30下肢深静脉血栓形成的超声检查

·继续教育园地 (危重病医学系列第 29 讲) · 作者单位 :100020 北京 ,首都医科大学附属北京朝阳医院超声 室 下肢深静脉血栓形成的超声检查 何文 　　肺血栓栓塞症 ( PTE)的栓子常源于肢体静脉血栓 ,尤其 是下肢深静脉血栓 (DV T) ,因此 ,对下肢深静脉检查具有重 要意义。血管超声检查已成为彩色多普勒血流显像 (CDFI) 在临床应用中的一个重要组成部分 ,被称为“无创性血管造 影技术”。CDFI 既具有高分辨力的二维超声功能。通过直 接观察血栓、探头压迫观察或挤压远端肢体及 Valsalva 试 验 ,可发现 95 %以上的下肢 DV T。静脉不能被压陷或静脉 腔内无血流信号为下肢 DV T 的特定征象和诊断依据。 CDFI 是检查下肢 DV T 的首选方法。 一、下肢 DV T 形成的病因 DV T 三大要素是血流缓慢 ,静脉壁损伤和高凝状态。 其病因除了由遗传变异引起的酶、相关因子和蛋白质异常 外 ,后天因素有创伤/ 骨折、外科手术后、脑卒中、肾病、静脉 插管、心肌梗死、恶性肿瘤、吸烟、长期制动或卧床、口服避孕 药、肥胖、高龄等。 二、临床现及分型 主要表现为患肢肿胀、增粗、疼痛、浅静脉扩张、皮肤色 素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重。约半数或以上下肢深静 脉血栓患者无自觉症状和明显体征。根据血栓形成的部位 不同分为 3 型 :中央型 :血栓局限于髂静脉和股总静脉 ,即髂 总、髂外、髂内静脉和股总静脉 ,不累及下腔静脉和股总静脉 的远端 ,并以左侧多发 ,肿胀一般较重。周围型 :血栓发生在 静脉和小腿肌间静脉丛内 ,临床症状不明显。混合型 :是 临床常见的类型。其发生可由周围型血栓向近端的深静脉 扩展 ,即小腿部深静脉血栓向髂静脉蔓延 ;或由中央型的血 栓向远端的深静脉逆行发展至小腿部。 三、下肢 DV T 超声检查方法 1. 确定体位 :根据患者情况及病变部位 ,取相应体位。 如立位、平卧位、坐位、俯卧位、半卧位等。检查股静脉时大 腿稍外旋外展 , 静脉检查采用俯卧位 ,小腿稍伸向后方 ,垫 高踝部。如果受检者身体条件允许 ,应以站立位检查较好 , 以保证静脉血管的充盈 ,有利于下肢静脉的显示。 2. 探头频率 :一般选用线阵式探头 ,频率 510～1010 MHz ,目前已有 15 mHz 探头用于临床。探头频率越高 ,分辨 率越高 ,但穿透力越差 ,应根据患者的具体情况选择探头频 率。如果患者体型肥胖 ,尤其下肢过粗 ,水肿 ,血管位置过 深 ,用高频探头难以显示深部静脉 ,可改用低频率的探头。 对髂外静脉 ,可采用低频探头 ,女性患者采用经阴道超声可 获较好的图象。彩色多普勒检查时可适当降低 Scale ,壁滤 波为 50～100 Hz。取样容积 2～4 mm ,放置血管中央 ,声束 与血管夹角 < 60°。 3. 检查步骤 :检查静脉时 ,嘱受检者平静呼吸 ,放松受 检肢体。首先将探头置于准备检查血管的体表处 ,利用 二维超声或彩色多普勒识别 ,清晰地显示该血管的切面图 像。从腹股沟开始 ,先横切以确定股总静脉和股动脉的位置 关系 ,继而纵扫 ,沿下肢静脉的走行由近向远侧肢体检查 ,可 分别显示股浅、股深静脉和　静脉。成对的胫后静脉应从胫 骨的中后侧进行扫查。胫前静脉易从胫骨的外侧方扫查。 腓静脉可从小腿的中后侧扫查。 4. 下肢深静脉超声检查 : (1) 熟悉下肢静脉的 解剖走行。常规应进行患侧与健侧对比检查 ,同时应注意与 伴行动脉相鉴别 ,利用伴行动脉来确定相应静脉。注意静脉 血管的解剖变异和静脉之间的交通支。(2)一般从血管的近 心端 ,沿血管的解剖走行寻找血管长轴。若血管不易探测 时 ,可先横扫 ,加上彩色确定静脉和相伴动脉的位置。对流 量较低的静脉段 ,需挤压小腿腓肠肌。(3) 检查时用力要适 当 ,压力过大时会造成血流速度加快的假象。保持探头与皮 肤的良好接触 ,使血管不受外来压力的影响。如检查腹股沟 区的静脉时 ,探头应轻放 ,以免静脉被压瘪。血流方向与声 束方向夹角过大 ,血流不易显示 ,造成血流中断的假象 ,可采 用能量多普勒或改变声束方向可获得较好显示。(4) 在 DV T急性期 ,加压或挤压试验要慎用 ,以免血栓脱落导致 PTE。(5)注意仪器的调节 ,聚焦点应根据检测血管的深度 调节 ,角度和多普勒增益要适当。 四、正常下肢深静脉的声像图特点 1.二维超声表现 :主要观察静脉血管走行、解剖结构 ,血 管腔内有无血栓和静脉瓣功能。通过彩色血流来确定血管 内血流的充盈程度和血流的性质、方向。频谱多普勒可获得 各项血流参数 ,并可进行定量分析 ,进一步分析血流性质及 方向等。正常下肢静脉管腔显示清晰 ,静脉壁较薄 ,无搏动 性 ,内壁光滑 ,连续性好 ,管腔为无回声 ,从近心端至远心端 血管逐渐变细。有时能动态观察到管腔内“云雾状”回声 ,随 血流流动 ,这种现象是由于静脉内血流速度较慢 ,红细胞散 射所致。下肢主要深静脉内径稍宽于相伴行的动脉。若静 脉明显宽于伴行动脉时 (2 倍以上) ,则有血栓可能。探头加 压后 ,可使静脉管腔压瘪或消失 ,加压时 ,最好采用横切扫 查。由于体位变化对静脉的充盈程度有影响 , 因此 ,立位检 查静脉的内径比卧位检查时宽 ,卧位时血管内径变小。深 ·516·中华医学杂志 2003 年 4 月 10 日第 83 卷第 7 期　Natl Med J China , April 10 ,2003 ,Vol 83 , No. 7 吸气或 Valsalva 试验时 ,内径增宽 ,尤以股静脉明显。 2.彩色多普勒表现 :正常下肢深静脉腔内完全充盈血 流 ,颜色与动脉血流相反 ,呈蓝色 ,且随呼吸而呈亮、暗交替 变化。深吸气或 Valsalva 试验时 ,静脉内无血流信号显示。 远心端肢体加压或运动时 ,近心端血流加速 ,甚至出现“混 叠”现象。挤压小腿放松后或 Valsalva 试验 ,无返流或仅有 少量返流 (红色血流信号) ,证明深静脉瓣关闭良好。深吸气 时血流停止 (血流信号消失) ,表明检查部位到腔静脉是开放 的 ,即无明显静脉梗阻。 3. 脉冲多普勒表现 :正常下肢深静脉血流频谱特点是随 呼吸运动变化的单相血流 (向心血流) ,呈周期样起伏 ,低速 , 负相的静脉频谱 ,声音似吹风样。深吸气或做 Valsalva 试验 时 ,静脉内血流停止 ,远侧肢体受挤压后 ,流速增快 ,且为单 方向性的血流 ;挤压小腿放松后或 Valsalva 试验 ,无返流或 仅有少量返流。 五、下肢 DV T 的诊断标准 11 主要诊断标准 : (1)静脉腔内有血栓时 ,探头加压后 , 管腔不能被压瘪或部分压瘪 ,这是超声诊断深静脉血栓最可 靠征象 , 尤其对股静脉及　静脉血栓诊断及其准确。 Lensing 报道该征象诊断 DV T 特异性可达 99 % ,敏感性为 100 %。(2)静脉腔内有强弱不等的实性回声。(3) 静脉腔完 全栓塞时 ,脉冲和彩色多普勒在病变处不能探及到血流信 号 ;挤压远侧肢体后 ,血流不增加 ,则提示血栓在检查的部位 或其远侧。(4)所查静脉为部分栓塞时 ,彩色多普勒显示病 变区血流变细 ,即血流充盈缺损 ,挤压远侧肢体后 ,可见细小 血流通过。脉冲多普勒在非栓塞部位取样时 ,可探及到血流 信号 ,但频谱异常 ,即不随呼吸运动变化 ,而变为连续性血流 频谱即缺乏随呼吸变化的血流频谱。(5)当下肢深静脉慢性 血栓时 ,由于血管的纤维化 ,声像图难以显示出所查静脉的 结构 ,彩色多普勒检查也不能显示血流信号。此时 ,可见病 变的静脉周围有侧支循环静脉形成。 21 次要诊断标准 : (1) 深吸气或深呼气后 ,静脉内径变 化不明显。(2)静脉壁搏动消失。(3) 高频探头检查显示静 脉内缺乏呈雾状流动的血流。(4) 正常情况下 ,下肢主要静 脉的内径稍宽于伴行的动脉 ,如果其内径明显宽于动脉时 , 则有血栓形成可能 ,尤其是急性血栓。(5)正常情况下 ,挤压 检查部位的远侧肢体 ,下肢静脉血回流加速 ,无这种变化说 明检查部位或其远侧有梗阻。延迟的或微弱的静脉血流加 速也是远侧梗阻的征象 ,它可以是不完全性梗阻或是侧支循 环的建立。同时 ,血栓没有引起静脉梗阻的情况下 ,仍有血 流加速征象。静脉侧支增多 ,挤压不增加血流。(6) 血栓部 位 (部分梗阻) 或其远侧段静脉血流呈连续性 ,不随呼吸变 化 ,对 Valsalva 反应减少或缺乏。(7)静脉瓣固定 ,不运动。 六、下肢 DV T 不同阶段的声像图特点 1. 急性血栓 :指血栓形成初期 1～2 周内 ,为新鲜血栓 , 与静脉壁附着不紧 ,要避免挤压患肢 ,防止血栓脱落。声像 图特点是管腔内充填实性低回声或无回声 ;病变静脉内径增 宽 ;加压管腔不被压瘪 ;血栓浮动 ,血栓段静脉完全无血流信 号或探及少量血流信号 ;静脉完全闭塞时 ,血栓远段静脉频 谱呈连续性或频谱消失 ,Valsalva 试验反应减弱或消失。 2. 亚急性血栓 :指数周以后的血栓 ,开始溶解吸收、缩 小 ,深静脉管径也随之回缩 ,腔内已有血流通过。管腔内实 性回声增强 ;血栓缩小 ;血栓附着静脉壁上 ;管腔变为正常大 小 ;血栓处静脉管腔不能被压瘪 ;血流部分恢复。 3.慢性血栓 :急性血栓发作后数月至数年的血栓。血栓 内含成纤维细胞 ,并机化成纤维组织 ,钙化纤维化 ,不能自行 溶解 ,对治疗无明确反应 ,据报道仅 20 %的 DV T 能完全溶 解。并与静脉壁已经广泛粘连、紧密的附在管壁上 ,使管壁 呈不规则的增厚、凹凸不平 ,管腔有不同程度的血流再通。 在血栓机化的同时 ,静脉瓣也被破坏 ,失去正常阻止静脉返 流的功能。因此 ,大多数慢性血栓的静脉内可见异常回声 , 这些异常征象包括管腔内实性强回声 ,“索”状回声 ,静脉管 径明显小于正常 ;管壁不规则 ;静脉瓣增厚、固定 ,造成返流 和扩张 ;血流异常包括返流、侧枝静脉循环形成。 七、鉴别诊断 仪器调节不当、图像质量差以及探头挤压静脉造成异常 影像而把正常静脉误认为静脉血栓 ;探头用力过大、深部小 静脉缺乏自发性血流信号造成 ,容易把周围肌肉、脂肪及浅 表软组织误认为是静脉血栓 ;急、慢性血栓主要从管腔大小、 血栓回声、稳定性等几方面鉴别动、静脉壁的回声不同 ,动脉 壁呈三层结构 ,较厚 ,而静脉壁为一线状结构回声或难以显 示 ,静脉血栓有肢体水肿和发绀 ,皮温如常或升高 ,动脉搏动 存在 ,动脉血栓则肢体瘪缩 ,温度降低 ,皮肤苍白 ,动脉搏动 消失 ;淋巴水肿急性发作期一般无痛苦 ,超声检查静脉血流 通畅 ,水肿可很快累及部分及整个肢体 ,晚期淋巴水肿呈橡 皮样 ,易与静脉血栓鉴别。上肢 DV T 诊断标准与下肢相同。 对髂静脉及盆腔静脉采用经腹超声或经阴道超声、经直肠超 声探查可发现大部分血栓。 八、多普勒超声诊断下肢 DV T 的评价 CDFI 既可获得血管壁、血管腔和管周结构的二维图像 , 又可动态观察血流状态和侧支循环情况。可判断血栓部位 , 确定病变范围 ,了解管腔阻塞程度 ,评价疗效 ,弥补 X 线造 影的某些不足。文献报道超声多普勒检出下肢 DV T 的敏感 性 88 %～98 % ,特异性 97 %～100 % ,准确性 9718 % ,因此 , 对下肢深静脉的彩色多普勒超声检查应视为 PTE 的常规检 查 ,尤其对有高危因素 ,缺乏典型临床表现 ,应引起注意 ,早 期发现 DV T ,以防止血栓脱落造成 PTE ,早发现早治疗。通 过观察血栓大小及回声强弱变化、管腔内径和管壁情况、血 流再通与否来判断溶栓或抗凝疗效 ,如栓子减小或消失 ,增 宽的管腔恢复正常大小 ,血流再通则显示治疗有效。但如果 应用不当也可出现误诊和漏诊。 思考 : 1. 超声诊断下肢深静脉血栓最可靠征象是什么 ? 2. 急、慢性深静脉血栓如何鉴别 ? (收稿日期 :2003201230) (本文编辑 :高健) ·616· 中华医学杂志 2003 年 4 月 10 日第 83 卷第 7 期　Natl Med J China , April 10 ,2003 ,Vol 83 , No. 7