病例分析解析

病例应试辅导 病例摘要: 男(女)性, **岁, 转移性右下腹痛 9 小时, 根据病例摘要, 请回答: 【诊断及诊断依据】 【鉴别诊断】 【进一步检查】 【治疗原则】 病例分析 病例分析是临床思维能力的测定。 每道题都提供病例摘要, 根据摘要分析、讨论. 应试者在 十几分钟内做出回答, 还需要有一些技能---正确的逻辑思维. 【诊断及诊断依据】 ㈠. 诊断: 答题关键的一项. 诊断正确, 随后各项就会顺理成章. 正确的诊断当然也由病例 摘要得出, 故应该循序阅读,思考分析. 下面就对【病例摘要】进行结构分析 : 有 4 部分 ① 主述 : 病例的主要症状现, 就是浓缩的病例. 读完主述对病人患的是哪一类疾病, 会有初步 轮廓. 例如: “上腹隐痛不适 2 个月” 就联想起消化道疾患: 胃炎、溃疡、肿瘤、肝胆及胰 腺. “发热、咳嗽、气促 4 天” 提示呼吸道感染. “尿频、尿急、尿痛 3 天” 是典型下尿 路感染刺激征. 顺便提醒: 主述前的性别年龄也可能有参考价值, 同一个“咯血”主述, 若 23 岁年青人, 支气管扩张或肺结核多, 60 岁老人就是肺癌多. “右下腹痛”: 是 32 岁男性, 考虑阑尾炎、肠炎、尿路结石; 但 32 岁女性, 除此之外,必须 与宫外孕、盆腔炎鉴别. 因此, 看完主述后; 就概括了解病变的部位、性质, 有了进一步分析的基础. ② 病史 : 进一步叙述主述, 使病情更清晰缩小疑诊范围. 例如: 上腹痛病例, 原为进食后烧灼痛, 现转为持续上腹隐痛,而且伴有乏力、消瘦, 则怀疑消化道肿瘤. 既往病史和检查、治疗情况 也有助诊断. 前述上腹隐痛病例,既往肝硬化病史, 则注意肝癌. (肝硬化→肝癌) ③ 查体 : 是重点进行的. 前述上腹隐痛病人, 如果在剑突下压痛并触及肿块 , 则可能为胃肿瘤; 如果触及肝大及肿块, 则不能除外肝癌. 对于骨折、关节脱位、腹膜炎查体更是主要诊断依 据. ④ 辅助检查 : 客观指标. 前述上腹隐痛病人, 血红蛋白低、大便隐血(+),则偏向胃癌诊断. 、、 阅读辅助检查结果注意 2 点 : 淘宝团购，马上去看看吧！ ★ 特异项目意义要清楚. 原发肝癌 AFP 可以 ↑升高 . β -HCG (绒毛膜促性腺激素) 宫外孕. ★ 考试病例辅助检查项目不全, 有意留给进一步检查. 根据病例摘要 4 部分内容, 完成诊断 ㈡. 诊断依据 : 按症状(病史) 、体征(查体) 、检查结果顺序列出 【鉴别诊断】 病例分析过程中曾考虑过的疾病名称逐一列出, (不管能不能排除的病变. ). 需要鉴别的原因、可以初步排除的理由,(暂时不答) 前述上腹隐痛病人, 初步诊断胃癌, 需要鉴别胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎. 【进一步检查】 ㈠ 主要是为了明确诊断: 初步诊断胃癌, 需要胃镜查看形态, 并取组织病理. 肝癌除测定 AFP, 还要完善 B 超、 CT 影像学, 必要时肝穿活检. ㈡ 部分为了鉴别诊断 : 胃镜可以与溃疡、息肉鉴别, 肝脏占位病变 B 超、CT 肝囊肿、肝血管瘤影像特点不 同. ㈢ 为制订制定治疗: 结核病人抗痨前查肝功能, 肿瘤病人化疗前查血象. 【治疗原则】 根据诊断和病情,制订的简要治疗方案. 包括: 一般处置、病情监护、用药(具体药名,用法可以省略) 、手术(方式) 等 脾破裂治疗: ①抗休克: 输液、输血. ②开腹探查:脾摘除. 肝癌治疗: ①手术. ②化疗.③放射治疗.④介入治疗 ⑤肝移植. 仿真答题 题例 1: 病例摘要: 男性,68 岁,突发胸骨后压榨性疼痛 4 小时. 4 小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。家人给予 硝酸甘油 0.6mg 舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐， 意识丧失，无二便失禁，经急诊医师胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、 高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父 62 岁死于急性心肌梗死。 查体：T36.5℃，P82 次/分，R19 次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜 无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率 82 次/分，律不齐，可闻及 早搏 3～5 次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图 V1-5 导联 ST 段弓背向上抬高 0.5～0.7mV，有 RonT 室性早搏，CK152 IU/L,CK-MB8 IU/L,肌钙蛋白 T0.11ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。 铁观音茶 草本痔疮膏 淋巴炎消贴 远离鼻炎鼻康散 分析步骤： 1． 诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能（Killip） 2 级，心脏骤停心肺复苏术后。 其诊断依据是： （1） 急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。 （2） 突然抽搐，意识丧失。 （3） 双肺底细湿啰音，心音低。 （4） 辅助检查：心电图：V1-5 导联 ST 段弓背向上抬高，室性早搏，心肌钙蛋白异常。 2． 鉴别诊断 （1） 心绞痛 （2） 急性心包炎 （3） 急性肺动脉栓塞 （4） 急腹症 （5） 主动脉夹层瘤 3． 进一步检查 （1） 动态观察心电图。 （2） 动态观察血清心肌酶。 （3） 血气分析，电解质，凝血功能检查。 （4） 血脂、生化检查。 （5） 超声心动图，腹部 B 超。 4． 治疗原则 （1） 休息，吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。 （2） 再灌注治疗：溶栓和（或）介入治疗。 （3） 消除心律失常：(利多卡因)。 （4） 恢复期加强随访。 （5） 心肌梗死的 II 级预防。 题例 2 病例摘要： 男性，34 岁，因右下胸及上腹部挫伤 5 小时，急诊入院。 患者于 5 小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向 石鼓山韭杞茶 韭杞茶，补肾生精血，男人喝茶就喝韭杞茶。 查看产品详情>> 臻好牌大肚子茶 -每天 2 杯茶,7 天大肚子喝瘪了 查看产品详情>> 右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2 小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。 既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。 查体：T38℃，P102 次/分，R22 次/分，BP118/76mmHg。 神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（－），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤 痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明 显，腹部叩鼓，移动性浊音（＋），肠鸣音甚弱。 辅助检查：Hb92g/L，WBC12×10^9/L。腹部 X 线平片未见膈下游离气体，可见小肠液 平面。B 超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。 分析步骤 1．诊断及诊断依据 本例为腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂致腹腔内出血。 诊断依据： （1） 右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部 放射 (为膈肌受刺激的表现)。 （2） 有腹膜刺激体征和移动性浊音 (均提示腹腔内出血)。 （3） 口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低(均是失血表现)。 （4） 腹部 B 超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。 2．鉴别诊断 涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有： （1）单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏器。 （2）其他腹内脏器损伤：1.空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊；2.实性脏器损伤， 主要是脾。 （3）血胸：也有失血的症状。 3．进一步的检查 （1）腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确 诊是否肝破裂出血。 （2）必要时可做 CT 检查。 4．治疗原则 （1）监测血压、动态观察血象(出血病人:应注意病情发展)，必要时输血，做好术前准 备。 （2）急诊开腹探查：止血、(缝合肝裂口)，清除腹腔内积血。 雾化吸入术 器材准备  器材准备：雾化吸人器一套；氧气装置一套  药液：地塞米松、庆大霉素 操作步骤  检查雾化吸入器和氧气装置  抽吸药液，用5毫升蒸溜水稀释，注入雾化器  患者取半卧或坐位．必要时清洁口腔 操作要点  打开氧气开关，调节流量，每分钟5至10升。  用—手指压雾化器口。检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀。  告知患者手持雾化器，把喷气口管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气 时放开，如此反复进行，直至药液喷完为止。  时间：10至15分钟。  2 电动吸引器吸痰术 操作前准备  电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、 压舌板等。  接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。 操作要点  体位 ： 半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。  操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸 气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。  一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋 转，如此反复直到吸净，操作流畅 吸痰术注意事项  严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；  吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；  定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。 3 插胃管术  放置胃管时模拟人体位：半卧位或平卧位 操作要点  1 清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作 吞咽动作逐步插入 。  2 胃管插入深度：45~55cm，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离。  3 在确定胃管巳插入胃内后，根据需要进行治疗。例如鼻饲，则取50毫升针筒，吸取营 养液，接胃管徐徐注入。 如何检查胃管已插入胃内?  检查方法有如下3种：  1 抽吸有胃液引出。  2 向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊，可听到气过水音。  3 将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。  4 留置导尿术 （男性） 操作要点  体位 ： 模拟人仰卧，两腿屈膝外展。 操作步骤  1 臀下垫油布或中单  2 用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，注意要翻开包皮清洗  3 戴无菌手套  4 消毒、铺巾 ： 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋 转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒 ，用消毒巾覆盖阴茎仅需露出龟头 。  5施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴 茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。  6 手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其 开口置于消毒弯盘中，约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出 。  留置导尿 ：可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是 否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。 男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?  因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便导 尿管插入。 留置导尿术 （女性） 操作要点  体位 ： 模拟人仰卧，两腿屈膝外展。 操作步骤  1 臀下垫油布或中单  2 用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，注意要翻开大阴唇清洗  3 戴无菌手套  4 消毒、铺巾 ： 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒， 铺洞巾露出尿道口。  5 施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开 大阴唇暴露尿道口。  6 右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将 其开口置于消毒弯盘中，约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。  留置导尿 ：方法同男性。 5 胸膜腔穿刺术（积液） 操作要点  体位 ：取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧 位，患侧前臂上举双手抱于枕部。 穿刺点选择  穿刺点 ：选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也 选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。（气胸排气穿刺点选在左锁骨中线第2—3肋 间） 操作步骤  1 穿刺前先测量血压  2 常规消毒皮肤范围．以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。  3 戴无菌手套  4 覆盖消毒洞巾  5 抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻 醉。  6以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处， 再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不 超过l000毫升。  7 抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。  8 术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。 穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入 ？  因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。  6 腹腔穿刺术（诊断性穿刺） 操作要点  体位 ：衰弱者可取适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。  术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。  穿刺点选择 ：  ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；  ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；  ③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺； 操作步骤  1 穿刺前先测量血压  2 常规消毒皮肤范围．以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。  3 戴无菌手套  4 覆盖消毒洞巾  5自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。  6 左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜 刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水 。  7 穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱 布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎 。 诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?  立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。 7 腰椎穿刺术  穿刺点选择 ： 以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处， 相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 操作步骤  1 穿刺前先测量血压  2 常规消毒皮肤范围．以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。  3 戴无菌手套  4 覆盖消毒洞巾  5用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。  6 术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向 头部（成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突 然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）  7测压与抽放液：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~180毫米 水柱或40~50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检。如需作培养时，应用无菌操 作法留标本。  8 术后处理 ：完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布 固定。再次测血压，去枕平仰卧4~6小时。 8 骨髓穿刺术 操作要点  体位 ：（与选择穿刺部位有关，可任选一个穿剌点） ①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。 ②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。 操作步骤  1 常规消毒皮肤范围．以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。  3 戴无菌手套  4 覆盖消毒洞巾  5 用2%利多卡自皮肤局麻至骨膜。  6将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指 固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体 长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入 骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。  7 拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针 头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器 中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。  8 将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。  9 如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯， 稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。  10 抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针 连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压 固定。 9 脊柱损伤的搬运 脊柱损伤搬运原则  保持患者的脊柱伸直位，严禁弯屈。  搬运器材 ：木板床或硬质平板担架。 搬运操作方法  1 测血压  2 用木板或门板搬运 搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以 平托法使模拟人平稳移到木板上（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法）。  3 在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质门 板上，使伤员不能左右转动、移动(一般用4条带子；胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿 水平，小腿水平，各1条带子将伤员绑在硬质担架上) 。 如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么?  答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后 头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。 10 心肺复苏术  心跳骤停的判断：颈动脉搏动消失。  呼吸停止的判断： 视(看胸部起伏)、听(听呼吸声音)、感觉(感觉呼吸气息)。（5秒完成 判断，口述无呼吸） 口对口人工呼吸操作 胸外心脏按压  患者背部需垫板(或硬质床 ）  保持患者气管通畅  解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的 正中缱线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。  双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。 按压频率与力度(按压深度) 速率100次／分，下压深度适宜，—般为4~5厘米。 口对口人工呼吸与胸外心脏按压的比例为2：30，进行5次循环后进行评估。 11 人工呼吸器  (1)准备工作  检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。  检查电源线。氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤／平方厘米)，湿化 器是否清洁。  吸痰，保持呼吸道畅通。  (2)呼吸器与患者气管套管连接。  (3)呼吸器的调节  通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。  频率16至20次/分。  打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。  通气方式：辅助呼吸正压通气方式。  (4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常  (5)两肺部听诊，呼吸音是否对称? 运用呼吸器的临床指征?  答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数大于35 次／分。  12 气管插管术  (1)体位、头、颈项部位置  仰卧、将枕垫于项部，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。  (2)置入喉镜操作  左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。 沿 舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。  挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门 后轻柔地插入气管内。其深度进门齿21~22cm(成人) 拔出导管管芯。 (3)检查插管是否在气管内  按压胸壁，检查导管口是否有气流出，或向已插导管中注气（或吹气）时，听诊两肺是 否有呼吸音，以确认导管已插人气管内，即可置牙垫于磨牙间，退镜，用胶布将气管导 管和牙垫妥善固定。  (4)向套囊内充气(3~5毫升)，导管接呼吸器(3~5毫升)，同时听诊两侧呼吸音，再次确认 导管已插入气管内(4分)。 执业医生实践技能——X线诊断 1、读片基本方法 ①①ＸＸ线线诊诊断断原原则则：： 熟悉正常Ｘ线解剖和病理Ｘ线解剖；进行Ｘ线诊断时，要结合临床资料判别正常、分析异 常而作出诊断。 ②读片步骤：定影；定位；定病。(“三定”) “定影”的含意是通观影像资料，确定异常征象，同时除外正常变异和假象，去伪存真； 在确定异常影像时，须明确其特点，包括病变本身数量、大小、形态、密度、边缘、相邻组 织和所在器官受影响情况。 “定位”的要求是确定病变方位，包括病变所在区域、器官、以及所在器官内病灶占据的 位置。如：“右上肺尖后段”、“左肺下叶”“腹后腔肾上方”“纵隔前上部”“股骨上段髓腔内 /外侧骨皮质” “定病”旨在综合影像学信息与临床、实验室检查，对病变特点进行归纳，提出诊断意见。 ③③读读片片要要点点：： 观察成像技术因素；（核对重要标记、明确成像方法、评价成像质量） 全面观察；（不遗漏片中所有异常征象） 去伪存真；（排除正常变异和伪影，确定阳性征象和有意义的阴性征象） 按步骤分析诊断。（“三定”、鉴别诊断） 22、、胸胸片片阅阅片片要要点点 ①按顺序：肺、心脏纵隔、横膈与上腹部、胸廓。 ②明确正常结构影像：肺门、心膈角、肋膈角、肺尖、乳房及乳头影、胸大肌影、肺外人工 伪影，等。 ③掌握几种常见病变征象：渗出病变、增殖病变、纤维病变、钙化病变、肿块病变、空洞与 空腔。 ④熟悉几种常见病变 X 线表现：大叶性肺炎（不同肺叶的定位），肺结核（原发型、浸润型、 慢性纤维空洞型、急性粟粒型、亚急性粟粒型、慢性粟粒型），肺肿瘤（中央型肺癌、周围 型肺癌、多发肺转移瘤），肺不张（大叶性肺不张，全肺不张），胸腔积液（少量积液、中量 积液、大量积液、肺下型积液），气胸（少量气胸、大量气胸）。 33、、心心脏脏阅阅片片要要求求 ①心脏大小的判断：以心脏最大横径与右膈水平胸廓内径的比值（心胸比率）作为参考，正 常值为 0.43±0.05，中老年人正常高值可达 0.52。 ②掌握几种心脏增大心影形态（心型）表现：主动脉型／靴型（心腰凹陷，心尖凸），二尖 瓣型／“梨形”心（心腰饱满突出），普大型心（心胸比率> 0.60，多房室增大），其他（球 形心影、烧瓶样心影、怪异形心影）。 ③肺血管与主动脉大血管：有无异常扩张/变细/位置异常？ 4、腹部平片阅读 ①平片——未加造影剂的 X 线照片。 ②正常腹部平片可见胃泡（立位可见液平面）、少量小肠内容物，明显结肠内容物。 ④不应有：膈下游离气体、扩张的肠管、高密度物体。 ⑤掌握异常征象：膈下游离气体、扩张的肠管、多发（三个以上）液平、结石或异物。 ⑥大量腹腔积气显示的上腹区透亮区，无肺纹理，有别于肺野。 ⑦确定为正常腹部平片之前，应除外异常征象。 ⑧熟悉几种病变诊断：肾结石，输尿管结石，膀胱结石，消化道穿孔（气腹），小肠梗阻。 55、、消消化化道道造造影影阅阅片片 ①消化道造影片——向消化道引入（口服/注入）造影剂（硫酸钡、含碘造影剂、空气等）， 显示消化管内腔形态的照片。常见如：食道钡餐、上消化道钡餐、结肠气钡双对比造影、钡 灌肠。 ②定位要点：每一段消化道都有其特殊的形态、部位、和毗邻关系。掌握这三个要点，确定 部位不难； ③掌握诊断：食道静脉曲张、食道癌、十二指肠球部溃疡、胃溃疡、胃癌、结肠癌、直肠癌。 66、、骨骨骼骼系系统统阅阅片片要要点点 ①定位：按照骨关节形态、骨与骨相互关系、骨与其他组织器官毗邻关系确定部位名称。 ②常见正常表现：骨骺、骨骺线、营养血管沟。 ③注意全面观察，正侧位片都要看到。 ④发现一处骨折后，要注意有无合并其它骨折和脱位。不要漏诊。 ⑤正常片在确定之前，必须排除：骨折、关节脱位、骨髓炎、骨肿瘤、骨结核，等病变。 ⑥掌握诊断：骨折，关节脱位，骨髓炎，骨结核，成骨肉瘤。 心电图主要正常值及分析步骤 1. 心律: (1)确定主导节律:窦性或异位；(2)窦性心律最基本的条件: PV5 V6直立, PavR倒置； (3)正常窦性心率为 60～100 次/分。 2. 心率: (1) 心房率或心室率＝60/P-P 间期（次/分）或 60/R-R 间期（次/分）。 (2) 目测粗略数大格数：1 大格 300pbm；2 大格 150bpm；3 大格 100bpm；4 大格 75bpm；5 大格 60bpm；6 大格 50bpm；7 大格 43bpm。 (3) 窦性心律不齐或房颤时计算平均心率。一般数 6 秒钟的 P 波或 QRS 波的个数 乘以 10。 3．心电轴：正常－30 度～＋110 度 4. P 波 (1)形态；正常圆钝；(2)电压；正常肢导<0.25mV，胸导<0.20mV ；(3)时间；正常 <0.11s； (4)PV1：正常>--0.03ms。 5. P-R 间期：正常为 0.12—0.20s 6. QRS 波群: (1)QRS 时间:正常 0.6—0.10s；(2)QRS 电压:主要分析 V1、V2 ，正常为:RV1<1.0 mV， R V5<2.5mV； (3)胸导联自 V1－V6，R 波逐渐增高,S 波逐渐减少，R/S 逐渐增大；(4) V1、2R/S<1， V3、4R/S＝1，V5、6R/S>1。 (5)RV5+SV1<4.0mV(成年男子)，<3.5mV(成年女子)， RV1+SV5<1.2mvV，RV5、RV6<2.5 mV 7. ST 段: (1)时间:0.05—0.15s (2)移位:以 J 点后 0.04－0.08s 为测量点,以 P－R 段或 QRS 起点连线为基线，需结 合形态分析。 上移:正常 V1－V3<0.3mV，其余导联<0.1mV；下移:正常各导联主要均应<0.05mV。 8. T 波:主要分析 R 波占优势的导联,肢导联主要看 I、II；胸导联主要看 V4、 V5、V6 。正 常时 R 波占优势导联 T 波直立，振幅>R/10。异常 T 波表现为低平、平坦、双向或是 倒置。 9. Q－T 间期:与心率快慢有关，正常值应该根据相应的心率校正.。 10. U 波: V2. V3清楚，U 与 T 方向相同。U0.12s；(3). 代偿间歇多不完全。 2. 典型室性早搏诊断要点: (1).宽大畸形 QRS—T 提前出现；(2).其前无相关的 P 波；(3).代偿间歇多完全. 3. 典型交界性早搏诊断要点: (1).提前发生的室上性 QRS 波或逆 P(Pˉ)波，(Pˉ-R<0.12s),其后(R-Pˉ<0.20s)。Pˉ avR直立,PˉV5.V6倒置(与窦性极向相反)。 (2).代偿间歇常完全。 束支阻滞 一 右束支传导组滞： 1. 各导联 QRS 终末粗钝或切迹。2. V1 呈 R’（）“R”及“M”（）型。 3. 右胸导联（V1，V2，V3R 等）继发 ST-T 改变。（T 波方向与终末向量相反）。 4. QRS 时限>0.12 秒为完全性，<0.12 秒为不完全性。 二 左束支传导阻滞： 1.I，aVL，V5，V6无 Q 波，多呈“R”型，R 波顶端圆钝或切迹。2.左胸导联（I，aVL， V5，V6）继发 ST-T 改变。 3.QRS 时限 0.12s 为完全性，〈 0.12s 为不完全性。 三 左前分支传导阻滞： 1.心电图（QRS 轴）左偏-30 度至-90 度。2.II，III，aVF 呈 rS 型，SIII>SII。 3.I，aVL 呈 qR 或 qRs 或 Rs 型，Ravl>RI>RavR 房室肥大 1. 右房大（“肺型”P 波）诊断要点： P 波振幅：肢导>0.25mV,胸导>0.20mV。 2. 左房大（“二尖瓣型”P 波）诊断要点： P 波时间 》0.11s,呈双峰,Ptfv1《 -0.04mm.s。 3. 右心室肥厚诊断条件： (1).QRS 波群电压改变：RV1>1.0mv；V1R/S>1，V5R/S<1 ；RV1+RV5>1.2mV，RavR>0.5mV；(2). 电轴右偏>+100 度，对诊断有较大意义；(3).V1室壁激动时间>0.03s(较左室 V5AVT 意义 大)；(4).ST-T 改变：V1.V2导联。 4.左心室肥厚诊断条件： (1).QRS 波群电压改变：肢导：RI>1.5mV，RI+SIII>2.5mV，Ravl>1.2mV，Ravf>2.0mV；胸导： RV5+SV1>3.5(女),>4.0mV(男)。 (2).心电轴改变：0-30 度只有参考价值；(3).QRS 时间延长：>0.09s，<0.11s，(只有 参考价值)；(4).ST-T 改变； (5).V5室壁激动时间(AVT)>0.06s. 房室传导阻滞 1. 一度房室传导阻滞诊断要点：P-R 延长﹥0.20s(老年人 P-R 间期>0.22s)。 2. 二度 I 型房室传导阻滞诊断要点：P-R 间期逐渐延长，有 QRS 脱漏。 3. 二度 II 型房室传导阻滞要点：P-R 间期等长，有 QRS 脱漏。 4. 三度房室传导阻滞诊断要点： （1） P 波与 QRS 波群无关；（2）房率﹥室率；（3）心室率﹤60 次/分。 心房颤动诊断要点： 1. P 波消失，代之以大小﹑形态﹑间距不规则的“f”波，频率为 350-600 次/分。 2. 心室率绝对不规则；平均心室率＜60 次/分称为慢心室率心房颤动,平均心室率＞100 次 /分称为快心室率心房颤动。 3. QRS 波多呈室上型。 心房扑动诊断要点： 1. P 波消失，代之以大小﹑形态﹑间距一致的“F”波，频率为 250-350 次/分； 2. QRS 波多呈室上型；3.室率可快﹑可慢﹑可规则﹑可不规则，取决于心房向心室的传导 比例。 窦性心律失常 1．窦性心动过速诊断要点： （1）.PavR 倒置，Pv5、v6 直立。（2）.窦性频率＞100 次/分。 2．窦性心动过缓： （1）.PavR 倒置 Pv5、v6 直立。（2）.窦性频率＜100 次/分。 3．窦性心律不齐： （1）P-avR 倒置，Pv5、v6 直立。（2）P-R 间距差＞0.16s。 急性心肌梗死 1. 急性心肌梗死的特征性心电图改变： （1）“缺血型”改变：T 波高而直立，T 波倒置、倒置的 T 波两支对称。 （2）“损伤型”改变：ST 段弓背向上抬高，伴有 T 波高而直立或正负双向。 （3）“坏死型”改变：相应导联出现异常 Q 波（时间>0.04s，振幅 ）1/4R。 2. 心肌梗死的定位诊断： 心肌梗死的定位诊断是根据异常 Q 波﹑ST 段和 T 波改变出现的导联决定，其中异常 Q 波为主要依据： （1）前间壁心肌梗死：V1﹑V2﹑V3； （2）前壁心肌梗死：V3﹑V4﹑V5. （3）广泛前壁心肌梗死：V1﹑V2﹑V3﹑V4﹑V5 、V6； （4）侧壁心肌梗死：I﹑aVL﹑V6。 （5）下壁心肌梗死：II ﹑III﹑ avF。 阵发性心动过速 1.阵发性室上性心动过速诊断要点： （1）三个或三个以上连续而频速的 QRS-T 波群，频率为 160-250 次/分； （2）QRS 波多呈室上型； （3）R-R 间期均等。 2.室性心动过速诊断要点： （1）三个或三个以上迅速而连续的宽大畸形的 QRS-T 波群，T 波与主波方向相反，频 率 240-200 次/分。 （2）R-R 间期大致相等，略有不齐。 （3）常无 P 波，若有 P 波则频率＜QRS 波频率，但 P-R 不固定，形成房室分离； （4）可见心室夺获和室性融合波。 腹部检查 –腹部的范围上起膈,下至骨盆,前面及侧面为腹壁,后面为脊柱 –包括腹壁、腹膜腔、和腹腔脏器等内容. –腹腔脏器与消化泌尿内分泌血液心血管个系统军有关连 –由于脏器互相交错重叠,正常脏器部分与异常肿块容易混淆,因此需仔细检查及辨别 触诊 •触诊是腹部检查的主要方法,对腹部体征的认识和疾病的诊断有重要作用.触诊可以进一步 确定视诊所见,又可为叩诊、听诊提示重点. •有些体征如: 腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等 主要靠触诊发现 腹部触诊: 浅部触诊法: • 腹壁的紧张度 抵抗感 表浅的压痛 包块 搏动 腹壁上的肿 物 深部触诊法:脏器触诊,深压,，滑动,浮沉触诊 了解腹腔内脏器情况,检查压痛,反跳痛,和肿物等. 触诊的内容和项目 腹壁紧张度 压痛及反跳痛 腹部包块 液波震颤 •肝、脾等腹内脏器情况 ㈠腹部紧张度 • 正常人腹壁柔软或肌卫增强（自主性痉挛） •某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失 1.腹壁紧张度增加: •表现为按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感，多为炎性或化学性物质刺激腹膜引起的 腹肌反射性痉挛所致 •触诊腹部张力增大,但无肌痉挛,亦无压痛 腹部饱满:肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水时，因腹压增高，腹壁紧张度也可增加，但 当病人行腹式深呼吸时，不引起腹痛。 板状腹(board-like rigidity) –急性胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛,腹壁常有明显紧张, 甚至强直如板状. 揉面感:全腹紧张度增加，触之犹如揉面团一样 •结核性腹膜炎,对腹膜刺激缓渐,且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连,故形成腹壁揉韧而具 抵抗力,不易压陷,称揉面感. – 此征亦可见于癌性腹膜炎. 局部腹部紧张:常为该处腹内脏器的炎症侵及邻近腹膜所致 – 上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎 – 右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎 – 右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎,但也可见于胃肠穿孔. • 年老体弱者,腹肌发育不良,大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症,腹壁肌紧张可不明 显,盆腔炎症也不引起明显腹壁紧张. 2.腹壁紧张度降低或消失 –按压腹壁时，腹壁松软无力 腹壁紧张度降低 •慢性消耗性疾病 •刚放出大量腹水 •身体瘦弱的老年人或经产妇 腹壁紧张度消失 •脊髓损伤所致腹肌瘫痪 •重症肌无力 压痛及反跳痛 – 腹壁病变比较表浅 – 腹腔内病变:脏器的炎症,淤血,肿瘤,破裂,扭转,以及腹膜受刺激(炎症,出血) 腹部常见疾病的压痛点: •.阑尾炎早期压痛常在上腹部 ,以 后转移至右下腹. •.胰体和胰尾部炎症和肿瘤 ,可有 左腰部压痛. •.胆囊的病变常有右腰部压痛. •.胸部的病变:如下叶肺炎,胸膜炎, 心肌梗塞也常在上腹部或肋下部 出现压痛. •.盆腔疾病 •胆囊点压痛标志胆囊的病变,位于右锁骨中线与肋缘交界处. •McBurney 点压痛标志阑尾的病变,位于脐与右髂前上棘连线中外 1/3 交界处. 反跳痛:是腹膜壁层已受炎症累及的征象 •见于腹内脏器病变累及临近腹膜时, •原发性腹膜炎 •当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时,可仅有压痛而无反跳痛. ㈢脏器触诊 .肝触诊 – ⑴单手触诊法 ：适用于腹壁较厚或有腹水的肝大病人 – ⑵双手触诊法 – ⑶钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者 触及肝时,应详细体察并描述下列内容: 大小，质地，表面状态和边缘，压痛，博动，干区摩查擦感，肝震颤 肝大小: 正常: •肋下触不到 •,腹壁松软的瘦人,深吸气时在 1cm 以内触及. 剑突下 3cm 以内, •瘦高者可达 5cm.. •肝下缘超过上述

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，可能是肝肿大，也可能是肝下移。这时可叩出肝上界，如肝上界也 相应降低，则为肝下移；如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。 肝下移. –肝下移常见于: – 内脏下垂 – 肺气肿 – 右侧胸腔大量积液 肝肿大: – 弥漫性肿大:肝炎,肝淤血,脂肪肝,早期肝硬化, Budd-Chiari 综合征,白血病,血吸虫病,华 支睾吸虫病等. – 局限性肿大：肝脓肿，肝肿瘤，肝囊肿 – 肝肿大而不能触及的原因 肝缩小: •急性和亚急性肝坏死,门脉性肝硬化晚期 肝质地:分为三级 • 质软:正常肝，如触口唇和舌样 • 质韧:急性肝炎及脂肪肝质地稍韧，，慢性肝炎和肝淤血质韧如触鼻尖 • 质硬:肝硬化.肝癌，如触前额 • 肝囊肿或脓肿有液体时呈囊性肝,大而表浅者可能触及到波动感. 肝表面状态及边缘 •是否光滑.有无结节,边缘的厚薄,是否整齐. 压痛: • 轻度弥漫性压痛见于肝炎,肝淤血等. • 局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿. • 叩击痛见于深部脓肿. 搏动: • 正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。如肝脏肿大未压到 主动脉腹部，或右心室未增大到向下推压肝脏时，也不出现肝脏的搏动。 •搏动分为传导性搏动和扩张性搏动 • 传导性搏动：一个方向传导 • 扩张性搏动:四面扩散，见于三尖瓣关闭不全 • 肝颈静脉反流征阳性 •肝区摩擦感：肝周围炎时，肝表面和临近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变的粗糙，二者 相互摩擦所产生的振动可用手触知。 •肝震颤：当手指压下时，可感到一种细微的震动感。见于肝包虫病。 .脾触诊: – 右手单手触诊：脾明显肿大而位置又较表浅 – 双手触诊：脾位置较深 脾肿大的测量: – 第 1 测量:甲乙线 – 第 2 测量:甲丙线 – 第 3 测量:丁戊线,以+或－表示. 脾肿大分为: –轻度,深吸气时,脾缘不超过肋下 3cm. –中度,超过 3cm 至脐水平以上. – 高度,超过脐水平线或前正中线,即巨脾. 需与脾鉴别的包块: •.增大的左肾：无切迹，高度肿大时，也不会越过正中线 •.肿大的肝左叶：不引起脾浊音区的扩大 •.胰尾部囊肿：不随呼吸移动，无锐利边缘和切迹 •.结肠脾曲肿物硬物 脾肿大的临床意义: 大小,质地,表面情况，压痛及摩擦感 轻度肿大: 质地柔软 急慢性肝炎 伤寒 粟粒性结核 急性疟疾 亚急性感染性心内膜炎 败血症等. 中度肿大: 质地一般较硬 肝硬化，疟疾后遗症，慢性淋巴细胞性白血病，慢性溶血黄疸，淋巴瘤，系统性红斑狼疮 高度肿大: 表面光滑者: 慢性粒细胞性白血病,黑热病,慢性疟疾 骨髓纤维化症的等. 表面不光滑者而有结节: 淋巴肉瘤,恶性组织细胞病等 表面有囊性感:脾囊肿 脾压痛:脾脓肿,脾梗塞等. 摩擦感:脾周围炎,脾梗塞. •脾周围炎或脾梗塞时，由于脾包膜发生病变，常有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾 脏触诊时，不仅有摩擦感，且有明显压痛 胆囊触诊: – 单手滑行触诊法 – 钩手触诊法 正常胆囊不能触及 胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘可触到一梨形或卵圆形、张力较高的包块，随呼吸上下移 动 胆囊肿大，有囊性感和明显压痛：急性胆囊炎 胆囊肿大，有囊性感但无压痛：壶腹周围癌 胆囊肿大，有实体感，见于胆囊结石或胆囊癌 Murphy 征: •胆囊有炎症时,胆囊未肿大到肋缘下,可探测胆囊触痛. – 检查方法: –阳性表现:在吸气过程中发炎的胆囊下移时 碰到用力按压的拇指即引起疼痛,此为胆囊触 痛,如因剧烈疼痛而致屏气,称 Murphy 征阳性. Courvoisier 征: 胰头癌压迫胆总管致胆管阻塞 黄疸渐进加深 胆囊显著肿大,但无压痛. .肾触诊 要注意其大小、形状、硬度、表面状态、敏感性、和移动度 –正常人肾脏一般不能触及，在瘦长的人，有时可以触及由肾下极；肾脏代偿性增大、肾下 垂及游走肾常可触及。 –肾脏下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾 –肾触诊一般用双手触诊法 肾脏肿大 肾盂积水或积脓 肾肿瘤 多囊肾 肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点 •肋脊点和肋腰点是肾脏炎性疾患，如肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核出现的压痛点 •上或中输尿管点出现压痛，常出现在输尿管结石、结核或化脓性炎症时 •季肋点：第十肋前端 •上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘 •中输尿管点：两髂前上棘连线与通过耻骨结节所作垂直线的相交点，相当于输尿管进入骨 盆腔之点 •肋腰点：第十二肋骨下缘和腰肌外缘的交角处，又称肋腰角 •肋脊点：脊柱外缘和第十二肋骨下缘交角处，脊又称肋脊角 膀胱触诊 正常膀胱空虚时，不能查到。但当膀胱积尿，充盈长大时，触诊下腹正中部可触到圆形、具 有压痛的弹性肿物 .膀胱触诊一般采用单手滑行触诊法 膀胱胀大多见于尿道梗阻、脊髓病所致的尿潴留，也见于昏迷病人、腰椎或骶椎麻醉后、手 术后局部疼痛病人。 .胰触诊 在上腹部和左季肋部发现横行带状压痛区和腹肌紧张，并波及左肋脊角者，为急性胰腺炎的 表现；同时左腰部皮肤因淤血而发蓝，提示为急性出血胰腺炎。上腹部如触到硬而无移动的 肿物时，如为横行条索状，应考虑为慢性胰腺炎；如为块状，表面似有结节，可能为胰腺癌； 在上腹部和左季肋部发现囊性肿物，如位置固定，表面光滑，无压痛，多为假性胰腺囊肿； 癌发生在胰头部，可出现无痛性黄疸（Courvoisier)。 ㈣腹部包块: 正常腹部可触及的包块 腹直肌肌腹及腱划 在腱划之间有突出的肌段，稍高于腹壁触之略呈圆形并有一定硬度，因而误为肿瘤 腰椎椎体及骶骨甲 在前正中线的后腹壁前方常可触及第 3—5 腰椎椎体，轮廓清楚，呈骨质硬度， 第 4 腰椎椎体相当于脐部位置 乙状结肠粪块 乙状结肠在左下腹近腹股沟韧带处均可触及，呈平滑、稍硬的圆桶状，如腊肠样粗， 无压痛，很少蠕动感，向左右两侧可被动地移动 3-5 厘米 横结肠 上腹部可触到一个活动的稍向下弯曲的横条状物，如腊肠样粗 盲肠 右下腹近腹股沟韧带处可触及，其表面光滑、无压痛、有中度活动性、触之如圆柱状， 其下部有梨状扩大的盲端 腹部异常包块: 位置 大小 形态 质地 压痛 搏动 移动度 包块与腹壁和皮肤的 关系 常见原因 1..实质脏器病理性肿大:肝、脾、肾、胰腺、淋巴结肿大 2.空腔脏器扩张：胃扩张、肠扭转、肠套叠、先天性巨结肠、膀胱尿潴留 3.炎症性肿块：结核性腹膜炎、肠粘连、阑尾周围脓肿 4.肿瘤：良性：脂肪瘤、纤维瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤，恶性：胃癌、肝癌、胰腺癌等 5.寄生虫：包囊虫病、蛔虫团引起肠梗阻 6.其他：腹壁疝、腹股沟疝、腹壁硬纤维瘤 腹部各区常见的包块 1.上腹部常见包块：胃癌、胰腺癌、肝左叶肿大 2.左上腹部常见包块：肿大的脾脏及肾脏、横结肠脾区癌肿、胰尾部肿瘤 3.右上腹部常见包块：肝、胆肿大、右肾肿大、结肠肝区的肿瘤 4.脐部常见包块：粘连性包块、肠系膜淋巴结结核或肿瘤、横结肠包块、蛔虫团 5.左下腹部常见包块：乙状结肠癌肿、血吸虫病、肉芽肿、左侧卵巢或输卵管包块、结肠内 粪块 •右下腹部常见包块：盲肠、阑尾的炎性病变、脓肿及肿瘤 ㈤液波震颤 –腹腔内有大量游离腹水时，如用手触击腹部，可有液波震颤，又称液波感或波动感 •腹部常见病变的主要症状和体征 ㈥振水音: •正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音,但若在清晨空腹或餐后 6- 8h 以上仍有此 音,则提示幽门梗阻或扩张. 胃十二指肠溃疡 • 症状: 上腹痛: 部位，性质 胀痛,灼痛,饥饿样不适 节律性,季节性 慢性反复发 作伴随症状 急性腹膜炎 • 当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃液、肠液、胰液、胆汁等的刺激，皆可发生急 性炎症 按炎变的范围分 • 急性弥漫性腹膜炎 • 消化性溃疡穿孔 • 外伤性胃肠穿孔 • 急性局限性腹膜炎 • 急性阑尾炎 • 急性胆囊炎