呼吸系统教学课件

nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull呼 吸 系 统 Respiratory system呼 吸 系 统 Respiratory system目的要求：目的要求： 1. 熟悉检查方法 2. 了解正常X线现 3. 了解CT与MRI诊断价值 4. 重点掌握各种基本病变的X线表现及大叶性肺炎、肺脓肿、肺结核和原发性肺癌的X线表现。 第一节 检查方法第一节 检查方法 一 透视（TV） 二 摄片（CR\DR） 常规位置： 后前位（立位）图85 侧位（患侧靠片）左、右 图10、图32 其它： 前后位——对于不能站立的患者， 前弓位——肺尖部与锁骨，肋骨重迭病变。 三 特殊检查 三 特殊检查 （一）体层摄影的主要价值是： 1, 显示有无空洞以及空洞壁与引流支气管的情况。 2, 进一步了解肿块性质（ 钙化, 空洞）。 3, 病变与支气管的关系或支气管本身的破坏情况。 4, 显示肺门有无淋巴结肿大。 图3 图2 图57 （二）高千伏摄影： 可减少肺外的物质干扰，使肺内病变显示更加清楚。 四,支气管造影 四,支气管造影 （一）适应证：原因不明咯血，支扩，进一步明确体层不能诊断的肿瘤。 （二）禁忌证：全身情况衰竭，年龄过大，心、肺，肝功能不良，肺部病变急性期，7-10日内大咯血或过敏体质者。可改用硫酸钡胶浆。 （三）方法：40%的碘化油20ml+磺胺粉2g进行支气管造影，以显示支气管本身的病变及与周围组织的关系。 （四）术前准备：造影前4小时及造影后2小时禁食，过敏试验，另外操作轻柔，迅速。图208null五 血管造影 1 支气管动脉造影 图90 2 肺动脉造影 图1 六 CT检查 平扫+增强图8 纵隔窗+肺窗 图9 螺旋及高分辨力CT: 七 MRI检查 图7检查特点检查特点1、 胸部具有良好的自然对比，有利于X线检查。 2、      肺部纵隔病变可经X线胸片、CT、MR、检查得以确诊，（肺炎、结核、肿瘤等） 3、      CT对肺内小病变及病变细节显示良好。 4、      MR由于流空效应，故对纵隔病变（肿瘤及血管性病变有较大的价值。 5、      肺部疾病的影像表现仅反映病变的病理生理及病理解剖的变化，而不是组织学改变。 第二节 正常X线表现第二节 正常X线表现一、胸廓 一、胸廓 （一）软组织： 1 胸锁乳突肌 ： 2 锁骨上皮肤皱褶： 图197 3 胸大肌：图45 4 女性乳房及乳头： 乳房：在两肺下野形成下缘清楚，上缘不清且密度逐渐变淡的半圆形致密影。图11 乳头：两肺下野相当于第5前肋间处，两侧乳头一般大小相同。图5                （二）骨骼：图195   1 肩胛骨 2 锁骨 3 胸骨 4 胸椎 5 肋骨及 肋软骨 1）肋骨畸形 （颈肋，叉状肋及肋骨联合） 2）前肋与后肋 （ 定位标识） 3）肋软骨的钙化图31（三）胸膜（三）胸膜壁层胸膜和脏层胸膜组成。 脏层胸膜覆盖于肺表面并构成叶间裂（水平裂、斜裂）。图196 胸膜腔 ： （负压）最底点-后肋膈角。 正常时胸膜一般不显影，部分水平裂、斜裂可呈细线状显影。二 纵隔二 纵隔纵隔的位置及内容： 纵隔位于胸骨之后，胸椎之前，界于两肺之间，其中有心脏，大血管，食管，气管，主支气管，淋巴组织，胸腺，神经及脂肪等器官和组织。图198 分区： 对判断纵隔肿块的来源和性质有重要意义。 九分区法： 在侧位胸片上将纵隔划分为前、中、后及上、中、下共九个区。图64三 膈肌三 膈肌后前位 图197 1 膈肌分左右两叶，呈圆顶状，膈面光滑锐利 2 肋膈角 3 心膈角 4 右膈顶高于左膈顶1-2cm，一般位于第9或第10后肋水平，也相当于第6肋前间隙，平静呼吸时两侧膈上下运动范围1-3cm,深呼吸时可达3-6cm。 5 膈变异 波浪膈；局限性膈膨升 6 影响膈位置及运动的因素（体位、胸腔、腹腔以及神经因素等）。四 、肺 四 、肺 肺野 肺门 肺纹理 肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡 气管、支气管肺野肺野 1 代表含气的肺，在胸片上显示为透明区域。 图198 2 分区 图84 ①在锁骨中点与肋骨内端分为内、中、外三带。 ②在第二肋骨前端下缘与第四肋骨前端下缘分为上、中、下三野。肺门肺门 构成：肺动脉和肺静脉的大分支为其主要的组成部分。 图195 图35 位置：后前位 肺门相当于第2-4前肋间，左比右 高1-2CM。 右肺 门 （上、下） 肺门角 左肺门肺门肺门1　右肺门 上部由上肺动脉，静脉组成， 下部由右下肺动脉干构成。正常时≤1.5CM， 形态呈——树干状 2 肺门角 右肺门上下部相交的一较顿的夹角。 3 左肺门 主要由左肺动脉（弓）及上肺静脉的分支构成 。图199 侧位 两侧肺门大部重迭，右肺门略偏前 肺纹理肺纹理 1　由肺动、静脉及淋巴管支气管壁组成 2 自肺门向肺野呈放射状分布 3　 分布： 下肺多于上肺；右下较左下多。图 200肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡肺叶： ①右肺有上、中、下三叶；由斜裂和水平裂划分。图218 ②左肺有上、下两叶；仅有斜裂。 肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡的关系： 肺叶—肺段 （2-5个）—肺小叶—终末细支气管——腺泡（3-5个）肺段肺段X线： 肺段、肺小叶和腺泡只在病变时才显示，单个肺小叶实变时呈1-2cm的片状影，腺泡4-7mmφ、实变时呈类圆形结节影—腺泡样结节-最小的肺实质解剖单位。图10 气管、支气管、肺实质和肺间质气管、支气管、肺实质和肺间质1 　气管起于环状软骨下缘，长11-13cm,宽1.5-2cm。 2 　支气管在T5-6分为左、右主支气管，分叉角 600-850。右—20-30 左—30-45。图87 图88 3 　气管→主支气管→肺叶支气管→肺段支气管→小叶细支气管→终末细支气管→腺泡管→肺泡null4　肺实质 　含气腔及结构，包括肺泡与肺泡壁。 5　肺间质 　支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下的结缔组织。 第三节 胸部病变的基本X线表现第三节 胸部病变的基本X线表现一 支气管阻塞及其后果 二 肺部基本病变 三 胸膜病变一,支气管阻塞及其后果一,支气管阻塞及其后果（一）阻塞性肺气肿 obstructive emphysema （二）阻塞性肺不张 obstructive atelectasis （三）阻塞性肺炎obstructive （一）阻塞性肺气肿 obstructive emphysema （一）阻塞性肺气肿 obstructive emphysema 肺气肿是肺组织过度充气而膨胀的一种状态 普遍性或弥漫性肺气肿 概念：是由细支气管阻塞所致的肺普遍性气肿 病因：常继发于各种慢性肺疾病，如慢支炎， 哮喘和尘肺（慢阻肺）。 X线: 桶状胸，肋间隙增宽，膈位置低，动度降低；肺透亮度增高，肺纹少稀、细、直、可见肺大泡形成，心影狭长。 图45（一）阻塞性肺气肿（一）阻塞性肺气肿局限性肺气肿 ： 概念： 阻塞发生在较大支气管（叶，段）所致的局部肺气肿 。 病因： 支气管异物，肿瘤及慢性炎性狭窄。 X 线：局限性肺透亮度增高。（二）阻塞性肺不张 obstructive atelectasis （二）阻塞性肺不张 obstructive atelectasis 概念：支气管完全阻塞后，肺内气体一般在18-24小时内被血液吸收，肺叶萎缩，发生不张。 X线表现： 一侧肺不张：患侧肺野均匀致密，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位；健侧肺可有代偿性肺气肿 图42 null肺叶不张： ①肺叶缩小 ②密度均匀增高 ③叶间裂呈向心性移位。 ④其它： 纵隔向患部移位、 邻近肺叶可出现代偿性肺气肿。 图95 图96 肺段、小叶和盘状肺不张肺部基本病变肺部基本病变肺实变 consolidation 结节状阴影 増殖proliferation 网状、细线状及条索状影fibrosis 钙化 calcification 肿块 mass 空洞与空腔cavity and air containing space 肺 实 变 consolidation肺 实 变 consolidation概念：肺实质急性炎症主要表现为渗出、肺泡内的气体被病理性的液体或细胞所代替而实变 。 X线表现： 病灶呈均匀的云絮状或片状高密度影，边缘模糊无清楚的界限，病变可呈小片和/或大片状或累及整个肺段、肺叶，当大片实变时其内可见支气管气像。 图65 null支气管气像：当实变扩展至肺门附近，则较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，在实变的影像中可见含气支气管分支影。图86 常见病： 肺炎、肺结核、肺水肿、出血等。 结节状阴影结节状阴影腺泡结节状影（増殖proliferation ） 图69 1 概念；肺的慢性炎症在肺组织内形成肉芽肿，或是肿 瘤，血管炎等形成的结节 2 X线： φ＜1cm（4-7mm）、 密度较高，边缘较清。呈梅花瓣状结节、一般无融合趋势。 3常见病：结核、慢性炎症。结节状阴影结节状阴影粟粒状结节 图19 X线：＜4mm的点状结节影、多呈弥散分布。 常见病：结核、矽肺、 转移性肺癌等。 网状、细线状及条索状影网状、细线状及条索状影概念；是肺间质病变的病理反应；包括间质的渗出、漏出液、炎性细胞侵润、纤维结缔组织增生、肉芽组织增生、淋巴管。 X线： 1 广泛性改变：图43 1）肺纹增多、紊乱、模糊 2）弥漫性网、线、条、点状影 明显时呈蜂窝状。 见于慢支炎、SLE、弥漫性肺纤维化等。null局限性改变 1）纤维化：表现为不规则索条影，粗细不均、密度高，僵直，紊乱、无一定走行方向。图52 图26 代表炎性病变的修复愈合。 2）小叶间隔线： A、B、C线。钙化 calcification钙化 calcification概念：退变或坏死组织以及肿瘤组织发生的钙化。 X线： 边缘锐利，大小、形状不一，呈斑点状，块状或球形的高密度影；呈局限或广泛分布。图41 图62 常见病：结核、肺错构瘤（爆米花样）肿块 mass肿块 mass 1 概念：正常肺组织被炎性肉芽组织或肿瘤组织所代替或占据形成的肿块，肺肿瘤以形成肿块为特征。 2 X线 肿块呈圆形或类圆形以及分叶状致密块 影。图2、图61、 3 常见块影：肿瘤、结核球、炎性假瘤等。肿块肿块肿块观察注意事项 大小、数目、密度（钙化、空洞）边缘（分叶、毛刺、脐凹）形态、边界以及与胸膜肺门的关系。 恶性肿块一般较大、有分叶、脐凹、毛刺或癌性空洞。图6 图70 图34空洞与空腔cavity and air containig space 空洞与空腔cavity and air containig space 空洞：1 概念：肺内病变组织发生坏死后经支气管 引流排出而成空洞。 2 X 线： 表现为大小不一、形态不同、有完整洞壁的透明区。依洞壁厚度和形态可分为三种。图片3空洞空洞虫蚀样空洞： 实变肺野内多发小的不规则透明区，如虫蚀状，见于干酪性肺炎。图56 薄壁空洞： 洞壁薄，壁厚3mm以下，境界清晰，内壁光滑的圆形透明区。空洞内无液平，周围很少有实变影。常见于TB。图40 厚壁空洞： 空洞壁超过3mm，空洞呈形状不规则的透明区，周围为实变或肿块影。内壁凹凸不平或光滑整齐。见于肺脓肿和肺癌 图67空腔空腔概念：肺内腔隙的病理性扩大形成的含 气囊腔。 X线 与薄壁空洞相似，但较空洞壁薄，一般腔内无液面，周围无实变。囊状支气管扩张亦为空腔，但其中可见液面，周围可有炎性实变。图45 常见：肺大泡、含气肺囊肿、囊性支扩胸膜病变胸膜病变胸腔积液 pleural effusion 气胸及液气胸 pneumothorax 胸膜肥厚、粘连、钙化（一）胸腔积液 pleural effusion（一）胸腔积液 pleural effusion概述：引起胸腔积液的病因很多（炎症、 肿瘤、心肾衰、出血等）其液体性质不同；X线检查只能显示积液但不能确定其性质。 1、游离性胸腔积液X线表现： ①少量积液 液体量在300ml以上，肋膈角变平，变钝。图49 ②中量积液 下肺野呈均匀致密影、肋膈角消 失，阴影上缘呈外高内低的斜形弧线（渗液曲线）。图83 ③大量积液 患侧肺野均匀致密，纵隔移向健侧，肋间隙增宽。图782、局限性积液2、局限性积液 包裹性积液 encapsulated effusion 概念：胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连，使液体局限于胸腔的某一部位，为包裹性积液。 X线表现： 好发于侧后胸壁，突向肺野的半圆形，密度均匀，边缘光滑锐利，其上、下缘与胸壁的夹角常为钝角。图23 肺底积液： 液体聚积于肺底与膈肌之间似膈肌升高 图22 叶间积液： 液体局限于叶间裂呈梭形高密度影其两尖端与叶间裂相连。图24（二）气胸及液气胸 pneumothorax （二）气胸及液气胸 pneumothorax 气胸 概念：空气进入胸膜腔形成气胸。因负压消失，肺可被部分或完全压缩。 原因：外伤、手术、自发性气胸（肺大泡） X线 1可见被压缩的肺及其边缘（边缘呈细线状） 2 肺压缩边缘与胸壁之间呈透明的含气带、 內 无肺纹理。 3 纵隔向健侧移位，肋间增宽，患膈下降。（图74） null液气胸： （图） 概念：当气与液在胸腔內并存时。 X 线：气胸的X线征+气液平。图77 （三）胸膜肥厚、粘连、钙化（三）胸膜肥厚、粘连、钙化概念：由于胸膜炎症引起纤维素沉着肉芽组织增生出血机化而导致胸膜增厚、粘连、钙化 。 X线： 胸膜肥厚、粘连——肋膈角变钝平，膈肌幕状牵拉突起、动度受限；当广泛 胸膜肥厚时伴有胸腔收缩 图25 胸膜钙化——呈片状条状或斑块状高密度影。图75第四节 常见病的X线表现第四节 常见病的X线表现 支气管扩张症 bronchiectasis 一 临床与病理 : 主要症状 咳嗽、咯血和咳大量脓血痰 发病机理（呈囊状和柱状扩张） ①支气管壁破坏 慢性感染引起。 ②支气管内压增高 支气管内分泌物淤积及长期剧烈咳嗽引起。 ③外在性牵引 肺不张及肺纤维化对支气管产生。 二 影像学表现二 影像学表现 1 X线表现 早期平片可正常，病变较明显者可表现为： 1） 肺纹理改变: 肺纹理增多，紊乱或呈网状；粗细不规则的管状透明影；或不规侧的杵状致密影；或多个薄壁空腔，可呈蜂窝状，其中可有液平、图50 2） 肺内炎症：在增多紊乱的肺纹理中可伴有小斑片状模糊影。图51 3） 肺不张：肺叶或肺段不张呈密度不均的三角形致密影。支扩支扩2 支气管造影（最直观可确定病变位置范围及类型）。图89 有三种类型表现： 柱状： 支气管粗细不均，呈现柱状扩张。 囊状； 支气管末端呈现多个扩张的囊，状如葡萄串。 混合型： 柱状和囊状扩张混合存在，病变广泛。支扩支扩3 高分辨力CT: 是支扩的最佳检出方法 （ 图14） 1）柱状扩张——支气管呈双轨征和环状扩张（φ超过同行动脉）或柱状扩张 2）囊状支扩：支气管远端囊状膨大多时呈葡萄串样影、可见液平和管壁增厚。或棒状、结节状高密度影（充满沾液） 大叶性肺炎 lobar pneumonia大叶性肺炎 lobar pneumonia概念：大叶性肺炎是 肺炎双球菌所致的X线以肺叶和肺段分布的，实变为主的急性肺炎。 临床 发生于青壮年；起病急，以突然高热恶寒，胸痛，咳铁锈色痰为特征。WBC总数及中性粒细胞明显増高。 X线表现晚于临床3-12小时。 大叶性肺炎大叶性肺炎 病理分期 与 X线表现 ①充血期： X线可无阳性发现，或为病变区肺纹理增多，透明度降低。（12小时潜伏期） ②实变期：（红肝期及灰肝期） X线表现为以肺叶或肺段为分布的大片实变均匀致密影，实变內可见支气管气像。以叶间裂为界，边界清楚，形状与肺叶或肺段的轮廓一致。 图47 图65 大叶性肺炎大叶性肺炎③消散期 实变先从边缘开始密度逐渐减低，可表现为散在，大小不等和分布不规则的斑片状致密影，最后可有少量索条状影或完全消散。 （图48）图86 两周±吸收、少数1-2月或成为机化性肺炎。 CT：能更好显示病变详情。 支气管肺炎 bronchopneumonia lobular pneumonia 支气管肺炎 bronchopneumonia lobular pneumonia 概念：是多种致病菌所致以小叶渗出和实变为主的伴有支气管壁充血，水肿，肺间质内炎性浸润的混合性肺炎。又称小叶性肺炎。 临床 因是混合菌感染，临床表现较重，多有高热，咳嗽，咳泡沫粘液脓性痰，并伴有呼吸困难，紫绀及胸痛。多见老、弱及幼儿。 支气管肺炎支气管肺炎X线表现（图66） 1 两肺中下野内带 2 肺纹增多、粗、模糊 3 沿肺纹理分布的小斑片状模糊的密度不均匀致密影； 密集的病变可融合成较大的片状。可伴有局限性肺气肿 肺脓肿 lung abscess肺脓肿 lung abscess感染途径 ①吸入性；葛兰氏阴性化脓菌 ②血源性：继发于金黄色葡萄球菌引的脓毒血症，病变为多发性； ③附近器官感染直接蔓延：如膈下或肝脓肿。 临床症状 发病急，高热、恶寒，体温呈现弛张型；吐大量脓痰。 肺脓肿肺脓肿X线表现 吸入性肺脓肿（常尖后段或背段） 1 急性期 早期 ： 肺内大片实变。 典型 ：大量炎性渗出性实变+含有液面的厚壁空洞。（图67） 2 慢性脓肿：大量纤维条索+收缩 圆形、椭圆形或不规则形的厚壁空洞，空洞内有或无液平。 CT： 支气管阻塞扩张；空洞，有的可见多房相连，多支相通和多叶受侵的表现。 肺脓肿肺脓肿血源性： 1 两肺多发、 2 大小不等的圆形、椭圆形或片团状致密影，以肺周多，伴有空洞，和液平。 3 胸膜反应 4 病灶形态变化快。 肺结核 pulmonary tuberculosis肺结核 pulmonary tuberculosis 1 肺结核是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。 2 病理及转归 基本病变：渗出和增殖 干酪坏死caseous necrosis 进 展 空洞 liquification\ cavitation 播散（ 血行或支气管）dissemination 吸收 愈合 纤维化 钙化 空洞瘢痕性愈合 、空洞净化肺结核 pulmonary tuberculosis肺结核 pulmonary tuberculosis3 临床表现： 全身毒血症状 低热、液间盗汗、消瘦 等。 咳嗽，胸痛，咯血。 4 结核分类： 1）原发性肺结核 （Ⅰ型） 2）血行播散型肺结核（Ⅱ型） 3）继发性肺结核 （Ⅲ型） 4）结核性胸膜炎 （Ⅳ型） 5）其它肺外结核 （Ⅴ型）肺结核影像学表现肺结核影像学表现 Ⅰ型 原发型肺结核primary tuberculosis 为初次感染所发生的结核，常见于儿童，也见于青年。原发型肺结核X线表现为原发综合征及胸内淋巴结结核。 1  原发综合征 原发病灶 肺野中外带模糊云絮状影 淋巴管炎 条索状影（肺门与原发灶间） 淋巴结炎 肺门或/和纵隔淋巴结肿大（肿块） 典型时呈哑铃状统称为原发综合征肺结核影像学表现肺结核影像学表现2 胸内淋巴结结核： 当原发病灶被吸收后，原发型肺结核即表现为肺门或纵隔淋巴结增大，为胸内淋巴结结核；胸内淋巴结结核又分为结节型（肿瘤型）与炎症型。 X线：结节型 呈现圆形或椭圆形结节状影，常为数个淋巴结增大，其内缘与纵隔相连，外缘呈现半圆形或分叶状突出，边界清楚。图54 炎症型 肺门及纵隔淋巴增大，边缘模糊，无清楚边界。 3 CT发现 淋巴结肿大、原发灶干酪坏死、空洞等。肺结核影像学表现肺结核影像学表现血行播散型肺结核（Ⅱ型） 急性粟粒型肺结核：大量结核杆菌一次短期内数次进入血流，播散至肺部，因此X线表现为三均匀。 X线 1 潜伏期10-14天 （ 图73） 2 粟粒样病灶1-2mm 其特点为三均匀（病灶的密度、大小、和分布） 3 肺野呈毛玻璃样、肺纹不显示 血行播散型肺结核（Ⅱ型）血行播散型肺结核（Ⅱ型）亚急性或慢性粟粒型肺结核：少量结核菌多次进入血液播散到肺内所致 2 X线： 三不均匀（图71） 分布：上肺 密度：不均 大小：不一、可融合 CT：可早期发现 肺结核影像学表现肺结核影像学表现浸润型肺结核（Ⅲ型） X线特点 1 好发部位：上肺锁骨上下区及下叶背段。 2 基本病变： 渗出、 增殖。 3 多种病灶共存、组合形式多样： 渗出 、增殖、纤维及空洞（一般无液平）等多种性质的病灶同时存在，即新老病灶共存。（四代同堂） 4 播散： 支气管播散-呈沿支气管分布的散在的腺泡样结节灶；血行播散。 图27、图63 图211 肺结核影像学表现 浸润型肺结核（Ⅲ型）肺结核影像学表现 浸润型肺结核（Ⅲ型）特殊类型TB 1 结核球 ：为纤维组织包绕干酪样结核病变而形成。 X线 表现为2-3cm大小的单发球形病灶，一般密度均匀，轮廓光滑，球内可有层状，环状或斑点状钙化影或小空洞；结核球周围有增殖，纤维及钙化性的卫星灶。 图53 浸润型肺结核（Ⅲ型） 特殊类型TB 浸润型肺结核（Ⅲ型） 特殊类型TB 2 干酪性肺炎：caseous pneumonia 图221 X线表现： ① 肺叶或肺段大部呈致密性实变， ②在大片实变中有低密度的虫蚀样空洞； ③支气管播散灶 ④可伴肺门或/和纵隔淋巴结肿大 浸润型肺结核（Ⅲ型） 浸润型肺结核（Ⅲ型） 3 慢纤洞 慢性纤维空洞型肺结核为肺结核的晚期类型，多由其他类型肺结核的恶化，好转与稳定交替发展而来。 X线 1 纤维厚壁空洞（一般无液平） 2 广泛的纤维化 3 支气管播散病灶 4 代偿性肺气肿，支扩及慢性肺源性心脏病。（图55） CT：易发现空洞、钙化、播散和卫星灶。当增强扫描因干酪病灶不强化结核球可环状强化。 肺结核影像学表现肺结核影像学表现结核性胸膜炎（Ⅳ型） 1 临床：分为干性及渗出性结核性胸膜炎，多见于儿童与青少年，可合并肺结核或单独发病。 2 X线： 干性胸膜炎 ： X线检查可无异常或患侧膈运动受限。 渗出性胸膜炎： 主要表现为单侧胸腔积液，经治疗后液体可完全吸收；病程较长者当有大量纤维素沉着，则可引起胸膜肥厚，粘连，甚至钙化。图20思考思考1 血行播散型肺结核（Ⅱ型）的X线特点 2 浸润型肺结核（Ⅲ型）以及特殊类型TB的X线特点 肺肿瘤肺肿瘤原发 良性 恶性98％——支气管肺 癌 转移性原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌临床： 由于工业的发展、环境污染，特别是大气污染，肺癌的发病率及死亡率急剧上升，已经成为常见病其发病特点具有向年青化、女性化方向发展的趋势。 发病 男＞女； ＞ 40岁多见 症状：咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难 体征：上腔静脉压迫征、horner综合征、 杵状指等原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌病理及组织学 起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。 细胞学分类： 鳞癌 是最常见的组织类型，约占肺癌的45-50%,多发生在段以上支气管，90%发于男性。肿瘤中心易发生坏死形成空洞，生长慢，转移晚。 未分化癌 占肺癌40%,男性多见，发病年龄较轻。生长快，转移早。 腺癌 占肺癌的10%,男女发病率相似。多发生在外围小支气管，早期可经淋巴、血行转移。 细支气管肺泡癌 占肺癌的2-5%,女性多。原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌按肺癌发生的部位分为三型： ①中心型（中央型） 发生在主支气管、叶支气管及段支气管的肺癌。 ②周围型（外围型） 发生在肺段以下支气管直到细支气管以上支气管的肺癌。 ③细支气管肺泡癌 发生在细支气管或肺泡上皮的肺癌。 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌生长方式： ①管内型 肿瘤从支气管粘膜表面向管内生长，形成息肉或菜花状肿块，引起支气管阻塞。 ②管壁型 癌瘤沿支气管壁浸润性生长，引起支气管壁增厚、狭窄或阻塞。 ③管外型 肿瘤穿透支气管壁向外生长，在肺内形成肿块。 以上三型为中心型肺癌的生长方式 ④段以下的支气管肺癌易在肺内形成肿块。 ⑤肺泡癌易呈颗粒或斑片状或肿块。原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌中心型肺癌： 概念： 发生在肺段和段以上的支气管肺癌 影像学表现 （X线征、CT 、MR ） 一、X线征 ㈠直接征像： 1 肺门附近肿块影（分叶、毛刺等）图213 2 体层或支气管造影： 图57 ①支气管内息肉状充盈缺损或软组织影 　②支气管壁不规则增厚呈环状或不规则狭窄 ③支气管呈锥形或鼠尾状狭窄 ④支气管腔呈切断或杯口状改变。 原发性支气管肺癌 中心型肺癌原发性支气管肺癌 中心型肺癌㈡间接征像 1 支气管阻塞的改变： ①阻塞性肺气肿 ②阻塞性肺不张 发生于右上叶支气管开口的肺癌，肺门部的肿块和右肺上叶不张连在一起形成横行反S状的下缘。称反S征 （图81） ③阻塞性肺炎：反复发生在同一部位；不易医治伴有肺叶或肺段收缩的肺炎。 2 肺门和纵隔淋巴结肿大（转移征）（图79）原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌二 CT（图8900 图16 1 支气管壁不规则增厚、管腔狭窄 2 肺门肿块（分叶、毛刺、偏心性空洞）伴阻塞性肺不张、肺炎；肿块有明显强化。 3 侵犯纵隔和肺门-淋巴结转移。 三 MR（图17） 1 支气管阻塞侵犯改变不如CT 2 肿块、纵隔、淋巴结改变优于CT特别是了解肿瘤与血管的关系 四 支气管A造影 图91原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌周围型肺癌（外围性肺癌） 1 主要表现-直接征像：肿块（分叶、脐凹、毛刺、癌性空洞及壁结节）图44图33 2 转移征 （ 图9059） 3 肺上沟癌 （图8981图8972） 原发性支气管肺癌周围型原发性支气管肺癌周围型①早期肿瘤较小，直径多在2cm。 以下。表现为密度较高、轮廓模糊的结节或球形病灶，有的表现为肺炎样小片状浸润，密度可不均匀。 ②肿瘤生长速度不均衡，可形成分叶状或脐样征；有的肿瘤周围有毛刺（分叶或脐样征的形成还与血管及支气管的阻挡有关；毛刺的形成与肿瘤浸润及癌性淋巴管炎有关）。 ③有的可出现癌性空洞及壁结节原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌细支管肺泡癌： 1 早期 孤立的结节状或肺炎样浸润影，其中可见含气的支气管或小的透明区。 2 晚期 在肺野出现弥漫性大小不等，境界不清的结节状或斑片状影。 3 转移征。 4 缺乏特异诊断困难。原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌肺癌转移： ①肺门及纵隔转移 肺癌首先转移到肺门和纵隔淋巴结，表现为肺门及纵隔旁淋巴结增大。 ②肺内转移：肺内出现多发圆形致密影；沿淋巴管转移时，肺内可出现网状结节病灶。 ③肺外转移：可发生胸骨，肋骨，锁骨及胸椎的破坏或病理骨折；也可通过血行转移到其他脏器。 思考思考1 中心型肺癌与周围型肺癌的区别。 2 中心型肺癌的X线直接征像与间接征像 在诊断中的价值与应用。 3 反S征。 4 X线片、CT、MR以及肺支气管A造影在实际检查和诊断中的价值与应用。 5 结核、肺脓肿、肺癌的空洞有什么不同。转移性肺癌转移性肺癌许多部位的恶性肿瘤都可以经血行、淋巴或由邻近器官直接蔓延等途径转移到肺。 1 血行转移：肿瘤细胞→静脉→右心→肺。 X线表现（图80） ①两肺中、下野外带多发圆形，密度均匀，边缘清楚，大小不等的似棉球状块影。 ②血供丰富的原发瘤，常在中、下肺野有较多的粟粒状病灶；也有的表现为多数小片状浸润，类似支气管肺炎。 ③骨肉瘤的转移瘤中可以出现钙化或骨化。 ④绒癌转移多呈片状转移性肺癌转移性肺癌2　淋巴转移：多为肺门及纵隔淋巴结的转移瘤逆行播散到肺内淋巴管。多发生胃癌和乳癌。 X线表现 ①两肺门或纵隔淋巴结增大，自肺门向肺野呈现放射状分布的索条状影，条索状影上可见微细的串珠样小点状影。 ②肺外带纹理呈网状。 3 邻近器官恶性肿瘤直接侵犯肺部： 纵隔、胸膜和胸壁组织的恶性肿瘤，可直接蔓延至肺部，表现大小不等的转移灶。 纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor（一）纵隔原发性肿瘤X线诊断注意点： 1 肿瘤的部位 根据肿瘤的部位推测肿瘤的来源： 前纵隔：胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿。 中纵隔：恶性淋巴瘤 支气管囊肿。 后纵隔：神经原性肿瘤。 纵隔原发性肿瘤X线诊断注意点：纵隔原发性肿瘤X线诊断注意点： 2 肿瘤（肿块）的形态与密度 ①恶性肿瘤呈分叶或边缘不规则； ②良性肿瘤边缘光滑密度均匀的圆形或椭圆形； ③畸胎瘤内可含骨骼或牙齿纵隔原发性肿瘤X线诊断注意点纵隔原发性肿瘤X线诊断注意点3 肿瘤的活动度 ①甲状腺肿瘤可随吞咽动作而上下移动 ②支气管囊肿则随呼吸运动而与气管活动一致纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor胸腺瘤： 胸腺瘤在前纵隔是比较常见的一种肿瘤，有良恶性之分。 X线 图59 部位：多位于前纵隔的中部偏上，少数可发生于上部或下部。 形状：可呈圆形、椭圆形或梭形，恶性者多呈分叶状；肿瘤常向一侧肺野突出。 密度：密度高而均匀，少数可有斑片状钙化，囊性变时可有蛋壳样钙化。 边缘：良性者边缘光滑锐利；恶性者边缘可毛糙不整，并可产生胸膜反应。 纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor胸内甲状腺肿： 1 包括先天性异位及胸骨后甲状腺肿 2 X线表现 肿块位于前纵隔上部，多数连向颈部 卵圆形或梭形；外缘清楚锐利， 气管受肿块推挤，多向对侧和向后方移位 透视可见肿块随吞咽上下移动。 纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor 畸胎瘤 图93 是先天性肿瘤，来自原始胚胎组织的残留物，。 X线表现 1 肿块多位于前纵隔中部； 2 由于含有多种组织，可见密度不均，可见透明 间隙。可含有牙及骨骼影； 3 皮样囊肿壁可发生蛋壳样钙化； 4 良性者多为单侧突出的圆形或卵圆形肿块，边缘光滑；恶性者多呈分叶状发生粘连则边缘不规则。 纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor恶性淋巴瘤： 是发生在淋巴结的全身性肿瘤。现在主要分为Hodgkin disease and non Hodigkin Lymphoma两大类。 X线表现 （图82）图94 肺门纵隔淋巴结受累肿大。 1 后前位上 块影多在中、上纵隔向两侧呈分叶状突出，也可一侧明显 2 侧位上 多在中纵隔气管与肺门附近 气管常受压变窄纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor支气管囊肿： 它是胚胎期原始前肠的气管芽突脱落的胚胎组织演变而成。发展慢，症状不明显的良性病变 X线表现 图60 囊肿多位于中纵隔的上部， 侧位囊肿在中纵隔气管周围，多附于气管壁上。囊肿多呈卵圆形，密度均匀，边缘锐利、光滑，无分叶及钙化。 深呼吸时其形态可变，并随气管活动。 纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor神经原性肿瘤 为后纵隔肿瘤中最常见者，分为良、恶性，一般多为良性。 X线表现（图58） 正位：好发于后纵隔上部，向一侧突出的肿块影。 侧位上: 肿块与脊柱重叠；肿瘤呈圆形或椭圆形，密度高，边缘清楚锐利；发生于椎间孔者，可压迫椎间孔使之扩大，并可压迫肋骨头及脊柱。纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor纵隔原发性肿瘤 primary mediastinal tumor鉴别诊断： 纵隔肿瘤与近纵隔肺部肿瘤的鉴别 ① 肺内肿块可随呼吸上下移动，纵隔肿瘤一般不上下移动。 ② 肺内肿块的长径小于肿块的最大横径，且肿块边缘与纵隔之间的夹角为锐角，而纵隔肿瘤则相反。 ③ 肺内肿块一般不会引起气管或食管显著移位，纵隔肿瘤能。思考思考1 纵隔原发性肿瘤与肺肿瘤的鉴别。 2 纵隔分区与原发性纵隔肿瘤的关系。 3 淋巴瘤、淋巴结核、肺癌淋巴转移的鉴别。nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull