47例短缩_延长肢体治疗胫骨骨缺损合并软组织缺损的术后护理

中华护理杂志 2009 年 3 月第 44 卷第 3 期 Chin J Nurs, March 2009, Vol 44, No．3 胫骨大段骨缺损合并小腿软组织缺损是一种较难治疗 的创伤骨科疾患。 创伤骨科疾患、感染、骨折不愈合、畸形愈 合、 迟延愈合以及慢性水肿是这种骨折最常见的并发症 ［1-3］。 采用Orthofix重建单边外固定架和短缩－延长法 ［1］进行手术治 疗，进行针对性的软组织护理及神经、血管的密切观察，对小 腿胫前内侧软组织缺损不需要再进行手术进行修复，降低了 手术修复创面的难度。 术后进行有针对性的护理和功能训 练，患者可早期进行功能训练，促进伤口愈合。 现将我们对47 例短缩－延长肢体治疗胫骨骨缺损合并软组织缺损的术后护 理体会如下。 1 临床资料 回顾了在2001年7月至2008年7月我院实施手术的47例 患者的资料，男38例，女9例。 平均年龄37岁（15－52岁）。 其 中胫骨感染性骨折不愈合43例， 急性开放骨折2例，Gustilo ⅢB、 Gustilo ⅢC各1例。 原始损伤中交通伤42例，重物压砸 伤3例，爆炸伤1例，挤压伤1例。 16例合并其他部位损伤。 除2 例急性开放骨折外， 从受伤到接受我院治疗时间平均为13．5 个月（2－37个月），期间曾接受手术2－6次。 骨缺损位于胫骨上 段11例，中段28例，下段8例。 清创术后小腿胫前内侧软组织 平均缺损12（6－24）cm，胫骨骨缺损平均9（4－22）cm。 2 手术方法简介 2．1 放置 Orthofix 重建外固定架［4］ 由医生在透视机监视下进行手术。 在患侧胫骨的前内侧 安放Orthofix重建外固定架。选胫骨近段截骨，胫骨上第1枚螺 钉的入点在小腿前内侧膝关节水平以远1．5cm处。 将第2枚螺 钉置于胫骨远段、距踝关节面1cm以近，并与第1枚螺钉处于 同一个平面。 将3个外固定架夹钳按照夹钳的位置固定 于轨道连杆上，松开夹钳盖旋钮，将3组螺钉杆置于夹钳相应 的钉孔内，使轨道连杆与皮肤间距离保持2cm，经影像增强器 证实骨折端复位好后，拧紧夹钳盖旋钮和夹钳固定旋钮。 2．2 短缩肢体［4］ 缓慢旋紧加压－牵拉螺栓， 使远折段连同软组织一起沿 外固定架轨道连杆向骨缺损近端滑动。 本组术中肢体短缩的 速度不超过1mm ／min。 同时密切观察足趾末端的血运变化， 使用消毒好的多普勒仪监测胫后和足背动脉搏动的情况。 无 血运障碍者，可将肢体短缩至两残端紧密接触，对骨折不愈 合患者术中短缩平均小于5cm。 2例急性开放骨折患者分别短 缩小腿8cm和9cm。 有血运障碍者，必须立即恢复肢体部分长 度，直到足趾恢复血运、胫后和（或）足背动脉恢复搏动。 修整 伤口周围软组织，使之尽可能覆盖骨折端。 术毕用大量无菌 敷料分别包扎截骨切口和缩小的创面。 3 术后护理 3．1 短缩－延长肢体的护理配合 短缩的护理：术后第2天即可鼓励患肢负重＜15kg，已经 短缩肢体的，则待长度恢复后，逐渐增加患肢负重量。 术后第 3天，若患肢末端无血管及神经危象，按每日4mm，分4次，每 次1mm的速度继续短缩肢体。 在此期间，密切观察短缩中肢 体的血管、神经、肌肉的反应。 本组对骨折不愈合患者小腿短 缩长度＜6．5cm，无血运障碍者，可将肢体短缩至两残端紧密 接触；对在短缩过程中有血运障碍者，必须立即恢复肢体部 分长度，直到足趾恢复血运，胫后或足背动脉恢复搏动，方可 继续短缩，按每日4mm进行，分4次进行。 延长的护理：截骨短缩术后10－14d开始，以1mm ／ d，分4 次 ，每次1 ／ 4圈 （1 ／ 4mm）的速度延长 ，达到预计的长度后停 止。 在牵开期每2－4周患肢摄正、侧位X线片1次。 长度可以通 过直接测量肢体和（或）在X线片上测量来确定。 在牵拉过程 中辅以理疗，并指导主、被动屈伸膝、踝及趾间关节，以避免 作者单位：100035 北京市 北京积水潭医院创伤骨科 通讯作者：黄雷，E-mail:huangleibear＠yahoo．com．cn 李长霜：女，大专，护师，E-mail:shhch500＠sohu．com 2008-03-21 收稿 2008-12-29 修回 47例短缩－延长肢体治疗胫骨骨缺损合并软组织缺损的术后护理 李长霜 赵秀健 王素珍 黄雷 【摘要】 总结了47例短缩－延长肢体治疗胫骨骨缺损合并软组织缺损的术后护理和观察重点。 术后严密观察血管、神经、外固 定架针道、足背动脉及胫后动脉的变化，早期果断处理，保护软组织的血运，认真执行短缩－延长技术；根据手术情况，指导和加 强术后功能训练，促进血液循环，促进软组织的生长；有效减少或预防并发症的发生，使患者功能得以恢复。 【关键词】 骨延长术； 外固定器； 护理 Postoperative nursing care of 47 patients with tibial bone and soft-tissue defects managed by shortening-lengthening technique ／ LI Chang-shuang， ZHAO Xiu-jian， WANG Su-zhen， HUANG Lei 【Abstract】 The paper summarizes the nursing care of patients with tibial bone and soft-tissue defects managed by shorten- ing-lengthening technique， using Orthofix Limb Reconstruction System． The nursing care points included postoperative monitor- ing of neurovascular status and pin tract discharge， guidance of rehabilitation program． Good nursing care could reduce post- operative complications effectively． 【Key words】 Bone Lengthening； External Fixators； Nursing Care 226· · 中华护理杂志 2009 年 3 月第 44 卷第 3 期 Chin J Nurs, March 2009, Vol 44, No．3 关节挛缩及减轻疼痛。 鼓励患者佩戴支具预防外伤后的马蹄 足内翻和屈趾畸形。 骨延长超过4cm后， 让患者每周休息1－ 2d。 骨延长过程中，若患者主诉疼痛明显，可停止牵拉1周［5］。 3．2 外固定架的管理 应用Orthofix外固定架时保持清洁，注意有无松动，向患 者说明不能随意扭动调整，严格按照医嘱确定的时间、方法 延长或缩短肢体。 使固定针与其周围皮肤之间保持清洁能有 效地减少针道感染，而固定针与其周围皮肤病界面间的过度 活动有助于细菌在针道内滋生。 术后24－48h入针处通常出 血，及时更换渗湿的敷料直至出血停止。 术后最初几天对于 建立健康的针道非常重要，为此，用无菌敷料包扎固定，直至 固定针周围有纤维包裹。 外固定架针道处，分别在上、下午用 温开水清洗渗出物［4］，直到结痂为止。 严禁应用软膏、喷剂涂 抹针道周围，避免针道内感染，保持引流通畅［6］。 一旦针孔没 有渗出物，可以不再使用敷料，当切口愈合且无针道感染征 象时，可让患者进行淋浴。 临床实践证明化学消毒液反而会 增加针道感染率， 各种消毒剂均不如普通的肥皂和清水有 效。 本组7例患者自外院转来时已带有外固定架，其中针道感 染2－4处， 通过询问病史得知， 患者每日应用酒精滴注针眼 处，结果细菌滋生，针眼感染，住院后采用聚维酮碘清洗 ，2 次 ／ d，针孔处用无菌纱布包裹，5－7d后针眼愈合。 在此期间，指导和督促患者加强股四头肌等长收缩活动 及踝关节背伸跖屈活动。 通过肌肉收缩挤压，使针道渗出物 排干净，防止再次感染，促进伤口愈合，同时达到肢体血氧供 应对骨折端的刺激，促进骨折的愈合。 具体锻炼方法：仰卧位 或坐位，踝关节背屈，脚跟部不离开床面，做踝关节跖屈动 作，指导下肢肌肉收缩10s，放松10s，10min ／次，3－4次 ／ d，要求 踝关节跖屈5°以上。 3．3 患肢血运的观察 血液循环的好坏直接关系手术的成败、骨与软组织的成 活。 本组有9例出现患肢皮肤苍白、皮温下降、甲床青紫，表明 血液循环不良，立即停止短缩或延长，抬高患肢，加强患肢活 动。 局部用烤灯照射，促进血液循环，2次 ／ d，20min ／次。 待血 运恢复，皮肤红润，青紫减轻，再继续短缩或延长。 皮温过低 表明动脉血供应不足；皮温过高，皮肤色泽改变示静脉回流 不畅，立即通知大夫检查外固定架，解除压迫，预防血管神经 的长期压迫后反而发生皮下肌肉坏死。 对有可能发生血管危象的患者术后密切观察足趾末端 的血运变化， 如果患肢远端胫后和足背动脉搏动消失或减 弱，皮肤温度变凉、肤色苍白、发绀或出现大理石花斑改变， 微血管充盈时间延长，动脉搏动延长，立即停止短缩或延长， 待恢复血运、肢体温度恢复继续短缩或延长。 本组有3例患者 肢体短缩后1．0－2．5h出现足趾端苍白，针刺未见充血，多普勒 未见回声，立即恢复肢体长度，患肢足趾皮肤红润变暖，末梢 针刺见回血。 有28例出现大理石花斑，立即抬高患肢，加强患 肢活动、按摩患肢、烤灯照射患肢，给予延期短缩或延长肢 体，待血运恢复，花斑减轻，肤色红润，再继续短缩或延长。 3．4 疼痛的观察及护理 延长、短缩过程中患肢出现疼痛，主要是因为组织的挤 压引起损伤。 出现疼痛立即终止短缩或延长，缓解对局部组 织的压迫或牵拉，同时观察皮肤色泽、皮温的改变。 本组 有9例皮温下降，皮肤苍白，牵拉过度，血管张力增大，血流受 阻，引起疼痛，立即恢复到上一次所延长的长度，休息4h后再 继续延长。 在短缩中因为神经、血管、肌肉过度短缩挤压可能 引起血运受阻，发生淤血、青紫、剧痛。 对可能有神经改变的患者注意加强观察。 由于神经组织 对缺血最敏感，感觉纤维出现症状最早，造成疼痛与损伤程 度不相符，发病早期肢体持续性烧灼状疼痛，并传向远端，进 行性加重。 晚期神经变性、坏死、肢体疼痛消失，但并非病情 有所缓解。 应定期测试神经功能，了解神经恢复情况。 本组2 例患者在延长开始时患肢剧痛， 应用止痛剂后仍不见好转， 6－8h后疼痛减轻，但是感觉迟钝，立即停止延长，休息1周后， 再进行延长。 3．5 患肢感觉、运动异常的观察及护理 支配肢体的神经为外周神经组织，快速延长或过度牵拉 可造成神经暂时性或永久性麻痹。 当患者出现足趾下垂、剧 痛，应立即停止短缩或延长，检查是否嵌压软组织或过度牵 拉血管、神经、肌肉而出现上述症状。 观察患肢有无麻痹感， 如有立即通知医生暂停延长肢体。 本组15例出现肢体青紫、苍 白，立即解除压迫，防止发生皮下肌肉、神经、血管发生坏死。 3．6 肢体功能锻炼 术后第1天，对于短缩或延长后的肢体，定时检查有无足 背动脉及胫后动脉搏动。 进行股四头肌舒缩练习及踝关节背 伸、跖屈练习，收缩10s，放松10s，交替进行，有利于术后神经 血管迅速恢复，促进患肢伤口早期愈合。 术后第2天即可鼓励 患肢负重＜15kg，已经短缩肢体的则待长度恢复后，逐渐增加 患肢负重量。 在牵拉过程中辅以理疗，主、被动屈伸膝、踝及 趾间关节，以避免关节挛缩并减轻疼痛。 4 小结 短缩－延长肢体治疗胫骨骨缺损合并软组织缺损的护理 有其特殊性。 护理应针对其特点，做好患肢的术后护理，循序 渐进，严密观察术后血管、神经、外固定架针道、足背动脉及 颈后动脉的变化，早期果断处理。 并根据手术情况，加强术后 功能训练。 参 考 文 献 ［1］ Ilizarov GA． Transosseous osteosynthesis［M］． Berlin，Heidelberg，London： Springer，1992． ［2］ De Bastiani G，Aldegheri R，Renzi Brivio L，et al． Limb lengthening by Callus Distraction （callostasis）［J］． J Paediatr Orthop，1987，7：129-134． ［3］ Saleh M， Rees A． Bifocal surgery for deformity and bone loss-bone transport and compression distraction compared［J］． J Bone Joint Surg （Br），1995，77：429-434． ［4］ 黄雷，赵刚，王慎东，等．短缩-延长肢体治疗胫骨骨缺损合并软组织缺损 ［J］． 中国骨科创伤杂志，2007，9（12）：1115-1119． ［5］ 彭贵凌，王素珍，魏波曼，等 ．Orthofix重建外固定架治疗骨缺损的护理 ［J］． 中国实用护理杂志，2007，2（23）：16-17． ［6］ 王素珍，郑红星，张春玲，等．开放植骨治疗126例感染性骨折不愈合的护 理［J］． 中华护理杂志，2006，41（10）：883-885． （本文编辑 王红丽） 227· ·