急性胰腺胰腺炎

急性胰腺炎*急性胰腺炎 临床现、治疗要点 病因和发病机制、诊断要点 实验室及特殊检查*概念：是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症临床以痛、热、吐及血尿淀粉酶增高为特征以青壮年多见，男性>女性一、概述*Overviewofanatomyofpancreas胰腺外分泌：胰液（pH7～8）中和进入十二指肠内胃酸内分泌：A细胞分泌胰高血糖素B细胞分泌胰岛素胰液中的消化酶：胰淀粉酶胰脂肪酶糜蛋白酶等****二、病因及发病机制 1、胆道疾病：常见，占50％以上胆石、感染等胰管粘膜受损消化酶进入胰实质急性胰腺炎损伤胆总管、壶腹部Oddi括约肌松弛十二指肠液反流入胰管Oddi括约肌水肿、痉挛出口梗阻胆汁逆流入胰管*1、胆道感染时细菌毒素、胆酸、胆红素经胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎二、病因及发病机制* 2、酗酒和暴饮暴食 3、胰管阻塞 4、其他：* 生物活性：淀粉酶、脂肪酶等无生物活性：胰蛋白酶原糜蛋白酶原磷脂酶A等激活一系列其他酶消化食物胰蛋白酶弹性蛋白酶磷脂酶A分解血管弹性纤维出血脂肪坏死胰腺分泌消化酶十二指肠肠激酶胰蛋白酶原胰蛋白酶正常：胰液异常：胰蛋白酶原在胰腺内激活**Etiologyandmechanism病因胰内环境改变激活胰蛋白酶激活其它胰酶自身消化及全身波及水肿型MAP(mildAP)坏死型SAP(severeAP）*水肿型的病理 外观：胰腺肿大、变硬、少量周围组织坏死。 显微镜下：间质充血、水肿、炎症细胞浸润，少量腺泡坏死。*出血坏死型病理 外观：胰腺弥漫性肿大、大网膜和胰腺上大小不等的钙皂 显微镜下：①胰实质、脂肪坏死；②水肿、出血和血栓形成；③炎症反应。*Acutehemorrhagicpancreatitis.*1、腹痛:为本病主要表现和首发症状三、临床表现*体征:较轻，可有腹胀及上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛，压痛往往与腹痛程度不相称。水肿型腹痛的特点： 时间：突然发作或饱餐后 性质：轻重不一,呈持续性 部位：中上腹部偏右或条形偏左 放射：向腰背放射* 2、恶心、呕吐及腹胀：吐后腹痛不缓解。 3、发热：中等，3～5天。 4、体液失衡：脱水、代碱；坏死型：低钙低镁等 *hypotensionorshock渗出性胸膜炎Grey-Turner征Cullen征出血坏死型临床表现弥漫性腹膜炎*Grey-Turner征Cullen征*并发症 局部并发症：假性囊肿脓肿形成* 白细胞计数：白细胞增多，中性粒细胞核左移 淀粉酶测定：血清Amy:6-12h升高，48h开始下降，持续3-5天。尿Amy:12-14h升高，持续1-3周。胰源性胸腹水中淀粉酶升高。（注意：淀粉酶高低不一定反应病情轻重，急腹症如消化性溃疡穿孔，胆石症，胆囊炎，肠梗阻等，可有血清淀粉酶升高，但不大于正常值的2倍。）四、实验室检查* 淀粉酶、内生肌酐清除率（Cam/ccr％）：正常为1％—4％，急性胰腺炎时可增加3倍 血清脂肪酶测定：在病后24～72小时升高，持续7～10天，超过1.5U／L(Cherry-Crandall法)时有意义四、实验室检查*电解质测定 血清钙测定 血清钾测定：多数患者血清钾降低示预后不良血钙低于1.5mmol/L*其他检查 血清正铁血红白蛋白 血糖增高 血脂增高 血清胆红素增高 与并发症相关检查低氧血症/血清白蛋白降低/血尿素氮升高/凝血机理异常，均提示预后差*急性胰腺炎水肿型诊断疑诊病人持续性上腹痛恶心、呕吐轻度发烧上腹压痛腹肌不紧张血淀粉酶升高尿淀粉酶升高外周血象升高*急性胰腺炎坏死型诊断流程疑诊病人 水肿型患者剧烈腹痛高热不退淀粉酶不降或不合情下降血钙降低MHA阳性血象升高显著低氧血症低蛋白血症氮质血症血糖升高B超/CT符合 初诊患者弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻低血压或休克*原则：减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症1.抑制胰腺分泌： 禁食与胃肠减压（严格禁食禁饮1-3天，以减少胰液分泌，同时静脉补充营养；胃肠减压，以免胃酸进入十二指肠刺激胰液分泌） 抗胆碱能：抑制胃液、胰液分泌 H2受阻滞剂：抑制胃液、间接使胰液减少 其他：生长抑素类五、治疗* 2.镇痛、解痉：阿托品、止痛剂（杜冷丁+阿托品。禁用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛而加重疼痛。阿托品注意心率口干情况） 3.抗感染、抗休克、纠正水电解质平衡紊乱 4.抑制胰酶活性：早期用抑肽酶 5.中医中药治疗（生大黄） 6.手术治疗*注意监测1.定时评估心血管功能：心率、心律、血压、中心静脉压皮肤温度、湿度、弹性和色泽2、监测呼吸功能：3、评估并监测肾功能监测每小时尿量，如﹤30ml/h提示低血容量引起肾灌注不足4、监测24小时出入量5、监测实验室检查的结果*营养支持 待症状好转逐渐给予清淡流质、半流质、软食 恢复期应高碳水化合物、低蛋白、低脂饮食，仍禁止高脂饮食。*健康教育 疾病知识指导：戒烟、戒酒，避免心理压力过大对有胆道疾病史的病人，应积极治疗 生活指导：合理饮食：避免油腻、粗糙、刺激性食物合理休息*CASE患者女，35岁，昨晚进食油腻食物3小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入院。体检：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，上腹正中压痛，Murphy(-)，腹胀，肠鸣音1-2次/分，余无异常。* 中年女性，有饱餐史 突发持续性中上腹痛，向后腰部放射，伴恶心、呕吐。 中等度发热，中上腹局限性压痛病史特点痛呕热**