附1
成人注意缺陷与多动障碍的治疗概况
朱传福
【中图分类号】R749.99 [文献标识码j A [文章编号1 1007-3256(2007)02-0129一03
注意缺陷与多动障碍(attention deficit hyperactivity disor-
der, ADHD)是儿童和青少年最常见的精神障碍,主要表现特
点是注意分散,活动过度和冲动行为。Wood等于1976年首
次报道了成人ADHD['7。美国大约3%一5%的儿童和4%
-5%的成人患有 ADHD,最近长程研究表明儿童时患
ADHD有50% -70%持续至成年期[21,但接受治疗的远比
儿童ADHD少[[37。根据DSM一W诊断成人ADHD的要点有
三:①儿童期起病;②具有特征性的临床表现,须满足注意分
散、多动与冲动等9条主要症状的6条:③症状造成的社会
功能损害[[al。目前关于儿童ADHD报道较多,而对成人摧
患此症的研究还很有限。为此,本文就成人ADHD治疗方
面的情况进行如下综述。
1 药物治疗
对成人ADHD的药物治疗远远少于对儿童ADHD的治
疗,尤其在长程治疗方面更少。因成人ADHD的一些症状
往往是儿童ADHD延续而来,故对儿童ADHD有效的药物
对成人ADHD也有效。
1. 1中枢兴奋剂 ADHD的病理机制之一可能是大脑皮层
儿茶酚胺代谢不平衡,中枢兴奋剂的药理机制正是提高多巴
胺和去甲肾上腺素水平,抑制单氨氧化酶的活性而治疗成人
ADHD,与儿童ADHD一样,中枢兴奋剂也是成人ADHD最
常用的药物[51。主要缺点是它们的作用周期短,容易成瘾
等。
1. 1. 1呱醋甲酷( methylphenidate, MPH,又叫利他林rltal-
in) 口服后约20分钟即可被吸收,约1一2小时后达到峰
值,T1/2为2一3h, 12h可完全代谢。JJ skooij等用利他林与
安慰剂随机双盲短期(共3周)治疗成人ADHD共45例,利
他林第1周0. 5m扩kg - d,至第3周时达lom盯kg·d,两组
疗效评定分别是51%及18% (P<0.05),两组不良反应均
少且轻微[[6] , Spencer等用利他林与安慰剂随机治疗成人
ADHD23例共7周,最大量l0mg/kg·d,经CGI(clinical glob-
作者单位:241000 安徽省芜湖市第四人民医院
al impression)评定有效率达78% }'},另一研究报道利他林治
疗成人ADHD伴有可卡因依赖的患者,经治疗12周评定,较
安慰剂有显著效果,且对可卡因的渴求两组无差别[1810
1.1.2 苯丙胺(amphetamine) 吸收稍慢,2一3h达高峰,
T1/2为6. 8h, Paterson等用右旋安非他明与安慰剂随机双盲
对照治疗成人ADHD68例,有效率分别为58%及10% [9]。
1.1.3 匹莫林(pemoline) 排泄较慢,T1/2为12h,每天只
需上午服药1次。Wilens用匹莫林与安慰剂对照治疗成人
ADHD,结果匹莫林组较安慰剂组显著有效,分别为50%及
17% (io]。因匹莫林有引起肝损的危险,故往往在使用其它
中枢兴奋剂疗效不好时才选择,且在使用前及使用过程中每
两周都要测定丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)。
1.1.4 中长效制剂 近年来又相继合成了不同种类的新型
中长效中枢兴奋剂,如Adderall,Adderall XR,Dexedrine Span-
sule等中长效苯丙胺Focalin XR,Concerta,Ritalin LA, Methyl-
in ER, Metadate ER, Metadate CD等长效呱醋甲酷类新药。
此类药的优点是给药方便,疗效持久,反跳现象较少。
Weisle:报道,用Adderall XR(系苯丙胺长效制剂,药效可持
续12h以上)与安慰剂双盲随机治疗成人ADHD 255例,共
治疗10个月,最大剂量60mg/d,经CGI评定两组有效率分
别是58%及27%,并同时证实 Adderall在不同剂量,如
20m酬d,40mg/d或60mg/d均有效,且随着剂量增加而疗效
更明显。不良反应只是口干、食欲下降及头痛,但随着治疗
的延续而减轻,且未出现心率及血压的变化[11]0
通常各种中枢兴奋剂治疗成人ADHD疗效相当,只是
起效时间不同,此类药物安全性好、不良反应轻,主要是睡眠
延迟,食欲下降及体重减轻,但对心血管潜在的不良反应比
儿童大,故在治疗成人ADHD患者时,若存在高血压等心血
管病史,应首先控制血压至近正常时才开始应用中枢兴奋
剂[S],该类药物是成人ADHD的首选用药,如同儿童
ADHD ["}。
1.2 非中枢兴奋剂
1.2.1三环类抗抑郁剂(tricyclic antidepressants, TCAs )
TCAs抑制去甲肾上腺素(norepinephrine, NE)和五经色胺
附2
(serotonin 5一HT)的摄取而治疗ADHD的作用,最早应用抗
抑郁剂治疗成人ADHD的研究是Wilens等报道,他们应用
去甲丙咪嗦与兴奋剂和其它精神药物合并治疗成人ADHD
有一定疗效['3 o Timothy E Wilens用去甲丙咪嗦与安慰剂随
机双盲治疗成人ADHD共41例,去甲丙咪嚓最大剂量
200mg/d,治疗6周,治疗前后分别经ADHD,HAMA,HAMD
量表评定去甲丙咪嚓组有效率达68%,安慰剂组无效,不良
反应主要是口干,便秘及轻度头痛,与安慰剂组比较有显著
差异〔”〕,因TCA。有抗胆碱能作用、心脏毒性及体重增加等,
故该类药物治疗成人ADHD受限,可作为候选用药。
1.2.2 选择性五经色胺再摄取抑制剂(selective serotonin
reuptalce inhibitors, SSRIs)系5一HT再摄取抑制作用而很
少有治疗成人ADHD,
1.2.3 去甲肾上腺素和五经色胺再摄取抑制剂(serotonin
and norepinephrine reaptake inhibitors, SNRIs) 系5一HT和
NE再摄取抑制剂,提高去甲肾上腺素水平而治疗ADHD.
一项Meta分析显示,万拉法新短期治疗成人ADHD有效率
达50%一78%,但长期疗效及安全性有待于进一步验证〔”〕。
1.2.4 单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase inhibitors,
MAOIs)系抑制单胺氧化酶活性,提高突触间隙单胺类递
质水平而发挥治疗作用。有报道,该药治疗成人ADHD的
疗效不稳定,若经其它药物治疗效果不好时,可作为候选[s],
同时又有进食及心血管方面的诸多不良反应,故受限。
1.2.5其它抗抑郁剂 ①安非他N ( bupropion)系非典型抗
抑郁剂。主要抑制多巴胺( dopamine, DA)回收,加强突触后
DA活性,而有类似精神兴奋作用。Timot场E Wilens等用安
非他酮与安慰剂随机双盲治疗成人ADHD 40例,共治疗6
周,最大用量400mg/d,经ADHD量表评定,安非他酮有效率
达76%,显著好转达52%,而安慰剂组只有37%及11%0
不良反应最常见的是头痛、胃肠道反应及失眠,两组比较有
显著差异〔’‘〕。另一研究利他林,安非他酮及安慰剂随机双
盲治疗成人ADHD共40例,共治疗7周,经CGI评定有效率
分别是50%,64%和27%,虽经统计无显著差异,但神经心
理测定示利他林或安非他酮在短时回忆及言语流利性方面
较安慰剂好,故认为安非他酮是治疗成人ADHD的又一个
选择[1s]0②托莫西汀(tomoketine )。系一个特殊的选择性
去甲肾上腺素再摄取抑制剂,于2002年11月被美国FDA
(food and drug administration)批准用于治疗成人ADHD的第
一个非中枢兴奋剂药物。在两个开放及7个随机双盲与安
慰剂对照研究中,这些研究均证明托莫西汀治疗成人ADHD
有效,安全性好,无潜在的药物滥用,主要不良反应是食欲下
降〔16) ,Thomas spencer亦报道托莫西汀与安慰剂随机双盲治
疗成人ADHD共22例,平均剂量76mg/d,3周后经ADHD
量表评定托莫西汀组比安慰剂组显著有效(分别为52.1%
及2.6%)且未见严重的不良反应〔‘,〕,因该药花费高,故作
为成人ADHD使用中枢兴奋剂(如利他林)不能耐受或疗效
不好时的潜代用药[‘幻。
1.2.6 抗交感神经类药物 可乐定(clonidine)是一种抗高
血压药,为突触前肾上腺素。:受体激动剂。20世纪80年
代发现该药有治疗抽动作用,并成为治疗抽动症的首选药
物。近年来发现有治疗ADHD的效果,主要适用于合并抽
动症状,攻击行为,对立违抗行为以及失眠的多动症患
者〔19],对成人ADHD的作用疗效及安全性方面特点尚未见
报道。
1.2.7 其它药物 神经阻滞剂类药物包括甲硫达嗓、氯丙
嗓及氟呱陡醇等。该类药物往往不良反应多,目前亦未见治
疗成人ADHD的报道。Maria等用利他林与碳酸锉( Lithi-
um)随机双盲治疗成人ADHD共32例,人组前若服用任何
精神药物则进行2周清洗期,随后分别经利他林或碳酸锉治
疗8周,然后再经2周清洗,交替进行治疗8周,治疗过程中
分别用Conners成人ADHD量表,HAMA,HAMD等量表每2
周评定一次结果证实两药对成人ADHD有相似的疗效,并
且对伴有烦躁、冲动、焦虑、抑郁的症状有改善作用仁侧,因而
对某些成人ADHD,若经中枢兴奋剂及抗抑郁剂疗效不好或
无效时,可试用碳酸铿。
2 心理治疗
近年来的研究结果表明ADHD不是由单一因素所造成
的疾病,是一组异原性障碍,由多种生物因素、心理因素及社
会问
等单独的或协同一起所造成的一种综合征[19]。因而
单一的药物治疗往往难以达到显著、持久的效果,需要综合
的、多方面的治疗。成人ADHD无论在工作期间还是在家
中,往往都难以集中注意力、有效的
与安排、以及单位时
间内完成工作都不能保证[川,且对自己存在的一系列问题,
往往不认为是患病引起的,归咎于自己出生就有。故应该让
其知道ADHD是一种神经生物学疾病,并且治疗后可以好
转[21]。通过教育患者关于本身疾病特点,提供训练集中注
意、自我管理、人际交往、时间管理、情绪控制及应激应对的
技巧,以帮助患者应付自身疾病,产生积极有效的行为,以更
好地提高自我管理、自我监督及自我强化[22]。目前成人
ADHD尚缺乏明确的心理治疗方法,仍需许多研究以证实哪
种心理治疗方法对成人ADHD较有效,但是心理治疗对成
人ADHD有效的观点已被大家一致接受〔2]a
虽然成人ADHD早已出现于临床文献中,尚无确定的
附3
精神科治疗
,但越来越被大家一致同意给予成人ADHD
有效的治疗是必需的川。本病的倾向于综合治疗,药物疗效
一般随着剂量的增加而提高,无论中枢兴奋剂还是抗抑郁剂
治疗成人ADHD的疗效均优于安慰剂,故可首选中枢兴奋
剂,如果患者有药物滥用史、心血管病史、对中枢兴奋剂无效
或用量较大时,则选用托莫西汀等抗抑郁剂药。在非药物方
面,加强对患者教育、纠正错误认知、训练或强化正确的行
为,这样不仅可以减少用药的剂量,还可提高他们社会适应
能力、改善生活质量[[21。虽然该症国外已有相关报道及临床
研究证实多种药物及心理治疗对成人ADHD有效,但是药
物长程治疗成人ADHD的疗效及安全性,以及哪种心理治
疗更适合成人ADHD仍需要进一步研究。
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