新生儿与新生儿疾病

新生儿与新生儿疾病新生儿分类1,根据胎龄①足月儿(fullterminfant)：37周≤GA<42周(259～293天)的新生儿；②早产儿(preterminfant)：GA<37周(<259天)的新生儿；③过期产儿(post—terminfant)：GA≥42周(≥294天)的新生儿。2,根据出生体重分类①低出生体重[(lowbirthweight，LBW)儿：BW<2500g，BW<1500g称极低出生体重(verylowbirthweight，VLBW)儿，BW<1000g称超低出生体重(extremelylowbirthweight，ELBW)儿。LDW儿中大多是早产儿，也有足月或过期小于胎龄儿；②正常出生体重(normalbirthweight，NBW)儿：BW≥2500g和≤4000g；③巨大(macrosomia)儿：BW>4000g。新生儿分类3,根据出生体重和胎龄的关系分类①小于胎龄(smallforgestationalage，SGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的婴儿；②适于胎龄(appropriateforgestationalage，AGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第10至90百分位之间的婴儿；③大于(1argeforgestationalage，LGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上的婴儿。4,根据出生后周龄分类①早期新生儿(earlynewbom)：生后1周以内的新生儿，②晚期新生儿(latenewborn)：出生后第2周至第4周末的新生儿。5,高危儿(highriskinfant)正常足月儿和早产儿外观特点早产儿足月儿皮肤绛红、水肿和毳毛多红润、皮下脂肪丰满和毳毛少头部头更大(占全身比例1／3)头大(占全身比例1／4)头发头发细而乱头发分条清楚耳壳软、缺乏软骨、耳舟不清楚软骨发育好、耳舟成形、直挺指、趾甲未达指、趾端达到或超过指、趾端跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底外生殖器男婴睾丸未降或未全降睾丸已降至阴囊，外生殖器女婴女婴大阴唇不能遮盖小阴唇大阴唇遮盖小阴唇正常足月儿和早产儿生理特点（一）呼吸系统1．胎儿在宫内的呼吸运动及气体交换胎儿肺内含有液体，足月时约为30～35ml/kg，出生时经产道挤压，约1/3肺液经呼吸道排出，其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，若吸收延迟则发生湿肺。2．足月儿周期性呼吸正常足月儿呼吸停止时间＜15秒，无心率、肌张力改变。无紫绀，正常足月儿呼吸40次/分。3.早产儿呼吸暂停：呼吸停止>20秒，心率减慢(<100次/分)、伴紫绀、重症时肌张力降低，可导致严重低氧血症危及生命。早产儿肺成熟度差，肺泡面活性物质生成不足，容易发生呼吸窘迫综合征。气道狭小通气不良，呼吸肌力不足，无咳嗽反射，肺顺应性差；易发生呼吸道梗阻、吸入性肺炎及肺不张。正常足月儿和早产儿生理特点（二）循环系统生后血循环重大改变脐循环终止肺循环阻力下降,肺血流增加左心房血流增加,体循环压力上升卵圆孔、动脉导管功能关闭；持续胎儿循环严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，肺血管压力升高，当压力等于或超过体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，称持续胎儿循环(persistentfetalcirculation，PFC)或持续肺动脉高压。正常足月儿和早产儿生理特点（三）消化系统1.溢乳。食道下段括约肌松弛，胃呈水平位，胃幽门括约肌较发达，早产儿更多见。2.面积大，易于吸收营养，毒素也进入血循环3.消化酶足月儿：除胰淀粉酶外其他消化酶均已具备。早产儿：各种消化酶不足，胆酸分泌较少， 脂肪消化吸收较差。在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。4.肝功能不成葡萄糖醛酸转移酶活力低，易发生黄疸，早产儿更，长。肝内糖原贮存少，肝合成蛋白质亦不足，常易发生低血糖和低蛋白血症。5.胎便生后24小时排出绿色粘稠的胎便，3～4天后转为黄色粪便。正常足月儿和早产儿生理特点（四）泌尿系统1.足月儿出生时肾结构发育已完成，但功能仍不成熟。易发生水肿或脱水。2.碳酸氢根的肾阙值低，易发生代谢性酸中毒。3.新生儿肾小管对糖回吸收能力低下，早产儿尤甚，易出现尿糖。正常足月儿和早产儿生理特点（五）血液系统1.血红蛋白（Hb）出生时170g／L(150～220g/L)，生后24h最高，第一周末恢复至出生时水平2.血容量足月儿血容量平均为85ml/kg(50～l00ml/kg)，早产儿血容量范围为80～110ml/kg早产儿“生理性贫血”出现早，且与胎龄相关初生时中性粒细胞占60%～65%；淋巴细胞占30%～35%生后4～6天两者比例相等→第一次交叉以后中性粒细胞渐↑，淋巴细胞渐↓。4～6岁两者比例又相等→第二次交叉正常足月儿和早产儿生理特点(六）神经系统1.脑胎龄越小，脑相对越大2.脊髓脊髓末端约在第3、4腰椎下缘（腰穿在L4、5椎间隙进针）生理反射：拥抱反射、觅食反射、吸吮反射、握持反射病理反射：可阳性。腹壁反射、提睾反射不稳定3.早产儿易发生颅内出血及脑室周围白质软化。正常足月儿和早产儿生理特点(七)体温调节体表面积大，散热多皮下脂肪薄，保暖性差体温调节中枢机能不全易发生体温不升或脱水热，严重时导致冷伤综合征或硬肿症。表7不同出生体重新生儿的中性温度出生体重(kg)中性温度35C34C33C32C1．0初生10天内10天以后3周以后5周以后1．5初生10天内10天以后4周以后2．0初生2天内2天以后3周以后>2．5初生2天内2天以后正常足月儿和早产儿生理特点(八)能量及体液代谢：1.基础热量209kJ/(kg•d)总热量418～502kJ/(kg•d)2.生理性体重下降足月儿生后1周末体重降至最低点(约出生体重的10％)，10天左右恢复到出生时体重。早产儿体重下降程度可达出生体重的10％～20%且恢复速度较慢。3.新生儿不同日龄每天液体需要量。生后第1天需水量为每日60—100ml,／kg，以后每日增加30ml／kg，直至每日150～180ml／kg。4.电解质钠足月儿1～2mmol／(kg·d)＜32周早产儿3～4mmol／(kg·d)钾初生婴儿10天内一般不需补以后1～2mmol／(kg·d)正常足月儿和早产儿生理特点(九)免疫系统：非特异性免疫功能屏障功能皮肤粘膜薄;脐残端未完全闭合;呼吸道纤毛运动差;胃酸、胆酸少;血脑屏障发育未完善补体系统水平低，调理素活性低细胞吞噬系统单核/巨噬细胞、中性粒细胞产生及储备均少,吞噬能力低下正常足月儿和早产儿生理特点几种特殊生理状态：①生理性黄疸：②“马牙”和“螳螂嘴”：③乳腺肿大和假月经：④新生儿红斑及粟粒疹：正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理1.保暖2.合理喂养；维生素K1足月儿生后肌注1次0.5～1mg;早产儿连用3天，每日1次;维生素C生后4天50～100mg∕d;维生素A10天后加500～1000IU∕d;维生素D400～1000IU∕d预防“生理性贫血”铁4周后添加足月儿元素铁2mg∕(kg·d)极低出生体重儿3～4mg∕(kg·d)维生素E25U叶酸 2.5mg，每周2次重组人类红细胞生成素极低出生体重儿每周600～750IU∕kg，皮下注射，分3次3.呼吸管理;防止窒息及给氧4.预防感染5.皮肤黏膜护理;注意对新生儿脐部、皮肤皱襞、口腔及臂部的护理，一旦发现感染灶，应积极处理。6.预防接种;卡介苗:生后3天内接种，以预防结核病.乙肝疫苗:出生1天内、1个月和6个月时应各注射1次，每次5μg。若母亲为乙肝患者或携带者，生后应立即肌注高价乙肝免疫球蛋白（HBIg）同时换部位注射重组乙肝病毒疫苗。7.新生儿筛查先天性甲状腺功能减低,症苯丙酮尿症。几种新生儿常见疾病新生儿窒息[病因]窒息的本质是缺氧。1．孕母因素2．胎盘因素。3．脐带因素。4．胎儿因素。5．分娩因素。新生儿窒息1．窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻2，窒息时各器官缺血缺氧改变窒息3，呼吸改变原发性呼吸暂停(primaryapnea),继发性呼吸暂停(secondaryapnea)：4．血液生化和代谢改变[病理生理]新生儿窒息1，胎儿宫内窒息胎动,胎心改变,羊水胎粪污染。2，新生儿窒息诊断和分度Apgar评分3．并发症[临床表现]体征评分标准012皮肤颜色青紫或苍白身体红四肢青紫全身红心率无<100>100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作.如皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规则正常，哭声响新生儿缺氧缺血性脑病脑血流改变：缺氧：血流重分配，脑血管扩张，血流增加加重：血压波动，脑血流量减少，脑缺血脑组织生化代谢改变：（1）无氧代谢：导致低血糖和代谢性酸中毒（2）氧自由基损伤：细胞膜裂解、坏死（3）钙内流：细胞信息传递，能量代谢紊乱,死亡（4）兴奋性神经递质：释放、细胞坏死神经病理学改变：足月儿表现为皮质梗死及深部灰质核坏死;早产儿则表现脑室周围－脑室内出血[发病机制]新生儿缺氧缺血性脑病临床表现轻度中度重度意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软拥抱反射活跃不完全消失吸吮反射正常减弱消失惊厥有肌阵挛常有多见，频繁发作中枢性呼吸衰竭无有严重瞳孔改变正常或扩大缩小，对光反射迟钝不对称或扩大、消失前囟张力正常正常或饱满饱满‘紧张病程及预后症状在24小时内最明显，72天内逐渐消失，预后好症状在14天内逐渐消失，能有后遗症症状持续数周，病死率高，存活着多有有后遗症新生儿缺氧缺血性脑病1．血清肌酸磷酸激酶同工酶(creatinekinase，CPK—BB)正常值<10U／L，脑组织受损时升高。2，神经元特异性烯醇化酶(neuron—specificenolase，NSE)正常值<6~tg／L，神经元受损时血浆中此酶活性升高。3．B超具有无创、价廉、可在床边操作和进行动态随访等优点，对脑室及其周围出血具有较高的特异性。4．CT扫描有助于了解脑水肿范围、颅内出血类型，对预后的判断有一定的参考价值，最适检查时间为生后2～5天。5．核磁共振(MRl)分辨率高、无创，具有能清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变的特点。6．脑电图可客观地反应脑损害程度，判断预后及有助于惊厥的诊断。[辅助检查]新生儿缺氧缺血性脑病1，支持疗法①维持良好的通气功能是支持疗法的中心，保持PaO2>a(60-80mmHg)、PaC02和pH在正常范围。②维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施，③维持血糖在正常高值2，控制惊厥首选苯巴比妥，负荷量20mg／kg，于15～30分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，1小时后可加10mg／kg。12～24小时后给维持量，每日3—5mg／kg。3，治疗脑水肿，每日液体总量不超过60～80ml／kg。4，其他如亚低温[治疗]新生儿颅内出血1．早产>32周，胚胎生发基质(germinalmatrix，GM)。室管膜下出血；脑室内出血；血液外渗可扩散至脑室周围的白质。出血性脑梗死。32周以后GM层逐步退化形成神经胶质细胞，构成生后脑白质的基础。2．缺血缺氧窒息时低氧血症、高碳酸血症所致压力被动性脑血流，3．外伤主要为产伤所致。天幕、大脑镰撕裂和硬膜下出血。4．其他新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足，或患其他出血性疾病；医源性颅内出血[病因与发病机制]新生儿颅内出血常见的症状与体征有：①神志改变：激惹、嗜睡或昏迷；②呼吸改变：增快或减慢，不规则或暂停；③颅内压力增高：前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫；④眼征：凝视、斜视、脚上转困难、眼球震颤等；⑤瞳孔对光反应消失；⑥肌张力：增高、减弱或消失；⑦其他：不明原因的苍白、贫血和黄疸。1.脑室周围—脑室内出血（PVH—IVH)出血(SAH)后遗症为交通性或阻塞性脑积水。3．脑实质出血(IPH)主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。4，硬膜下出血(SDH)产伤性；慢性硬脑膜下积液。5．小脑出血(CH)包括原发性小脑出血，脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑，静脉出血性梗死，及产伤引起小脑撕裂4种类型。主要表现为脑干症状，[临床表现]新生儿颅内出血支持疗法：保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作，维持正常的PaO2、PaCO2、pH，维持正常的渗透压及灌注压止血；维生素K1，维生素C，止血敏控制惊厥苯巴比妥钠，地西泮降低颅内压；呋塞米，20%甘露醇:严重者可用，一般不主张使用糖皮质激素治疗脑积水；减少脑脊液；乙酰唑胺；腰穿；脑室-腹腔分流术:梗阻性脑积水[治疗]新生儿呼吸窘迫综合征又称新生儿呼吸窘迫综合征,是由肺表面活性物质缺乏所致，生后不久即出现进行性加重的呼吸困难和呼吸衰竭，病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征的疾病。新生儿肺透明膜病:新生儿呼吸窘迫综合征肺表面活性物质(PS)缺乏早产糖尿病母亲婴儿宫内窘迫和出生时窒息表面活性物质缺乏→肺表面张力增高→肺不张、肺通气不良→缺氧、酸中毒→肺血管痉挛→动脉导管及卵圆孔开放→肺泡壁、毛细血管渗透性增加→纤维蛋白沉着→透明膜形成→缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。病因和病理生理新生儿呼吸窘迫综合征呼吸窘迫出生时多正常生后2～6h出现（严重者生后即刻）呼吸急促（>60次/分）呼气呻吟进行性加重12h后出现，一般不考虑本病症状新生儿呼吸窘迫综合征青紫鼻扇三凹征胸廓塌陷呼吸音减弱、细湿啰音体征新生儿呼吸窘迫综合征泡沫试验卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值血气分析彩色Doppler超声检查X线检查；毛玻璃样，支气管充气征，白肺，肺容量减少。实验室检查新生儿呼吸窘迫综合征Ⅰ级全肺呈细小颗粒网状阴影，心影清楚，支气管充气征不明显Ⅱ级全肺可见较大密集的颗粒网状阴影，透明度减弱，两侧膈肌位置抬高，位于第7后肋以上，支气管充气征Ⅲ级全肺透亮度丧失，呈毛玻璃样，横膈及心界部分模糊，支气管充气征明显Ⅳ级肺野全部一致性密度增高，完全变白，呈所谓“白肺”，心影看不清，支气管充气征不明显X线检查通常分为四级：新生儿呼吸窘迫综合征（一）湿肺亦称暂时性呼吸困难，系由于肺液清除延迟而影响气体交换的一种自限性疾病。出生后短时间内出现呼吸急促，尚可有发绀、呻吟、肺呼吸音减低，甚至有湿罗音，但一般于24小时内症状消失。X线胸片显示肺纹理增粗，重者肺野内有斑点状云雾影，叶间及胸腔少量积液，于2~3天内消失。本病多见于足月剖宫娩出者，症状轻，预后良好。(二）羊水和胎粪吸入有宫内窘迫史，胎粪污染羊水、皮肤和甲床，复苏时可发现气道内有胎粪；胸廓膨隆，肺部可闻及湿罗音；X线胸片显示肺过度膨胀，肺野内有斑块阴影，肺不张及肺气肿，而无支气管充气征。本病多见于过期产儿。（三）B族溶血性链球菌肺炎宫内感染所致新生儿肺炎的临床表现和X线表现均与HMD相似。母亲妊娠期往往有感染，或有羊膜早破、羊水臭味等；母血培养可阳性。X线胸片除显示支气管充气外，常有较粗糙的点、片状阴影，或显示一叶或一节段受累。（四）膈疝表现为阵发性呼吸急促和发绀、但腹部凹陷空虚，患侧胸部可闻及肠鸣音，呼吸音减弱甚至消失。胸部X线检查可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影和肺不张，纵隔相对侧移位。七.鉴别诊断新生儿呼吸窘迫综合征1、一般治疗；保温36.5；监测，液体和营养供应，纠正酸中毒，抗生素2、氧疗；持续气道正压(CPAP)；常频机械通气(CMV)；高频振荡通气（HFOV）3、肺表面活性物质（PS）疗法每日剂量为60~200mg/kg，经气管内给药，可用2~4次。预防性治疗可在生后30分钟内应用，一般在产房中进行。以确定为HMB时应尽早应用表面活性物质制剂，天然制剂疗效优于人工合成制剂 。4.关闭PDA；限制入液量；药物:吲哚美辛,布洛芬；手术结扎治疗新生儿呼吸窘迫综合征（1）预防早产，控制母孕期糖尿病，防止出生窒息。（2）分娩前2~3天应给孕母肌注地塞米松或倍他米松6mg，2次/日；或氢化可的松100mg静脉滴注，2次/日；共2天。胎龄不足34周者，效果显著。预防新生儿黄疸1．胆红素生成过多新生儿每日生成的胆红素为8．8mg／kg，成人则为3．8mg／kg，其原因是：胎儿血氧分压低，红细胞破坏；新生儿红细胞寿命短肝脏和其他组织中的血红素及骨髓细胞前体较多。2，联结的胆红素量少白蛋白含量越低，其联结胆红素的量也越少。酸中毒，3．肝细胞处理胆红素能力差未结合胆红素进入肝细胞后，与Y、Z蛋白结合，在光面内质网，主要通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)的催化，形成水溶性、不能透过半透膜的结合胆红素(co均ugatedbilirubin)，经胆汁排至肠道。UDPGT含量也低，生成结合胆红素的量较少；排泄到肠道的能力暂时低下，早产儿更为明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积。4.肠肝循环(enterohepaticcirculation)结合胆红素，被细菌还原成尿胆原及其氧化产物，大部分随粪便排除，小部分被结肠吸收后，由肾脏排泄和经门静脉至肝脏重新转变为结合胆红素，再经胆道排泄，即胆红素的“肠肝循环”。出生时肠腔内具有B—葡萄糖醛酸苷酶，可将结合胆红素转变成未结合胆红素，加之肠道内缺乏细菌，导致未结合胆红素的产生和吸收增加。此外，胎粪约含胆红素80～200mg，如排泄延迟，可使胆红素吸收增加。〔新生儿胆红素代谢特点]新生儿黄疸①一般情况良好；②足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3～5天出现，5～7天达高峰，7～9天消退，最长可延迟到4周；③每日血清胆红素升高<85umol／L(5mg／d1)；④血清胆红素足月儿<221／umol／L(12．9mg／d1)，早产儿<257umol／L(15mg／d1)。1．生理性黄疸特点为：①生后24小时内出现黄疸；②血清胆红素足月儿>22lumol／L(12．9mg／d1)、早产儿>257umol／L(15mg／d1)，或每日上升超过85umol／L(5mg／d1)；③黄疸持续时间足月儿>2周，早产儿>4周；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素>34umol／L(2mg／d1)。具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。2．病理性黄疸新生儿黄疸诊断标准黄疸检测血清胆红素生理性黄疸①生后2~3d出现3~5d加重2~3周消退②总胆红素＜220.6(256.5)μmol/L每日增加＜85μmol/L③一般状况良好，无其他临床表现病理性黄疸①生后24h内出现的黄疸②总胆红素＞220.6(256.5)μmol/L③胆红素每日增加＞85μmol/L血清结合胆红素＞34μmol/L④黄疸持续时间＞2周(早产儿4周)或黄疸退而复现临床观察动态随访进一步分析黄疸原因新生儿黄疸诊断思路黄疸足月新生儿黄疸干预标准胆红素µmol/L(mg/dl)时龄考虑光疗光疗光疗失败换血换血~24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)~48≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)≥342(≥20)~72≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)＞72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)早产儿黄疸干预标准胎龄出生体重胆红素≥µmol/L(mg/dl)出生~24h~48h~72h光疗换血光疗换血光疗换血~28w17~8686~12086~120120~154120154~171~1000g(1~5)(5~7)(5~7)(7~9)(7)(9~10)~31w17~10386~154103~154137~152154188~257~1500g(1~6)(5~9)(6~9)(8~13)(9)(11~15)~34w17~10386~171103~171171~257171~205257~291~2000g(1~6)(5~10)(6~10)(10~15)(10~12)(15~17)~36w17~12086~188120~205205~291205~239274~308~2500g(1~7)(5~11)(7~12)(12~17)(12~14)(16~18)病理性黄疸的原因(1)红细胞增多症：常见于母—胎或胎—胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及糖尿病母亲婴儿等。(2)血管外溶血：如较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血。(3)同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或Rh血型不合等。(4)感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重症感染皆可致溶血，以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见。(5)肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等均可使胎粪排泄延迟，使胆红素吸收增加；母乳性黄疸，病因不清。可能与母乳中的p—葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关，见于母乳喂养儿，黄疸于生后3-8天出现，1--3周达高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黄疸明显减轻或消退有助于诊断。(6)血红蛋白病：。地中海贫血，血红蛋白F—Poole和血红蛋白Hasharon等，由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血。(7)红细胞膜异常：葡萄糖—6—磷酸脱氢酶(G—6—PD)、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等均可使红细胞膜异常，致使红细胞破坏增加。1．胆红素生成过多病理性黄疸的原因(1)缺氧：如窒息和心力衰竭等，UDPGT活性受抑制。(2)Crigler—Najjarr综合征：即先天性UDPGT缺乏。I型属常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活；Ⅱ型属常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效。(3)Gilbert综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传，是由于肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄疸较轻，伴有UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效。预后良好。(4)Lucey—Driscoll综合征：即家族性暂时性新生儿黄疸，由于妊娠后期孕妇血清中存在—种孕激素，抑制UDPGT活性所致。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退。(5)药物：某些药物如磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点。(6)其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟。2，肝脏摄取和(或)结合胆红素功能低下病理性黄疸的原因肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。(1)新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致。常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。(2)先天性代谢缺陷病：e1—抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病(尼曼匹克病、高雪病)等可有肝细胞损害。(3)Dubin—Johnson综合征：即先天性非溶血性结合胆红素增高症，是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致。(4)胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍。是新生儿期阻塞性黄疽的常见原因；胆汁粘稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管造成阻塞。3．胆汁排泄障碍新生儿溶血病系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。有报道ABO溶血病占新生儿溶血的85．3％，Rh溶血病占14．6％，MN溶血病占0．1％。ABO血型不合中约1／5发病，RhD血型不合者约1／20发病。新生儿溶血病（hemolyticdiseaseofnewborn,HDN）新生儿溶血病ABO溶血病母亲具有的胎儿显性红细胞A或B血型抗原抗体，不完全抗体(1gG)进入胎儿血循环，与红细胞相应抗原结合，形成致敏红细胞，被单核—吞噬细胞系统破坏引起溶血。2，Rh溶血病Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、d、e、c(d抗原未测出只是推测)，其抗原性强弱依次为D>E>C>c>e，故以RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rh溶血病一般不发生在第一胎。当Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血或有流产或人工流产史，因其怀孕前已被致敏，故第—胎可发病。[病因和发病机制]新生儿溶血病AB0溶血主要引起黄疸。Rh溶血造成胎儿重度贫血，甚至心力衰竭。重度贫血、低蛋白和心力衰竭可导致全身水肿(胎儿水肿)。贫血时，髓外造血增强，可出现肝脾肿大。胎儿血中的胆红素经胎盘人母亲肝脏进行代谢，故娩出时黄疸往往不明显。出生后，由于新生儿胆红素的能力较差，因而出现黄疸。血清未结合胆红素过高可透过血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染，发生胆红素脑病(bilirubinencephalopathy)。[病理生理]新生儿溶血病ABO溶血病不发生在母亲AB型或婴儿O型，主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型；第—胎可发病；临床表现较轻。Rh溶血病一般发生在第二胎；第一次怀孕前已致敏者其第一时发病；临床表现较重，严重者甚至死胎。1．黄疸2，贫血程度不一。3．肝脾大[临床表现]新生儿溶血病1．血型检查检查母子ABO和Rh血型。2．溶血检查溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白<145g／L可诊断为贫血；网织红细胞增高(第1天>6％)；血涂片有核红细胞增多(>10／100个白细胞)；血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。3．致敏红细胞和血型抗体测定（1）改良直接抗人球蛋白试验：即改良Coombs试验，测定患儿红细胞上结合的血型抗体。用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝聚为阳性，表明红细胞已致敏。该项为确诊试验。既往常用的Coombs试验已淘汰。(2)抗体释放试验(antibodyreleasetest)：测定患儿红细胞上结合的血型抗体。通过加热使患儿致敏红细胞结合的来自母体的血型抗体释放于释放液中，将该释放液与同型成人红细胞混合发生凝结，也为确诊实验。(3)游离抗体试验(freeantibodytest)：测定患儿血清中来自母体的血型抗体。患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝聚为阳性。表明血清中存在游离AB或Rh血型抗体，可能与红细胞结合引起溶血。用于估计是否继续溶血和换血效果，但不是确诊试验。[实验室检查]新生儿溶血病1．产前诊断既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史的孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查；Rh血型不合者，孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以2-4周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病，还应于28周后监测中胆红素浓度，以了解是否发病及其程度。2．生后诊断根据母子血型不合，新生儿早期出现黄疸，改良Coombs或抗体释放试验阳性即可确诊。本病需与以下疾病鉴别。1。先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，但无病理性黄疸和肝脾大。2．新生儿贫血双胞胎的胎—胎间输血，或胎—母间输血可引起新生儿贫血，但无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。3．生理性黄疽ABO溶血病可仅表现为黄疸，易与生理性黄疸混淆，血型不合及溶血三项试验可资鉴别。[诊断和鉴别诊断]新生儿溶血病胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。多于生后4-7天出状，临床上分为4期。1．警告期表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐。持续约12--24小时。2．痉挛期出现抽搐、角弓反张和发热(多于抽搐同时发生)。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期约持续12-48小时。3．恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2周。4．后遗症期核黄疸四联症：①手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作。②眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日眼。③听觉障碍：耳聋，对高频音失听。④牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。[并发症]新生儿溶血病---[治疗]1，血浆置换对血Rh抗体效价明显增高，但又不宜提前分娩的孕妇，进行血浆置换，以换出抗体，减少胎儿溶血。2．宫内输血对胎儿水肿或胎儿Hb<80g／L，而肺尚未成熟者，可直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内，以纠正贫血。3．酶诱导剂孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥，以诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸。4．提前分娩既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1：32或1：64以上，用分光光度计测定羊水胆红素增高，且羊水L／S>2者，提示胎肺已成熟，可考虑提前分娩。(一)产前治疗新生儿溶血病---[治疗]1．光照疗法(phototherapy)(1)原理：水溶性异构体，经胆汁和尿液排出。波长425-475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，皮肤黄疸消退并不表明血清未结合胆红素正常。(2)设备：主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等。光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm；眼罩，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，不超过3天为宜。(3)指征：①一般患儿血清总胆红素>205umol／L(12mg／d1)，ELBW>85／umol／L(5mg／d1)，VLBW>103／umol／L(6rng／d1)；②新生儿溶血病，生后血清总胆红素>85umol(5mg／d1)。(4)副作用：发热、腹泻和皮疹，光疗超过24小时可引起核黄素减少，并进而降低红细胞谷胱苷肽还原酶活性而加重溶血，应补充核黄素(光疗时每日3次，5mg／次；光疗后每日1次，连服3日)；当血清结合胆红素>68umol／L(4mg／d1)，并且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。此外，光疗时应适当补充水分及钙剂。2．药物治疗①白蛋白：输血浆每次10～20ml／kg或白蛋白lg／kg，②纠正代谢性酸中毒：③肝酶诱导剂：可增加UDPGT的生成和肝脏摄取未结合胆红素能力。④静脉用免疫球蛋白：用法为lg／kg，。3．换血疗法(exchangetransfusion))指征：：①产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素>68umol／L(4mg／d1)，血红蛋白低于120g／L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；②生后12小时内胆红素每小时上升>12umol／L(0．7mg／d1)者；③总胆红素已达到342umol／L(20mg/dl)者；④不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者。小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。(3)方法：①血源：Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型，ABO系统与患儿同型的血液，紧急也可选用O型血；母O型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血，也可用抗A或抗B效价不高的O型血或患儿同型血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血。②换血量：一般为患儿血量的2倍(约150-180ml／kg)，大约可换出85％的致敏红细胞和60％的胆红素及抗体③途径：一般选用脐静脉或其他较大静脉进行换血，最好选用动、静脉同步换血。4．其他治疗：防止低血糖、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等。(二)新生儿治疗新生儿溶血病Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿底72小时内肌注抗D球蛋白300ug。[预防]新生儿败血症1，葡萄球菌最多见，其次为大肠杆菌等G—杆菌。近年表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等机会致病菌，产气荚膜梭菌厌氧菌以及耐药菌株所致的感染有增加趋势。空肠弯曲菌、幽门螺杆菌等已成为新的致病菌。B组溶血性链球菌)和李斯特菌欧美发达国家新生儿感染常见的致病菌，但我国少见。2．非特异性免疫功能①屏障功能差：皮肤角质层薄、粘膜柔嫩易损伤；脐残端未完全闭合；呼吸道纤毛运动差，胃液酸度低，胆酸少，肠粘膜通透性高，同时分泌型IgA缺乏，血脑屏障功能不全，易患细菌性脑膜炎②淋巴结发育不全，③经典及替代补体途径的部分成分(C3、C5、调理素等)含量低，机体对某些细菌抗原的调理作用差；④中性粒细胞产生及储备均少，趋化性及粘附性低下，备解素、纤维结合蛋白、溶菌酶含量低，吞噬和杀菌能力不足，早产儿尤甚；⑤单核细胞产生粒细胞—集落刺激因子(G—CSF)、白细胞介素8(儿—8)等细胞因子的能力低下。3．特异性免疫功能①新生儿体内IgG主要来自母体，IgG含量愈低，因此早产儿更易感染；②IgM和IgA分子量较大，不能通过胎盘，新生儿体内含量很低，因此对G—杆菌易感；③由于未曾接触特异性抗原，T细胞处于初始(naive)状态，产生细胞因子低下，不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞和其他细胞参与免疫反应。[病因和发病机制]新生儿败血症(一)根据发病时间分早发型和晚发型早发型：①生后7天内起病；②感染发生在出生前或出生时，与围生因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等G—杆菌为主；③常呈暴发性多器官受累，病生率高。晚发型：①出生7天后起病；②感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；③常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病生率较早发型低。(二)早期症状、体征常不典型一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状。出现以下表现时应高度怀疑败血症：①黄疸：有时是败血症的唯一表现，加重、或退而复现；②肝脾肿大：③出血倾向：皮肤粘膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等；④休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良；⑤其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫；⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。[临床表现]新生儿败血症1．外周血象白细胞总数<5×109／L或>20×109／L、中性粒细胞杆状核细胞所占比例≥0．20、出现中毒颗粒或空泡、血小板计数<100×109／L有诊断价值。2．病原学检查(1)细菌培养：①血培养：抗生素之前作，严格消毒；同时作L型细菌和厌氧菌培养可提高阳性率。②脑脊液、尿培养：脑脊液除培养外，还应涂片找细菌；尿培养最好从耻骨上膀胱穿刺取尿液③其他：可酌情行胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液(气管插管患儿)等细菌培养，阳性仅证实有细菌定植但不能确立败血症的诊断。(2)病原菌抗原检测：①采用对流免疫电泳(CIE)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、乳胶颗粒凝集(LA)等方法用于血、脑脊液和尿中致病菌抗原检测。②基因诊断方法：应用质粒(plasmid)分析、限制性内切酶分析(restrictionendonucleaseanalysis，REA)、核酸杂交(nucleicdeicacidhybridization)、聚合酶链式反应(polymerasechainreaction，PCR)等方法用于鉴别病原菌的生物型和血清型，有利于寻找感染源。2．急相蛋白C反应蛋白(C—reactiveprotein，CRP)、触珠蛋白(Hp)、a—酸性糖蛋白(al—AG)、a1—抗胰蛋白酶(al—AT)等在急性感染早期即可增加，其中CRP反应最灵敏，在感染6～8小时内即上升，8～60小时达高峰，可超过正常值的数百倍以上；感染控制迅速下降。3．鲎试验用于检测血和体液中细菌内毒素，阳性提示有革兰阴性细菌感染。[辅助检查]新生儿败血症根据病史中有高危因素、临床症状体征、周围血象改变、CRP增高等可考虑本病诊断，确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出。[诊断]新生儿败血症1．抗生素治疗用药原则：①早用药：不必等待血培养结果即应使用抗生素。②静脉、联合给药：病原菌明确后可根据药敏试验选择用药(见表I10)；药敏不敏感但临床有效者可暂不换药。③疗程足：阴性，病情好转时应继续治疗5～7天；血培养阳性，疗程至少需10—14天；有并发症者应治疗3周以上④注意药物毒副作用：1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜少，每12～24小时给药1次，1周后每8～12小时给药1次。氨基糖甙类抗生素因不主张在新生儿期使用。2．处理严重并发症①休克时输新鲜血浆或全血，每次10ml／kg；多巴胺或多巴酚丁胺；②清除感染灶；③纠正酸中毒和低氧血症；④减轻脑水肿。支持疗法注意保温，够热卡和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。4，免疫疗法①静注免疫球蛋白，每日300～500mg／kg，3～5日。②重症患儿可行交换输血，换血量100～150m1／kg。③中性粒细胞明显减少者可输粒细胞1X109／kg粒细胞。④血小板减低者输血小板1—2U／5kg。[治疗]