合并甲状腺功能低下的围术期处理

参考。 314　中心静脉压的测定 　曾有心衰或年纪大者 ,最好连续 测定中心静脉压 ,以便确定补液量和滴注速度。有心衰者 应少用含钠液体 ,以免加重心脏负担。 4　术后处理 411　术后严密的监护 　应及时处理前期甲状腺危象 ,包括 心电监护 ,注意体温、呼吸、神志及肺部情况。 412　应用可的松 　术后第 1d静滴氢化可的松 100mg,每 日 2次。 413　对症处理 　对于术后出现心率超过 100 /m in、体温超 过 39℃时要及时给予杜非合剂、静滴 lugol液、氢化可的松、 心得安 ,同时进行物理降温、供氧等处理。 414　术后继续口服 lugol液 　 lugol液每次 16滴 , 每日 3 次 ,逐日减 1滴 ,减至 3滴 ,维持 3～5d后停用 ,随后再给予 抗甲亢药物治疗。 415　预防感染 　甲亢患者术前长期服用抗甲状腺药物 ,常 有不同程度的白细胞减少 ,抗感染能力较差 ,术前、术后应 使用广谱抗生素。 术后甲亢继续存在 ,在注意甲亢危象发生的同时 ,还应 注意心脏并发症 ,并加强营养支持。 5　甲状腺危象及其抢救措施 手术和麻醉的应激可以导致甲状腺危象的发生 [ 627 ]。 由于术前没有很好地控制甲亢而进行手术或术前未注意到 患者有甲亢的症状而未进行相关检查 ,或者是因为急腹症 而急诊手术时 ,术中及术后若出现高热、烦躁、心率增快等 症状 ,应追问病史并及时诊断处理 ,这一点尤为重要。 511　诊断依据 　包括 : (1) 起病急骤 ,多汗、面色潮红、烦 躁、纳减、恶心 ,短时间内体重明显减轻提示患者有发生甲 状腺危象的先兆。 (2)心率每分钟超过 140～160次。 (3) 体温达 39℃～40℃,甚至达 41℃以上。 (4)发生危象时伴 有烦燥不安、谵妄、嗜睡、昏迷等精神症状及气急。 ( 5)恶 心、呕吐、腹泻、黄疸、脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 可出现急性血压升高 [ 7 ] ,水肿加重 ,氮质血症 ,谵妄 ,抽搐 , 昏迷。若抢救不及时 ,多因高热、心力衰竭、肺水肿、感染或 电解质紊乱而死亡。 (6) 少数患者神志淡漠、嗜睡、虚弱无 力、反射降低、体温低、心率慢、脉压小 ,最后陷入昏迷而死 亡 ,此为淡漠型甲状腺危象 ,极易误诊。 (7)实验室检查白 细胞总数及中性粒细胞异常升高 ,血 T3和 T4升高 ,但未必 高于一般甲亢患者。 512　抢救措施 51211　降温 　物理和药物降温 ,必要时行人工冬眠。禁用 阿司匹林类解热药 ,因阿司匹林能与 TBG结合 ,置换出 T3 和 T4 ,使游离甲状腺激素增多。 51212　镇静 　对兴奋、躁动、谵妄者给予镇静剂 ,首选苯巴 比妥钠 100mg肌注 ,它可以加速血中 T3和 T4的代谢 ,使血 中甲状腺激素水平降低。也可用冬眠合剂。 51213　阻断甲状腺激素的合成 　丙基硫氧嘧啶服药量加 倍 ,每日 800～1000mg,分 4～6次给予 ,对不能口服者可以 鼻饲给药 ,一旦症状缓解应及时减量。 51214　控制甲状腺激素释放 　碘溶液能迅速抑制与球蛋 白结合的甲状腺激素水解 ,减少甲状腺激素向血液中释放。 用法 :服用 PTU后 1h,开始口服饱和碘化钾 ,每次 5滴 , 6h1 次 ,每日 20～30滴。碘化钠溶液 015～1g加于 10%葡萄糖 500mL中静脉滴注。 51215　抗交感神经药物 　心得安 20～40mg,每 4～6h1 次 ,应用时注意心脏功能及心率变化。 51216　肾上腺皮质激素 　氢化考的松 200～400mg/d静滴 或地塞米松 20mg静滴。 51217　预防感染 　给予大剂量抗生素预防感染。吸氧、纠 正水和电解质紊乱及心力衰竭。 经及时控制 ,一般可于 36～72h好转 ,危象持续时间 1～14d不等 ,恢复多在 1周左右。 参 考 文 献 [ 1 ]　吴阶平 ,裘法祖. 黄家驷外科学 (中册 ) [M ]. 第 6版 ,北京 :人 民卫生出版社 , 1999: 8191 [ 2 ]　莫崖冰 ,王志强 ,陈金辉. 对碘过敏的甲状腺功能亢进患者围 手术期处理 [ J ]. 中国实用外科杂志 , 2003, 23: 1401 [ 3 ]　赵海鹰 ,戴朝六. 胆总管结石、急性胆管炎合并原发性甲状腺 功能亢进症 [ J ]. 中国实用外科杂志 , 2001, 21: 25122521 [ 4 ]　Kawakubo A, A riyoshi S, Fukui S, et al. 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Endocr J, 2001, 48 (2) : 22722321 (2006 - 11 - 01收稿 ) 文章编号 : 1005 - 2216 (2007) 02 - 0092 - 04 合并甲状腺功能低下的 围术期处理 熊光武 ,朱馥丽 中图分类号 : R71　　文献标志码 : A 作者单位 :北京大学第三医院妇产科 ,北京 100083 E2mail: xiong_gw@163. com　　甲状腺功能低下 (简称甲低 )非常常见 ,是甲状腺激素 ·29· 中国实用妇科与产科杂志 2007年 2月 第 23卷 第 2期 合成和分泌不足所致的一组疾病。成人甲低多起病隐匿 , 临床表现多样 ,又缺乏特异性 ,手术前常常不易发现。然 而 ,甲低可影响多器官的功能 ,对手术的预后产生不良影 响 ,甚至造成死亡。因此 ,在临床上应予以重视。 1　甲低分类和临床特点 甲低主要分为先天性甲低、慢性淋巴性甲状腺炎 (桥 本病 )和甲状腺手术以及放射治疗后所致的甲低、甲亢患 者药物治疗后继发性甲低。随着我国新生儿筛查的广泛开 展 ,先天性甲低大多得到了及时的发现和治疗 ,成年后呆小 病的发生大为减少。因此 ,成年原发性甲低患者目前主要 是由于慢性淋巴性甲状腺炎所致。慢性淋巴性甲状腺炎是 一种甲状腺的自身免疫性疾病 ,患者体内存在抗甲状腺抗 体。起病隐匿 ,疾病早期呈现短暂甲亢 ,尔后出现甲低。女 性发病多于男性 ,男女发病比例是 1: 8。本病常有家族遗 传倾向。 甲低的诊断主要依靠病史、体征和甲状腺相关激素检 查。最常见的甲低症状包括怕冷、便秘、声音嘶哑、容易疲 劳、认知改变等 ;体征有 :黏液水肿、心率慢、皮肤干燥、毛发 稀疏、腱反射放松延迟。体重增加在甲低患者非常常见 ,要 予以重视。对于老年人如果逐渐出现性格孤僻 ,不愿与外 界接触 ,要警惕有甲低的可能。由于甲状腺激素分泌不足 , 可造成心血管系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、精神和 神经系统、骨骼和肌肉多系统损坏。典型甲低患者诊断并 不困难 ,但是对于隐匿型、亚临床型或以少见并发症为唯一 突出症状者 ,则易造成误诊和漏诊 [ 1 ]。重症甲低患者由于 心搏出量和心率下降 ,以及血脂增高易发冠心病 ,可出现心 力衰竭和心包积液。甲低还可以引起阻塞性睡眠呼吸暂停 和胸腔积液。在慢性淋巴性甲状腺炎患者由于免疫复合物 在肾小球沉积 ,可以肾病综合征为最突出表现 [ 2 ]。甲低还 可引起肌酸激酶异常升高。在育龄女性甲低可引起闭经或 月经不调 ,并且可以以此为最突出症状。实验室检查主要 表现为游离和总 T3、T4均降低和 TSH升高 ( > 10m IU /L )。 其中 , TSH升高在原发性甲低中最早出现。慢性淋巴性甲 状腺炎的患者血清抗甲状腺球蛋白抗体 ( TGA)和抗甲状腺 微粒体抗体 ( TMCA)升高。 综上所述 ,成年原发性甲低患者多见于中年以后女性 , 起病隐匿 ,轻重表现不一 ,临床表现多样 ,特异性差 ,常以某 一系统表现突出 ,从而造成诊断困难。 2　甲低对手术的影响 甲状腺激素可以对多脏器发挥作用。因此 ,甲低可能 对手术的预后产生不良影响 [ 3 ]。 甲低可以引起心肌组织的黏液水肿渗出 ,从而导致心 肌收缩力下降 ,心排出量下降 30% ～50% ,外周血管阻力 增加 ,血容量下降。另外 ,甲低患者对压力感受不敏感 ,麻 醉后易发生低血压。甲低患者的心电图表现主要为心动过 缓、低电压和 ST段改变 ,有时也可以发生严重的心率失常 , 如尖端扭转型室速等。即使是轻度甲低甚至是亚临床甲低 患者也可引起血脂升高 ,长期的高血脂使冠心病和脑血管 的发病率增加。因此 ,围术期患者易发生心衰、心肌梗死和 脑血管意外。 甲低可引起呼吸肌的功能受损和膈神经的功能失常 , 导致肺最大换气量下降和二氧化碳弥散能力下降。重度甲 低患者低氧状态下和高碳酸血症下的换气能力均显著下 降 ,使每分钟通气量下降。甲低患者舌肥大和肥胖 ,可以引 起上呼吸道阻塞。另外 ,由于呼吸肌肌力和运动能力下降 , 肺容量下降 ,以及肥胖导致肺膨胀不全。因此 ,甲低患者可 发生睡眠呼气暂停和其它并发症 ,对手术预后产生负面影 响 ,并且导致术后拔管时间延迟。另外 ,围术期的严重的应 急状态如脓毒血症有可能导致肺表面活性物质合成障碍而 加重甲低患者的呼吸系统改变。甲低患者对药物的代谢速 度减慢 ,因此 ,麻醉期间应用对呼吸有抑制作用的镇静和麻 醉药物有可能加重呼吸系统的衰竭。甲低患者对镇静剂、 麻醉剂和安眠药的敏感性增加。其中 ,硫喷妥钠等硫巴比 妥酸盐或衍生物有抗甲状腺作用 ,故对甲低患者要慎用。 甲低患者由于毛细血管的通透性增加 ,水和白蛋白外 渗入组织间隙 ,导致循环血量下降。另外 ,葡萄糖胺聚糖在 组织间隙的沉积 ,可进一步加重体液外渗 ,加重黏液水肿和 循环血量下降。因此 ,围术期易发生低血压和心血管性虚 脱。 甲低可以对肾脏功能产生多方面影响 ,影响手术预后。 包括肾脏灌注下降、抗利尿激素增加、心钠素下降、肾素 - 血管紧张素 -醛固酮系统活性下降。因此 ,甲低患者围术 期很易发生低钠血症。甲低患者术后早期发生肾脏功能恶 化并不少见 ,而且往往伴随有术中低血压。另外 ,甲低时 , 肾脏对各种药物的排泄明显下降 ,包括毒麻药物。因此 ,甲 低患者术后发生心衰时 ,如应用地高辛 ,由于其排泄下降 , 很易发生严重心律失常 ,甚至导致死亡。 肠蠕动减慢甚至肠梗阻是甲低患者围术期的常见并发 症 ,尤其是在开腹手术中。由于消化道平滑肌低张力和蠕 动减慢可导致巨结肠的发生 ,严重时还可并发食道、胃、十 二指肠的扩张。另外 ,甲低可以影响消化道的吸收功能和 消化道激素的分泌 ,使围术期病情更加恶化。 约 25% ～50%的甲低患者合并有贫血 ,一般为正细胞 正色素性贫血 ,合并月经改变的妇女可发生缺铁性贫血 ,桥 本病患者可发生恶性贫血。甲低对白细胞无影响。甲低患 者可以发生轻微的凝血功能障碍 ,少数患者可发生严重的 凝血功能障碍。研究表明 ,甲低患者凝血因子 Ⅷ水平下降 , 部分凝血酶原时间延长。部分患者可并发获得性 von will2 ebrand病。上述凝血障碍应用左旋甲状腺素替代治疗很有 效。另一方面 ,甲低还可以引起多种凝血因子的半衰期延 长 ,如凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、X,从而造成机体的高凝状态。为防 止术后下肢静脉血栓或肺栓塞的发生 ,有时需要应用华法 令进行抗凝治疗。但对于甲低患者 ,达到有效的抗凝治疗 效果华法令的用药剂量约为甲功正常人群的 3倍 ,因此达 ·39·中国实用妇科与产科杂志 2007年 2月 第 23卷 第 2期 到充分抗凝所需时间相对较长。当甲低纠正后 ,华法令可 恢复到正常剂量。 综上所述 ,甲低可以通过对多器官功能的作用影响手 术的预后。另一方面 ,手术和麻醉应激状态同时也可以对 甲状腺分泌轴产生影响。研究表明 , TT3在麻醉诱导后的 30m in后降低 ,并且持续到术后 24h。FT3和 FT4术后均有 轻度降低。TT4的变化与麻醉方式有关 ,全麻时升高 ,连硬 外麻醉时轻度降低。树脂 T3摄取试验 ( rT3)在手术早期 无明显变化 ,之后往往升高并且持续到术后的 4～5d。TSH 往往无明显改变 ,但是在低体温时将升高。目前研究发现 部分甲状腺功能正常的患者由于手术和麻醉的应急状态抑 制外周 T4转化为 T3,可引起类甲低状态 ,表现为甲状腺功 能正常的病态综合征。因此 ,需与术前漏诊的甲低患者进 行鉴别。甲状腺功能正常的病态综合征主要见于进行急诊 手术的老年患者 ,并且其严重程度与低蛋白血症和营养不 良的程度相关。如果 FT4降低合并有 TSH升高 ,提示为甲 低而不是甲状腺功能正常的病态综合征。 3　手术前甲状腺功能的、评估和处理 由于甲低临床上很容易漏诊 ,如未及时诊治 ,则可能增 加围术期病率和病死率。因此 ,在术前询问病史和查体时 一定要全面仔细。凡是遇到水肿、乏力、怕冷、便秘、皮肤干 燥、体重增加、性格明显改变、既往有甲状腺疾病史、手术史 和放射史的患者 ,以及查体时发现有皮肤干燥、深反射迟 钝、心率慢、低体温和甲状腺肿物的患者 ,术前均应检查 FT3、FT4、TSH、TT3、TT4以排除甲低可能。此外 ,对于曾经 有甲状腺疾病历史的患者 ,也应注意检查了解甲状腺功能 状态 ,排除潜在甲低可能。 20世纪 80年代的 2项病例对照研究对甲低患者预后 进行了评估 [ 4 ]。其中 W einberg等对 59例甲低患者和 59 例甲状腺功能正常患者的麻醉和手术预后进行了比较研 究 ,结果显示两组间在手术预后、围术期并发症和住院时间 上差异无显著意义。并且以 T4值划分的不同程度的甲低 , 组间差异也无显著意义。但是 ,该研究中重度甲低患者很 少。因此作者认为 ,对于轻、中度甲低患者 ,尚无证据显示 术前要纠正甲低 ,对于重度甲低患者也无充分证据给出处 理建议。另一个是 Ladenson等对 40例甲低患者和 80例配 对患者围术期并发症的比较研究。结果显示甲低患者在非 心脏手术中更易发生低血压 ,而在心脏手术中更易发生心 力衰竭。并且甲低患者术后更易发生术后消化道功能异 常、精神神经方面异常和无热性感染。在住院时间、围术期 心律失常、麻醉恢复延迟、肺部并发症和病死率方面两组间 差异无显著意义。 因此 ,目前无确切的证据显示 ,对于轻、中度甲低患者 需推迟急诊手术时间。并且 ,对于轻度的甲低患者虽然有 可能发生轻微的并发症如术后肠梗阻、意识恍惚和无发热 性感染 ,但还不至于出现低钠血症、体温过低、呼吸机依耐 性延迟、麻醉后恢复延迟和死亡等。因此 ,进行择期手术是 相对较安全的。但是对于中、重度甲低患者如进行择期手 术需要推迟手术时间。由于甲低患者抗创伤能力差 ,术前 如未充分准备 ,术后易并发甲低性昏迷和其它严重的并发 症 ,甚至引起死亡。甲低性昏迷多见于重症甲低患者 ,多由 于寒冷、感染、创伤、手术或麻醉镇静剂的使用不当而引起 昏迷 ,常危及生命。表现为体温不升 ( 35℃以下 ) ,呼吸浅 慢 ,心率过缓 ,血压下降 ,四肢肌肉松弛 ,反射消失 ,休克 ,进 而发生心、肾功能衰竭。甲低性昏迷一旦发生预后不良 ,病 死率高达 60%。因此 ,对于重症甲低的患者如进行择期手 术 ,术前首先要纠正甲低 ,并请内分泌专家协助治疗和术前 评估。如果重度甲低患者需要进行急诊手术需在围术期静 脉点滴 T3或 T4和糖皮质激素。首日静脉缓慢点滴左旋甲 状腺素 200～500μg,以后每天静脉点滴 50～100μg。并且 需要同时应用糖皮质激素 ,否则可能发生肾上腺危象。同 时 ,肺功能损伤的患者术前给予间断低流量吸氧 ,可改善肺 换气增加氧供给 ;如有感染需积极控制感染 ;对于有心功能 损伤的患者 ,术前要积极改善心功能。 然而 ,目前对于轻、中、重度甲低的定义在以往的研究 报道中并无统一的。对于重度甲低目前较为公认的定 义是合并有甲低性昏迷、严重的甲低并发症如心包积液、心 力衰竭、神志异常等或极低甲状腺素水平者。 目前甲低的治疗主要是甲状腺激素替代疗法。可给予 甲状腺素片 40～60mg口服 ,每日 3次 ,或左旋甲状腺素片 50μg口服 ,每日 3次 ,每日检测基础代谢率。定期检查 T3、 T4、TSH,使其恢复至正常范围。经治疗后患者状态好转 , 水肿减轻 ,肌力增加 ,心功能改善。术前和术后维持原用药 剂量 ,其中左旋甲状腺素片的半衰期为 5～9d,因此如果手 术当日不服药 ,对患者影响较小 ,并且对于术后禁食时间较 长的手术 ,左旋甲状腺素片可作为首选。对于长时间不能 进食的患者 (禁食 5～7d以上者 )可选用静脉点滴的左旋 甲状腺素 ,由于其生物利用度为 100% ,而口服左旋甲状腺 素的生物利用度为 50%。因此 ,如改用静脉点滴 ,剂量应 减半。 4　术中和术后注意事项和处理 对于有下述症状的术中和术后患者要考虑到术前可能 漏诊了甲低 :呼气机依赖延迟 (即术后无法正常脱机 )、无 法解释的心力衰竭、术后长期的肠梗阻、术后神志恍惚。因 此 ,对上述患者要及时进行甲状腺功能检测 ,以便明确诊 断 ,及时获得有效治疗。 甲低患者对麻醉和镇静剂较敏感 ,且代谢较慢。因此 , 术中和术后要慎用麻醉和镇静药物 ,以免加重甲低患者围 术期病情的恶化。同时 ,术中和术后要严密监护 ,尤其要注 意生命体征的监测。注意心率应控制在 60～90 /m in。心 率过快将增加心脏的耗氧量 ,心率过慢要警惕甲低性昏迷。 根据病情变化 ,调节甲状腺素和心血管药物的剂量。另外 术中和术后血压下降 ,脉压差减小 ,基础代谢率下降也是甲 低性昏迷的前兆。术中和术后还要注意体温变化 ,体温过 ·49· 中国实用妇科与产科杂志 2007年 2月 第 23卷 第 2期 高增加氧耗 ,高于 3815℃应给予物理降温 ,超过 39℃应给 予药物降温。当体温低于 3515℃时 ,应注意保暖 ,警惕甲 低性昏迷的发生 ,可增加甲状腺素的剂量。注意患者的呼 吸频率和潮气量变化 ,术中和术后应给予持续低流量吸氧。 检测血气分析 , 维持 pH 值 7140, PaO2 1313kPa, PaCO2 513kPa。定期吸痰 ,保持呼吸道通畅。如果呼吸浅慢要警 惕甲低性昏迷的发生 ,增加甲状腺素的剂量和用药时间。 必要时可加用辅助人工呼吸。 甲低性昏迷是非常少见的手术并发症。对于围术期出 现癫疒间发作、昏迷、无法解释的心力衰竭、低体温的患者要 考虑到甲低性昏迷的可能。如发生并且确诊了甲低性昏 迷 ,要注意保暖 ,可给予适当的升压药物 ,给予吸氧 ,同时要 应用抗生素预防感染 ,控制心衰 ,加强保护肝肾功能。同时 给予甲状腺激素替代治疗。由于 T4在体内需要脱碘酶激 活为 T3才能发挥作用 ,而且在甲低患者中该酶活性往往降 低 ,因此 , T4的作用是渐进缓慢的。但是 ,如果用 T3进行 紧急替代 ,由于其作用迅速易诱发心律失常。因此 ,目前一 般不推荐单独应用 T3静脉给药进行激素替代。通常 T4的 静脉起始负荷剂量为 200～500μg, T3的最低静脉给药剂 量为 10μg,每 8h 1次 ,清醒后改为口服 ;也可经胃管给予甲 状腺素片 40～60mg,每 6～8h 1次 ,好转后给为每日 60～ 120mg维持 ;也可经胃管给予左旋甲状腺素 50～100μg,每 8h 1次 [ 5 ]。 由于甲低患者易发生低钠血症 ,可能加重意识障碍。 因此 ,术后要注意维持水电解质平衡和尿量的变化。如发 生甲低性昏迷需检测每小时尿量。术后注意补足血容量 , 注意出入量平衡 ,同时要注意入液量和入液速度 ,避免增加 心脏前负荷 ,引起肺水肿。另外要注意维持血钾在 410～ 510mmol/L ,防止低血钾诱发的心律失常。 术后要根据病情鼓励患者尽早进食 ,多食高蛋白质、高 热量饮食以增加机体抵抗力 ,以利于机体恢复。对于不能 进食者宜采用肠内营养。一般不需要肠外营养支持 ,除非 发生甲低性昏迷。术后根据病情尽早按术前剂量口服甲状 腺素片 ,必要时静脉用药。 综上所述 ,成年原发性甲低多发于老年女性 ,起病隐 匿 ,症状特异性差 ,易发生漏诊。然而甲低可影响多器官的 功能 ,对围术期产生不良影响。因此 ,对于妇科手术术前要 进行全面的术前评估 ,警惕甲低的相应症状。对于中、重度 甲低患者首先要纠正甲状腺功能后 ,再进行手术。如术后 患者出现呼气机依赖延迟或无法正常脱机、无法解释的心 力衰竭、术后长期的肠梗阻或术后神志恍惚 ,要考虑到术前 可能漏诊了甲低。 参 考 文 献 [ 1 ]　Connery LE, Coursin DB. 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