滋养细胞肿瘤治疗进展

nullnullnull滋养细胞肿瘤又称滋养细胞疾病，是指胚胎的滋养 细胞发生恶变而形成的肿瘤，简称GTT。包括： 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤null组织来源 源于受精卵发育至囊胚期细胞分化形成的滋养层，属胚外层细胞，而其它肿瘤多来自胚外，中和内胚层。 细胞成分 具有男性成分，属半异体细胞，在体内生长具有同种异体移植的性能。 免疫源性 异体细胞进入应具有较强抗源性，但滋养细胞不受母体排斥。 滋养细胞肿瘤别于其他肿瘤的特点null临床特点 生长极快，具有较强的亲血管性生物特性，早期 可发生血行转移，病情进展快。 病程清楚 几平均继发于妊娠后，发病时间可追朔。 病理特点 镜下见大量的细胞分裂相，肿瘤细胞增殖周期短。 产生激素 特异而敏感的标记物—hCG 化疗敏感 为妇科肿瘤中对化疗最敏感者 null葡萄胎发病的影响因素：饮食中胡萝卜素及动物脂肪的缺乏 妊妇年龄过大 葡萄胎妊娠史 自然流产史 null1、葡萄胎组织的清除： 一经确诊，应及时清除。对<12周的子宫应尽量一次清除干净。 2、黄素化囊肿的处理： 3、预防性化疗： 葡萄胎妊娠的处理：null大多数葡萄胎可经清宫治愈，但仍有部分病例可发展为侵蚀性葡萄胎。完全性葡萄胎恶变率约为10%-20%。 存在某些高危因素时，恶变率将明显增加，可达40%-56%。 ①年龄：>40岁 37% >50岁 56% ②血HCG>106IU/L ③杂合子葡萄胎或非整倍体葡萄胎 ④子宫体积明显大于停经月份 ⑤黄体化囊肿（>6cm） ⑥病理以小葡萄为主，滋养细胞增生活跃 ⑦重复性葡萄胎葡萄胎恶变及恶变高危因素：null预防性化疗病死率3%-10% 葡萄胎恶变率为5%-25% 主张对有恶变倾向及高危者化疗 不将预防性化疗作为常规 预防性化疗null对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点。有恶变高 危因素的患者预防性化疗是必要的。 Kim DS (1986)随机研究结果表明，对有高危因素的患者进行预 防性化疗，恶变率从47%降至14%。 Berkowitz的资料（1987）认为对高危因素的患者予以预防性化 疗，恶变率从39.8%降至11%。 预防性化疗及的选择问题null 一般采用单一药物化疗一个疗程即可： 5-FU 28mg/kg D1-D8 8h KSM 500ug/d D1-D5 2h MTX 1.0-1.5mg/d D1,3,5,7 IM C F 0.1-0.15g.kg D2,4,6,8 IM 药物选择null血/尿HCG持续阳性化疗至HCG转阴 葡萄胎排出>2个月，HCG（+），应按侵葡处理 葡萄胎清宫 多主张清宫1项即可 多次清宫可造成宫内膜基底层损伤 缺损，破坏子宫免疫防御机制 葡萄胎组织易穿透基底膜屏障进入血循环 null葡萄胎恶变的早期诊断： 清宫后血HCG检测 超声检查：CDFI PD 盆腔动脉造影术： nullHCG测定 生物测定（定性） 免疫测定（未定性） 放免测定（定量） 酶标及荧光法 null正常妇女与绝经妇女hCG变化 null正常产后，流产后及葡萄胎后hCG转阴 null动脉造影（AC） 根据血管位置，形态，数目等指标的异常显影 对病变进行定位，测量，鉴别良恶性具有重要价值 恶性滋养细胞肿瘤AC表现 子宫动脉扩张 直径>2.5mm 血管增多，紊乱 动静脉瘘 肿瘤着色区（造影剂呈团样潴留） 多血管中心出现无血管区 卵巢动静脉扩张 null彩色多普勒超声技术 用于诊断、治疗、随访 I型：游散型 子宫肌层未见明显局灶性病变 肌层疏松，回声 血流增加明显 血管扩张 Ⅱ型：血窦型 子宫肌层内不均质包块，含囊，条状 无回声区，区内被血流充填 Ⅲ型：水泡型 子宫肌层内局灶/蜂窝状无回声区 区内无血流着色，但周边血流丰富 Ⅳ型：实质型 子宫骨层内境界清晰/回不均匀 实性光团，无液性暗区，肿块内 血流稀少，但周边血流丰富 nullnull 一、恶性滋养细胞肿瘤的临床分期及预后评分 宋鸿钊教授提出的滋养细胞肿瘤临床分期 null妊娠滋养细胞肿瘤FIGO临床分期 null滋养细胞肿瘤预后评分标准（WHO） null二、化疗 合理联合用药 提高癌细胞敏感性 推迟耐药性发生 减轻药物毒性叠加null化疗常用的药物 null 多途径给药 静脉给药 肺部受药量最大→肺转移 口服给药 肠吸收 →门V→下腔V→右心→肺 消化道/肝转移 动脉插管 肝A，颈A，子宫A，肝，脑，阴道转移 鞘内给药 脑，脊髓转移null治疗剂量与中毒剂量接近，用量必须达到最大耐受 量，一，二程尤为重要 体重>70kg 耐受能力较差，不宜加量 体重<40kg 规定范围的高限 化疗药物剂量null5-FU静滴 6-8h 付反应轻 MTX 静滴 20mgx5d 付反应不重 MTX 静滴 5mg/24h 可致死 KSM 静滴 4h为宜 给药速度null个体化治疗 GTT病人分层个体化方案 null三、耐药病人的处理 耐药机制肿瘤细胞对药物的敏感性不全相同，用药后，敏感细胞被消灭，不敏感细胞继续生长 机体代谢发生障碍，药物在体内不能正常代谢或受破坏 瘤细胞受药物影响发生内在的生化和生理变化，细胞渗透性逆转障碍 肿瘤细胞染色体变异，获得性耐药 null合理，，足量，化疗 联合用药，多途径给药 严格掌握药物剂量与配伍 避免和推迟耐药产生时间 耐药的预防null5-FU静推毒性大，疗效差 KSM静滴，疗效主要与血有效浓度维特时间有关。 使用抗癌药同时预防使用升血药不宜 MTX使用同时服磺胺嘧唑null 化疗中血清HCG下降不显著或平台状或上升 影像学提示病灶不缩小或增大或新增病灶 化疗2-3个疗程后，HCG下降<20% 耐药判定标准null耐药选择化疗方案 EMA-CO的用法 第一部分（EMA） 第1天 VP16 100mg/m2溶于200ml生理盐水中，静脉点滴1h 更生霉素500μg，溶于30ml生理盐水，静注 甲氨蝶呤100mg.m2溶于30ml生理盐水，静注 甲氨蝶呤200mg/m2,溶于1000ml生理盐水，静滴12h 第2天 VP16 100mg/m2，溶于250ml生理盐水，静滴1h 更生霉素0.5mg，溶于30ml生理盐水，静注 四氢叶酸15mg，肌注 从静推甲氨蝶呤开始算起24h开始给药，每12h1次，共2次 第3天 四氢叶酸15mg，肌注，每12h，共2次 第4至7天 休息 第二部分 第8天  长春新碱2.0mg，溶于生理盐水，静注 环磷酰胺600mg/m2，溶于300ml生理盐水，静滴1h 注：间隔6天开始下一疗程EMA nullPVB治疗方案 ① 平阳霉素30mg,溶于4.0ml，生理盐水，肌注。每周1次 共12周，总量360mg ② 长春新碱2.0mg,溶于30ml生理盐水，静注。第1、2天 用，每3周1次 ③ 顺铂30mg加于200-300ml 3%盐水，静滴，1h，每日1次， 共5天，隔3周重复 nullMTX超剂量使用，每日尿量>2500ml 保持尿液碱性PH>6.5 每日检测血象 注意事项null用后常有发热，一般38-39℃间 用药2-3h达高峰后渐降至正常 >39℃注意补液酌情使用，安痛定或消炎痛 用顺铂前，尿量<100ml/h需静注速尿20mg 博莱霉素可用平阳霉素替代null5% GS 500ml 林格氏液 500ml 5% NG 500ml 15% KCL 10ml 25%MgSO4 4ml 顺铂使用前需给大量液体水化null与疗效，毒性密切相关 肿瘤细胞倍增周期4d 8-10d至少3个周期 1周期后来被杀死癌细胞可在2，3周期杀灭 疗程长短null5-FU和KSM副作用较轻，血象恢复快 间隔2W 6MP和MTX副作用较重，间隔3W 疗程间隔null 至少一个方案应用2个疗程，HCG，X拍片、超声 如连续2-3个疗程后末继续好转 换药的指标null暂时停药 白细胞 <2000/L 血小板 <5万/ml 大便次数 >4次/24h 发热 >38℃ 严重口腔溃疡 严重过敏反应 停药指征null为达根治，减少复发，必须彻底治愈 临床无症状 肺转移灶消炎 后巩固1-2个疗程 HCG测定持续正常 nullHCG重复阳性多在停止治疗3M内 肺部复发多在停止治疗后9M内 第一次随诊，出院后3M 第二次随诊，出院后9M 以后每年一次，持续至3年 每年一次，持续至5年 随访标准null动脉造影 盆腔A显影，病灶定位 动脉栓塞 选择性注入栓塞物质 阻断肿瘤血运 控制肿瘤破裂出血 缓释抗癌的药物 动脉灌注 直接进入肿瘤，局部高浓度 介入治疗null适用于高危，耐药绒癌病例 反应率达100%，如接受过放疗/手术，反应率仅为55% 动脉灌注化疗nullVCR、5-FU、KSM及AT1258联合化疗方案注：各疗程间隔为3周 nullEMA/CO联合化疗方案 注：疗程第3-7天停用化疗药物。各疗程间隔时间为1周 nullVCR加5-FU联合化疗方案 注：各疗程间隔时间为2周 null发热，低热多<38℃ 1-3d恢复 疼痛，血管痉挛，局部缺血，需用止痛剂 血肿或血栓，穿刺损伤或凝血障碍 动脉内膜剥晚及迟发性出血，导丝误入血管内膜下 过敏，肾功不全 血管介入付反应null附壁血栓形成，发生率1%-4% 小血栓可自行吸收 大血栓脱落可致相关部位栓塞 陈旧性血栓>7d需手术治疗 新鲜血栓溶栓治疗，首选尿激酶、小剂量肝素，阿司匹林 介入并发症null 栓塞范围大，导致区域性神经营养及供血障碍 下肢麻木、感觉异常，广泛肌麻痹 神经系统并发症null对化疗高度敏感 有理想的肿瘤标记物 危险因素可被判定 治疗效果最好 手术仍是重要治疗措施之一 手术在滋养细胞肿瘤治疗中的地位null终止葡萄胎妊娠 去除顽固耐药病灶 减少化疗所需时间及总量 有效控制出血 缓解呼吸泌尿或胃肠梗阻 治疗局部感染 取得组织标本，获病理诊断 手术目的null刮宫术 阴道转移结节剜出缝合术 子宫修补术 子宫切除术 肺叶切除术 开颅术 卵巢黄素囊肿蒂扭转处理 肠切除 输尿管移植术 动脉插管栓塞术 手术种类null肺转移 绒癌中约80%，侵区中约60% 胸片，胸部CT确诊 5-FU，KSM双腔化疗 血胸放水后，腔内5-FU 1000mg/40ml 肺出血窒息静点垂体后叶素20单位/200ml iv 耐药，病灶局限，肺叶切除 四、GTT转移瘤的处理null 约占2%-20%，治疗后存活率达37.5% 破裂出血，全身化疗加局部灌注 肝A插管化疗 预后差，存活率50% 肝转移null约8%-28%不等，病情凶险 几乎全部继发于肺转移 瘤栓期-脑瘤期-脑疝期 联合、多途径给药 5-FU+KSM+MTX治愈率53.8% EMA/CO+鞘内MTX，缓解率86% 昏迷，呼吸障碍时当即立断开颅减压，肿瘤切除 脑转移null仅次于肺转移，一旦破溃，出血凶猛 全身+局部化疗+填塞压迫+止血药 破裂大出血选择性盆腔A栓塞止血 减少阴道填塞，失血量和感染 阴道转移null宫旁动静脉-瘘，盆腔转移病破溃 全身化疗多可使病灶消失 选择性盆腔A插管化疗 宫旁与盆腔转移null恶性滋养细胞肿瘤与妊娠有关 好发年轻生育年龄妇女 肿瘤仍保持其先祖细胞侵蚀特性 灵敏的检测指标使早期诊断、监测、随访成为可能 肿瘤对化疗高度敏感 通过规范的诊疗是一可治愈的恶性肿瘤 结 束 语null