巴结区Ⅲ1：伴或不伴脾门、腹腔或门静脉区淋巴结受累Ⅲ2：伴主动脉、髂窝、肠系膜淋巴结受累Ⅳ期侵犯淋巴结（脾）以外的器官A无全身症状B发热（38℃以上持续3天）、盗汗和体重减轻（6个月内下降10%）C巨块病变，纵隔肿块>1/3胸廓内径，淋巴结肿块最大直径>10cmD局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位病变（ⅠE）侵犯邻近的淋巴结（ⅡE或ⅢE）治疗(一)化疗加放疗一般情况先化疗，使肿瘤局限后加放疗。I、II期2-4个疗程化疗，加放疗不良因素，纵膈包块，行4-6个疗程化疗，加放疗；晚期转移者行6-8个疗程化疗，加放疗。1.DH化疗方案：MOPP：氮芥，长春新碱，并卡巴肼，强的松 ABVD：阿霉素，博莱霉素，长春新碱，达卡巴嗪2．NHL化疗方案：CHOP：环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松(D1-5天21天为一个疗程。（二）靶向治疗美罗华：针对CD20阳性，主要用于B细胞淋巴瘤，与CHOP联合治疗。不良反应：腰痛，背痛，胸痛，颈痛，不适腹胀，输液部位疼痛，高血压，心动过缓，心动过速，体位性低血压，心律失常。用法：推荐剂量为375mg/m2体表面积，每个化疗周期的第一天使。注意：初次滴注，推荐起始滴注速度为50mg/h，最初60分钟过后，可每30分钟增加50mg/h，直至最大速度400mg/h。高尿酸血症：水化、碱化，口服别嘌呤醇或痛风利仙感染：预防，升白、抗感染肝脏损害：护肝心肺、泌尿系统损害甲减：见于放疗病人，替代治疗对症支持：成分输血，降温等对症处理，心理护理合并症的处理及支持治疗恶性淋巴癌注意事项1恶性淋巴癌容易在锁骨，腋下，腹股沟会出现肿大淋巴结，放化疗不能根治，因为放化疗对正常细胞和恶性淋巴细胞没有辨别能力。2恶性淋巴瘤溃烂后，伤口不易愈合，所以建议不要或者少用外贴膏药。以防溃烂。3中医内服药疗效较好。中医内服切忌不宜以毒攻毒。饮食1、宜多吃具有抗恶性淋巴瘤作用的食物：蟾蜍、田鸡、芋艿。　2、淋巴结肿大宜吃荸荠、芋艿、核桃、荔枝、黄颡鱼、田螺、羊肚、猫肉、牡蛎。3、发热宜吃豆腐渣、无花果、大麦、绿豆、苦瓜、节瓜、菱、水蛇。4、盗汗宜吃猪心、羊肚、燕麦、高粱、豆腐皮。禁忌1、忌咖啡等兴奋性饮料。2、忌葱、蒜、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。3、忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。4、忌公鸡、猪头肉等发物。5、忌海鲜。6、忌羊肉、狗肉、韭菜、胡椒等温热性食物。恶性淋巴瘤疾病查房一】病史汇报二】十一项功能性健康形态三】护理诊断与护理措施二、病史汇报一般资料姓名：陈菊珍性别：女年龄：62职业：农民婚姻：已婚民族：汉族 籍贯：台州椒江住院号：00247843资料来源：患者本人资料可靠程度：高入院时间：2015-08-2617：49入院方式：步行入院诊断1.弥漫大B细胞淋巴瘤2.感染性发热3高血压病4慢性乙型病毒性肝炎5阵发性心房纤颤6周围神经病变主诉：确诊淋巴瘤18月，发热，心悸，腹胀1天现病史：患者于18月前因“发热“至当地诊所抗感染治疗未见明显改善后至台州市立医院住院治疗，查"腹部增强CT:脾脏体积增大并低密度影，肝门部及后腹膜多发淋巴结肿大”，行骨髓涂片检查提示，”骨髓象有核细胞减少，部分稀释可能“。2014.1.25血常规提示：”WBC1.3*10^9/L,PIT51*10^9/L,HB46g/L"于对症治疗后转入台州医院，经骨髓象常规，骨髓活检等检查诊断为“弥漫大B细胞淋巴瘤”17月前化疗一次（具体不详）出院后中药治疗，不定期当地复查血象，血象较前好转（具体不详）。14月余前患者出现发热，入住我科，考虑肺部细菌，真菌感染，先后于左氧氟沙星针，氟康唑胶囊，哌拉西林他唑巴坦针，伏立康唑片，替考拉宁针“抗感染治疗后体温仍有波动后于行骨髓常规检查提示：见分类不明细胞11.5%”。流式细胞免疫荧光检查提示：“检测到2.4%单克隆细胞，结核骨髓涂片及流式细胞免疫，考虑淋巴瘤疾病进展。予2014年05月25日，2014年6月28日开始行”chop”方案化疗并辅以护胃，护肝，止吐等治疗，化疗后骨髓抑制，予升白细胞，输血小板等对症治疗未见明显减轻。有高血压病史4年，乙肝病史10余年，在我院化疗时予以“恩替卡韦分散片”抗病毒治疗，一直服用上诉药物治疗，2015.4,15复查乙肝DNA定量正常范围，肝功能正常。既往史：有“慢性病毒性肝炎”病史十余年，高血压史，阵发性心房纤颤病史，否认“结核”，“疟疾”病史否认“心脏病”病史，否认“糖尿病”，“脑血管疾病”“肾病”“肺部疾病”史，否认手术，外伤，输血史个人史：生于椒江区，小学，无外地久居史，否认疫区，疫情，疫水接触史，否认化学物质，粉尘，放射性物质，有毒物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟，饮酒史。月经史：145/3050月经周期规则，月经量中等，颜色正常，无血块，无痛经，绝经后阴道无异常流血流液婚育史：23岁结婚配偶体键，育有两子体键，家庭关系和睦家族史：父亲母亲已故，死因不详两兄弟一姐妹，体键，否认家族性遗传病，精神病，传染病或类似的病史入院查体一般检查：T：39.0℃P：144次/分R：22次/分Bp:122/82mmHg患者慢性面容，巩膜无黄染，全身皮肤未见瘀斑瘀点，双颈部，腋窝，腹股沟浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音轻，心律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，右上肢PICC管留置，穿此处无红肿，外漏5cm,固定妥善辅助检查2015-8-27急诊血浆D-二聚体+急诊凝血功能常规D-二聚体：2.96mg/l急诊血常规+急诊血型鉴定+急诊超敏c反应蛋白白细胞计数：5.7*10^9/l,红细胞计数：2.60*10^12/l,血红蛋白76g/l,中性粒细胞百分比：77.3%，血小板计数：44*10^9/l,超敏c反应蛋白：20.00mg/l急诊心悸酶谱肌酸激酶：25u/l骨髓常规：骨髓增生明显活跃，骨髓片中可见异常细胞占18.5%大便常规，尿常规：未见明显异常√2015-8-28心电图检查：窦性心动过速，心率125次/分ST-T改变√2015-9-4电解质A+肾功能常规+肝功能常规钾：5.39mmol/l白蛋白29.6g/l钙2,57mmol/l,镁0.68mmol/l，尿素546umol/l,血钾升高治疗经过215年8月26日遵医嘱予二级护理，低盐饮食，检测血压，必要时吸氧，予抗病毒护胃等治疗8月28日患者诉低热，有畏寒，无寒战，予以激素临时退热对症治疗，予继续抗感染，护胃，抗病毒等治疗9月1日患者仍有发热遵医嘱予抗生素治疗后仍有反复发热，最高体温39.0，偶有咳嗽，且血小板下降趋势拟明日起与EPOCH方案，密观患者化疗反应。9月3日患者近两日无发热，继续护肝护胃止吐等治疗。9月5日患者查血小扳计数19*10^/l双下肢有出血点，今日与输注血小板10u止血，输血过程顺利，未出现输血反应，输血后出血症状好转。9月6日患者查Hb46g/l，重度贫血，携氧能力降低今日予输注红细胞悬液2u纠正贫血，过程顺利，未出现输血反应，输血后症状好转。9月7日查体患者口腔黏膜可见白斑，目前病情稳定继续治疗观察，予医嘱用抗感染治疗口腔真菌感染9月9日患者查血小扳17*10^9/l，继续输注血小板并继续予抗感染治疗9月11日查体：患者口腔白斑消失，中度贫血貌，血常规白细胞计数0.1*10^9/l，血小板计数：49*10^9/l,血红蛋白67g/l,考虑化疗后骨髓抑制，予以G-CSF刺激粒细胞生长9月16日，患者主诉心悸乏力，查体：体温37.1，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压103/70mmhg，辅助检查：白细胞计数：2.4*10^9/l,红细胞计数：2.42*10^12/l,血红蛋白72g/l,血小板计数：46*10^9/l，钾：3.09mmol/l,予以氯化钾1.0bid口服补钾支持治疗9月20日，患者病情平稳，继续予以升白细胞药物皮下注射，参麦针静滴，提高抵抗力9月22日，患者病情得以控制，出院三，十一项功能性健康形态自觉健康状况：差家族史：父亲母亲已故，死因不详两兄弟一姐妹，体键，否认家族性遗传病，精神病，传染病或类似的病史吸烟：无饮酒：无既往史：有“慢性病毒性肝炎”病史十余年过敏史：对哌拉西林针过敏对疾病的认识：熟悉遵从医护计划/健康指导：遵从1、健康观念/健康管理型态膳食种类：低盐饮食饮食习惯：无殊食欲：胃纳可咀嚼困难：无吞咽困难：无近6月内体重变化：体重减轻2、营养/代谢型态3、排泄型态排便：正常排尿：正常引流：无4、活动/运动型态生活自理能力：能自理辅助用具：无活动耐力：能耐受进行肢体功能锻炼5、睡眠/休息型态睡眠：睡眠安好辅助睡眠：无6、认知/与感知型态疼痛：无视力：正常听力：正常味觉：正常记忆力：正常注意力：正常语言能力：正常定向力：常正7、自我概念型态对自我的看法：自我形象的改变情绪：平稳家庭结构：配偶体键，育有两子体键，家庭关系和睦就业情况：农民家庭关系：和睦社会交往情况：能和陌生人群接触角色适应：适应经济状况：一般8、角色/关系型态9、性/生殖型态性生活：无生育史：育有两子体键10、压力/应对型态对疾病和住院反应：能接受过去1年内重要生活事件：无支持系统：家人家庭应对：基本能应对11、价值/信念型态宗教信仰：无四，护理诊断与护理措施体温升高：与白细胞减少，感染有关护理目标：体温保持正常，病人感觉舒适护理措施：（1）卧床休息，减少活动。（2）随时监测病人生命体征，并。观察降温效果（3）保持室内空气清新，出汗时及时擦汗，保持衣物干燥，鼓励病人多饮水（4）给予清淡易消化高能量高蛋白饮食，补充能量，加强口腔护理，多漱口护理评价：体温保持正常范围，患者主诉舒适2活动无耐力：与贫血导致的机体组织缺氧有关护理目标：自觉疲劳减轻，能够维持日常生活护理措施：（1）休息与活动：指导病人增加卧床休息的时间（2）保持环境安静，舒适（3）鼓励病人多进食，增加营养效果评价：病人能够自行适当活动进行锻炼骨髓抑制：与化疗药物的毒性反应有关护理目标：减轻骨髓抑制和减少化疗反应护理措施（1）每周查血象一次（2）加强营养，避免进食强烈刺激性食物（3）加强口腔护理，检查口腔有无出血，保持口腔的清洁，多漱口，增加患者舒适感（4）帮助病人正确应对恶心呕吐的发生，创造良好的环境，合理使用止吐药（5）加强心理护理，多沟通交流，减少患者烦躁焦虑的情绪，保持乐观的精神状态（6）嘱病人多饮水，减少肾脏的毒性反应护理评价：患者未出现恶心呕吐有感染的危险：与淋巴瘤本身化疗使机体免疫力低下有关护理目标：住院期间防止感染护理措施:（1)保持室内空气清新，注意保暖，防止受凉，限制探视人数和次数，防止交叉感染(2)加强picc管的护理，及时更换敷料，观察穿刺点有无渗血渗液3(3)避免到人群密集的地方去，出门戴口罩防止感染（4）加强口腔护理效果评价：出院时，患者很少发生感染皮肤完整性受损的危险：与化疗期间卧床有关护理目标：患者皮肤完整，为破损护理措施：（1）嘱病人保持皮肤清洁干燥，床单位平整（2）穿棉质宽松衣物（3）卧床期间定时翻身效果评价：患者住院期间未发生皮肤破溃营养失调：与肿瘤对机体的消耗和化疗有关护理目标：病人身体各指标趋于正常护理措施：（1）鼓励病人摄取足够的营养（2）定期检测病人的体重变化，血红蛋白，血尿素氮和血肌酐以了解营养状况（3）饮食以高蛋白，高维生素为主。多吃青菜和水果（4）避免辛辣粗糙的刺激性食物禁油腻，少食多餐，保持大便通畅，防止便秘护理评价：住院期间病人面色红润，各指标较之前稍有好转焦虑：与病人担心预后有关护理目标：病人主诉心情通畅护理措施：（1）主动与病人交谈(2)鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，保持心情舒畅（3）鼓励家人和朋友给予关心和支持，使其积极配合治疗（4）耐心向病人解释化疗对挽救生命和防止肿瘤复发的重要性护理评价：住院期间病人情绪平稳，积极配合治疗和护理知识缺乏：与患者文化程度差，缺乏对疾病和化疗相关知识的了解有关护理目标：患者了解疾病治疗的相关知识，积极配合治疗护理措施：（1）耐心与病人交流，确认病人对疾病的了解掌握程度，并给予清楚，充分解说（2）鼓励病人自学有关知识，提供适合病人的有关资料（3） 向病人宣教化疗方案，周期，化疗期及化疗后有关事项及可能出现的副反应，并指导患者应对副反应的方法护理评价：病人能够描述发病的原因，发病部位，症状和体征，治疗计划及治疗的重要性谢谢2015.9