发热诊断思路 发热诊断思路
1、发热的定义:口温高于37.3℃,肛温高于37.6℃,或一日体温变动超过1.2 ℃。
外源性致热原:LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇(如尿睾酮)、尿酸结晶等
内源性致热原:IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等
2、发热的目的:增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
3、非感染性发热分类常见病:
血液病:淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血...
发热诊断思路
1、发热的定义:口温高于37.3℃,肛温高于37.6℃,或一日体温变动超过1.2 ℃。
外源性致热原:LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇(如尿睾酮)、尿酸结晶等
内源性致热原:IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等
2、发热的目的:增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
3、非感染性发热分类常见病:
血液病:淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等
变态反应及结缔组织病 :结节性多动脉炎、结节病、脂膜炎、成人Still病、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等
实体肿瘤:肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等。
理化损伤—热射病、大的手术、创伤及烧伤等;内脏梗死或肢体坏死;组织坏死及细胞
神经源性发热:脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等
其 他 :甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
一般上发热以感染、肿瘤、结缔组织病最常见
4、处理二个原则:有的放矢的原则;“重复”原则。
一、按起病缓急鉴别:
1一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染;伤寒、结核等除外。
2非感染性疾病发病相对较慢:恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病,可以
现为急骤起病,且病情凶险。
注意:不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
二、热型鉴别及对应常见病
稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等;
弛张热:风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等;
间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等;
波状热:布鲁菌病;
消耗热:败血症;
马鞍热:登革热;
回归热:回归热、何杰金病等;
不规则热:风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关:
动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助;体温单和医嘱
单中往往隐藏着重要的诊断线索;
勿滥用退热药。
三、按病程发热程度鉴别:
1. 急性发热:指自然热程在2周以内者。
特点:绝大多数为感染性发热;病毒是主要病原体;非感染者仅占少数。
2原因不明发热(Fever of Unknown Origin,FUO);定义:指发热持续2~3周以上,体温几度超过38.5 ℃,经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。
特点:感染、肿瘤性疾病、结缔组织病>80%;最终诊断不明约5-10%。
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律:
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高,特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染;
6~14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因;
14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位,但肿瘤性疾病的发病率明显增高。
美国FUO中最常见的疾病分类
感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病
心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热
骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热
导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热
肝炎 胰腺炎 结节病 甲 亢
前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞
鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症
结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞
腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病
HIV 感染 肝肿瘤
据统计,美国 FUO 中:
最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤;最常见的实体瘤是肾细胞癌;最常见的全身性细菌感染是结核病。
3.长期低热(慢性微热):定义:体温37.5~38.4℃,持续4周以上。
非功能性疾病
1感染性:结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染(牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等
2非感染性:甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等
功能性疾病:月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等
注意:长期低热者如伴有血沉明显增快,一般不能用功能性疾病解释,而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。
四、据伴随症状与体征区分:
1. 寒 战:以某些细菌感染和疟疾最为常见;结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有
寒战,一般也不见于风湿热。
注意:感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别
2.面 容:伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等。
口 唇 疱 疹:多见于:大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等;一般不见于:小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎
3.皮疹、粘膜疹:玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、焦痂、恢复期袖套样脱皮等。
特征性皮疹:莱姆病---慢性移行性红斑;结节性脂膜炎--皮下结节;皮肌炎—淡紫色眼睑 Gotton 征
4.淋巴结:
全身性淋巴结肿大可见于:传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等。
局部淋巴结肿大可见于:局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等。
恶性淋巴瘤与淋巴结肿大:16%~30%的患者以发热为首发症状;
约70%有颈部淋巴结肿大,但少数病人仅有深部淋巴结受累。
5. 其他伴随症状和体征:对疑诊结缔组织病者,应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。
五、辅助检查及化验
常 规 :血、尿、粪常规,胸片、B 超、血沉等
感 染 病:血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养;冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等;中性粒细胞碱性磷酸酶积分,C反应蛋白;咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌;痰、粪涂片查寄生虫卵;影像学检查感染病灶等
结缔组织病:自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等;蛋白电泳、免疫球蛋白定量;皮肤肌肉或肾组织活检;肌电图等
恶性 肿瘤:CT、MRI、同位素扫描等影像学检查;支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查;骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本—周蛋白等。
血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化:
轻度增多:可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等。
明显增多:常见于寄生虫病或过敏性疾病。
缺 失: 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据。
血沉检查特异性不强:但伤寒早期血沉一般不加快,有助于和败血症鉴别。
有时骨髓穿刺应多部位、多次复查。
选用抗菌药物作诊断性治疗时,应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物,注意兼顾厌氧菌。
一般思路:
1、持续高热3 天:体查,卡他症状有无,首先考虑上呼吸道感染,不上抗生素,
>6日,有无颈抵抗,脑膜炎?;腮腺炎?伤寒?
肝区叩痛,黄疸:病毒性肝炎;药热?
2、伴WBC明显升高:
1 上感:鼻窦炎?化扁?支炎?肺炎?咽峡炎?会厌炎?
2腹腔感染:莫菲阳性:胆囊炎?全腹肌紧张,胆石病史,血淀粉酶高:胰腺炎?阑尾炎?盆腔炎?妇检。腹膜炎?
3 泌尿感染:尿道,膀胱炎?
4 肠道感染:细菌性痢疾?肠炎?
5 早期败血症:胆囊炎、阑尾炎、严重肺炎、肾盂肾炎:血培养。
3、持续高热>2W,ESR快,WBC正常或稍高者:排除其它细菌感染后,首先考虑肺结核。肺、脊椎结核?盆腔?抗痨治疗6-8W,PPD,抗酸杆菌,痰找结核杆菌;
其次考虑结缔组织病,结节病、成人Still病、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、风湿热、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、混合结缔组织病等
4、持续低热2W以上,伴ESER快:
1感染性心内膜炎,风心病、先天心史。
2结核:尤其淋巴及肺结核,还考虑肺外结核。结核性脑炎:头痛,颈抵抗,呕吐,CSF蛋白升高明显;胸腰椎结核;肾结核。
3布氏杆菌病。盗汗明显,伴关节痛肌痛,血清学>1:160
4莱姆病;
5,HIV 并发其它感染
感染性心内膜炎: 常因致病力强的细菌引起,以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌为多见。 主要为:①败血症表现,起病急,进展快,有高热,寒战、乏力等中毒症状。②皮肤出血点及栓塞现象。③心脏表现,早期多无杂音,个别起病后短期内出现新的杂音并迅速变为高调、粗糙、及出现心力衰竭。④葡萄球菌感染可并发肺脓肿、脑脓肿及其他迁移脓肿,表现为咳嗽,呼吸困难、抽搐、偏瘫等。⑤白细胞增加,进行性贫血,多次连续血培养阳性率较高。
莱姆病(lyme diseade)是一种由伯氏疏螺旋体所引起,经硬蜱为主要传播媒介的自然疫源性疾病。临床表现为慢性炎症性多系统损害,除慢性游走性红斑和关节炎外,还常伴有心脏损害和神经系统受累等症状。
多发性骨髓瘤
【概述】
多发性骨髓瘤(MM)是单克隆浆细胞异常增殖,并导致单克隆免疫球蛋白异常增高的一种恶性肿瘤。
【诊断】
一、病史及症状
⑴ 病史提问:注意:①是否有接触放射线、苯及农药史。②有否骨痛、骨骼畸形、病理性骨折及浮肿。③有无不明原因的反复感染史。
⑵ 临床症状:除乏力及贫血的一般表现外,骨骼疼痛、背痛最常见,如并发急性感染及肾功能不全,可有相应症状。
二、体检发现
皮肤粘膜苍白,局限性骨骼压痛,有病理性骨折者可见骨骼畸形,少数可伴肝脾轻度肿大,偶见髓外浆细胞瘤。
三、辅助检查
1. 血象:血红蛋白减少,呈正细胞正色素性贫血;白细胞、血小板早期正常,晚期减少,分类可见幼粒、幼红细胞,红细胞呈缗钱状排列。
2. 骨髓象:增生活跃,浆细胞占15%以上,并有形态异常的骨髓瘤细胞。其余各系细胞大致正常。因病变常呈局灶性,故应多次、多部位穿刺检查。
3. 血免疫球蛋白测定:IgG>35g/L;IgA>20g/L;IgD>2.0g/L;IgE>2.0g/L;IgM>15g/L。
4. 尿本-周蛋白测定:>1.0g/24h。
5. 骨X线片、CT或同位素扫描:可发现多部位穿凿样溶骨性病变或广泛性骨质疏松。
6. 其它:血沉增快;血钙增高;肾功能衰竭时:尿素氮、肌酐增高。
四、鉴别诊断
需与骨转移癌、自身免疫性疾病、慢性感染、传染性单核细胞增多症及淋巴瘤等疾病鉴别。
【治疗措施】
1. 一般治疗:①血红蛋白低于60g/L,输注红细胞;
②高钙血症:等渗盐水水化,强的松:20mg,口服,3~4次/d;
③高尿酸血症:别嘌呤醇:0.2mg,口服,3次/d;
④高粘滞血症 :血浆交换治疗;
⑤肾功能衰竭:血液透析;⑥感染:联合应用抗生素治疗,对反复感染的病人用青霉素、丙种球蛋白预防性注射有效。
2.化疗:MP
:马法兰2mg,口服,3次/d;强的松20mg,口服,3次/d,疗程7d,6周重复,治疗1~2年。M2方案:卡氮芥25mg/m2,环磷酰胺400 mg/m2,长春新碱1.4 mg/m2,均第1天静注;马法兰同上,强的松40 mg/m2,口服,14天。难治性MM化疗方案:VAD方案:长春新碱0.5mg/d,阿霉素10mg/d,地塞米松40mg/d,均第1~4,17~20天静脉滴注。VBAP方案:长春新碱2mg/d,卡氮芥60~80mg/d,阿霉素40~60mg/d,均第1天静脉注射,强的松60~100mg/d,第1~5天口服。
3. 放疗:用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓压迫症状者。
4. a-干扰素:3~5百万u/d,皮下注射,3次/周,疗程>6月。
5.骨髓移植:自体骨髓、自体外周血干细胞及异体骨髓移植均可用于多发性骨髓瘤治疗。
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