卵巢癌的化疗与进展

nullnull辛晓燕第四军医大学西京医院妇产科null 卵巢癌的联合化疗对于补充手术彻底性不足，减少延迟复发和转移，提高生存期方面具有深远意义。近年来，卵巢癌化疗发展很快，很多新药问世，化疗改进观点更新，但正规、足量、及时仍是基本原则。null定 义： FIGO分期I-II 分 类： 低度危险早期卵巢癌（IA B G1 2） 高度危险早期卵巢癌（IA2，IBc ，II，G3） 预 后： 具有高危因素患者复发危险率30-40% 首次手术后五年内死亡率25%-30%null高危因素： 肿瘤包膜破裂 透明细胞癌 肿瘤表面生长 腹腔冲洗液阳性 细胞分化差（G3） 卵巢外转移灶 与周围组织粘连null研究现状 早期低危治疗组5年生存率98% 非治疗组5年生存率94%，无显著差异 早期高危组随机分为两组，5年无瘤生存率80% 5年生存率 78%，81%，比较无显著差异null研究提示 分期探查手术可明确术后是否需化疗 预后好的低危早期卵巢癌术后可不辅助化疗 高危早期卵巢癌需辅助化疗首选 PC方案null定 义：FIGO分期，III-IV 现 状：对化疗中度敏感 对铂类联合化疗反应率70-80% 多数肿瘤会产生耐药 20%-30%对化疗无反应 null化疗方案的选择 国内一线方案 P C 顺铂或卡铂、环磷酰胺 PAC 顺铂或卡铂、阿霉素、环磷酰胺 国外一线方案 P T 铂类、紫杉醇 其中卡铂/紫杉醇优于顺铂/紫杉醇nullTaxol（泰素）为90年代治疗卵巢癌有效药物 药代动力学模型非线型 药物血浆浓度不一定与投药计量相关 延长或反复的泰素治疗可增加疗效 null美国妇科肿瘤学组（GOG）研究表明： 泰素/顺铂与泰素/环磷酰胺比较： 复发率下降28%； 死亡率下降34% null推荐泰素化疗方案 基 础： 低剂量周疗能在血中保持有效浓度 但又低于骨髓抑制浓度（0.05μmol/L<>0.01μmol/L） Taxol具有独立于微血管作用的细胞凋亡及抗血管形成 增加药物强度减少间隙可增加灭瘤作用null泰素三周疗法： 135-175mg/m2 iv 3h d1 隔3w重复，共6个疗程 泰素周疗法 68-70mg/m2 iv 1h d1 每周重复一次，6w完成后休息2w，共3个疗程null泰素周疗与三周疗比较 疗效相似 周疗毒副反应明显减轻 病人周疗依从性增加 PC方案 PC方案 nullPAC方案 PT方案 PT方案 休息3-4w后重复null铂类/泰素周疗方案休息2w后重复null 绝大多数晚期卵巢癌容易复发，并可能发展为耐药，故治疗目的趋于保守。 null复发类型： 化疗敏感型卵巢癌：临床缓解，停化疗>6月 化疗耐受型卵巢癌：初期化疗有反应，停化疗<6月 顽固性卵巢癌： 初期化疗有反应，二探阳性 难治性卵巢癌： 化疗期间肿瘤稳定或进展 null治疗时机： 无论CA125是否上升，出现症状或影像学复发证据。 无症状，但CA125上升，影像学提示病灶>2cm 出现症状， CA125上升，临床或影像学无证据。 null二线化疗药物 和美新（拓普替肯、金喜素） 异环磷酰胺（IFO） 阿霉素脂质体 六甲嘧咹 紫杉醇，VP16 多西紫三醇（泰索蒂） 金喜素与铂类联合化疗 金喜素与铂类联合化疗 拓普异构酶I抑制剂，水溶性喜树碱类致DNA双链断裂，杀灭肿瘤细胞，为二线化疗首选药物，对敏感型卵巢癌有效率达80%。足叶乙甙（VP16）与铂类联合化疗 足叶乙甙（VP16）与铂类联合化疗 3-4w重复，6个疗程null泰索蒂与铂类联合化疗 对铂类耐药的卵巢癌可有20%-30%有效率，单药剂量100mg/m2。 null 优 点： 肿瘤局部药物浓度上升 增加药物与肿瘤广泛接触与渗透 血循环中浓度下降，毒副反应下降 可经门咏吸收治疗肝转移 null治疗价值 种植脏器或腹膜表面微小病灶 全身化疗失败，耐药或复发 控制恶性腹水生长 二探术阳性者 null影响因素 腹腔内严重粘连，影响药物扩散 化疗药渗透度有限 腹腔内达到克服肿瘤耐药高剂量受限 局部给药通过毛细血管进入肿瘤剂量不足 null常用药物 DDP（顺铂）ADM（阿霉素） Carbo（卡铂） 5-Fu（氟脲嘧啶） Ara-c（阿糖胞昔） null明确诊断卵巢癌后 选择相应有效方案 给予1-2疗程有限化疗 减少肿瘤负荷 再行手术提高彻底性 降分期化疗，不宜过长null为克服耐药，提高疗效 外周血干细胞移植 5年生存率提高至60% 无瘤生存率达24-51% 但不能取代常规化疗超大剂量化疗条件 肿瘤类型对化疗敏感 初次手术基本切净肿瘤 二次探查术发现残/复病灶null 实时影像引导下经血管性介入的动脉灌注化疗及栓塞治疗已成为妇科恶性肿瘤综合治疗重要组成部分： 适应症： 晚期卵巢癌 各类子宫恶性肿瘤 阴道癌 晚期宫颈癌大出血null为目前化疗疗效最佳的卵巢恶性肿瘤，预后明显改观。 原则： 正规 每3周为一周期 做够基本疗程 足量 按体表面积算，不轻易减量 及时 术后尽量化疗一线化疗方案：PEB一线化疗方案：PEB 每3w重复，4-6个疗程，被认为金标准方案 。一线化疗方案：PVB 一线化疗方案：PVB 每3w重复4-6个疗程二线化疗方案：VAC 二线化疗方案：VAC 用于早期或巩固化疗，4-6个疗程。治疗缓解率仅为32-45%。 null 完全缓解（CR） 病灶完全消失维持>4w 部分缓解（PR） 病灶最大直径减少>50% 稳 定（SD） 病灶缩小或增大均<25% 好 转（MR） 病灶缩小25%-50%，无新病灶 病情进展（PD） 病灶>25%或出现新病灶 null临床缓解评定 完全缓解 自判定CR至肿瘤出现复发时间 部分缓解 自判定PR至肿瘤增大>50%时间 null肿瘤复发判定 施行满意肿瘤细胞减灭术后，残存病灶≤2cm，术后化疗6-8个疗程后，肿瘤标记物降至正常，临床与影像检查阴性后若干时间内出现新病灶与肿瘤标记物上升。 早期复发——规范化疗停止后<6个月 晚期复发——规范化疗停止后>6个月 null卵巢癌疗效评价 一般评价：妇检，影像学（CT、MRI、B超） 肿瘤标记物（CA125、CA19-9、AFP） 直观评价：二探术，腹腔镜 CA125正常中约30%-50%术中发现残存或复发病灶 耐药评估：足量化疗>2疗程，肿瘤标记物下降<50%，应视为 耐药，考虑更换方案 。null 绝大多数化疗药物缺乏选择性，治疗剂量与中毒剂量接近，故骨髓抑制和消化道反应是最常见的毒副作用。 局部毒性反应，组织坏死，血栓性静脉炎。 骨髓抑制分度骨髓抑制分度null药物特定化疗毒性 口腔消化道溃疡 MTX，KSM，5-Fu 伪膜性肠炎 5-Fu 肾脏损害 DDP 出血性膀胱炎 IFO，CTX，喜树硷 肝功损害 Carbo，MTX，6-MP，KSM 心肌毒性 ADM，Taxol，5-Fu 肺纤维化 BLM（250mg），MTX 神经毒性 VCR，DDP，Taxol 血小板减少 Carbo 骨髓抑制 Carbo、金喜素、VP16null减轻毒性反应措施 Taxol 用药前，24，18，12h地塞米松8mg iv Taxol 用药前，30ˊ苯海拉明20mg iv Taxol 用药前，30ˊ西米替丁300mg iv 铂类DDP用药前水化，2500-3000ml iv 速尿20mg/m2 iv 尿量>100ml/h 减轻胃肠道反应 胃复安20mg 西米替丁300mg 恩丹西酮10mg 康 泉 3mg null原发性耐药：50%恶性肿瘤对化疗药耐受。 肿瘤的血供减少或细胞膜通适性下降 药物在肿瘤组织内失活 肿瘤细胞通过对酶破坏降低利用率 抗肿瘤药物导致机体免疫力下降null继发性耐药 化疗药物选择不当，间隔过长或药量不足 频繁更换化疗方案 遭受药物损害的DNA修复较快 残存耐药细胞再增殖 化疗期间肿瘤细胞发生生物学突变null防治措施—— 足量早期化疗 肿瘤细胞倍增时间与体积大小有关，抗癌药物对体积较大肿块疗效下降，与肿瘤负荷呈负相关，足量尽早化疗可有效缩短残存肿瘤倍增时间，提高缓解率。null规范联合化疗—— 方案时应选择作用机制不同，避免毒性反应，叠加的药物联合应用，在病人骨髓、肝、肾功允许情况下按规定间隔给药。null