小针刀治疗膝关节骨性关节炎现状和存在问题综述

小针刀治疗膝关节骨性关节炎现状和存在问题综述 姓名：朱定钰 学号：2006011027 摘要：概述小针刀在膝关节骨关节炎治疗中的确切疗效，并对小针刀治疗现状和治疗中存在的若干问题进行初步探讨。 关键词：膝关节骨性关节炎；小针刀疗法；治疗现状 膝关节骨性炎(KOA)是指由于膝关节软骨完整性破坏以及膝关节边缘软骨下骨板病变,导致膝关节症状和体征的一组异质性疾病。本病是以膝关节损害为主的非炎症性关节病。KOA的患病率与患者的年龄、性别、民族及地理因素有关,现代医学认为KOA 是多种因素综合作用的结果,主要因素有软骨基质合成和分解代谢失调、软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用、关节内局限性炎症等。临床主要表现为关节疼痛、绞锁、功能障碍。随着年龄的增长和全社会人口老龄化进程加剧,其发病率将明显上升,严重危害着中老年人的健康与生活质量。体力劳动者的KOA 发病率较高,但近年来发现本病在脑力劳动者中也并非少见,且发病年龄有提前的趋势。治疗目前尚无特效疗法。本病属中医“骨痹”范畴，治疗上有中药内服、外敷、针灸、推拿，还有小针刀疗法，而后者的应用由来已久，并在止痛效应上取得确切疗效。如何使小针刀疗法在膝关节骨关节炎的治疗中取得更好疗效，是小针刀工作者所面临的重要课题。笔者通过查阅近年相关文献，结合以往的临床治疗体会，就小针刀治疗现状和治疗中存在的若干问题作初步探讨。 1.小针刀治疗现状 小针刀因其操作简单、不受任何环境和条件的限制、切口小、不易感染且效果明显，目前是保守治疗膝关节骨性关节炎常用而有效的治疗方法之一，近年将传统小针刀疗法与物理治疗、针灸推拿治疗、中药治疗相结合的综合疗法和传统小针刀疗法的研究，成为小针刀治疗膝骨性关节炎临床研究的重点。 2.治疗方法 小针刀治疗膝骨性关节炎时一般在膝关节周围寻找痛点，痛点一般多位于膝关节内外侧间隙，内侧副韧带止点处，胫骨前缘，髌骨上下缘等处，术前常规消毒，以1％利多卡因加强的松龙局麻，麻醉生效后，将针刀刺入痛点，进行松解剥离，针刀一般以达到骨膜为宜，触到骨突部分进行剥离，松解，每周做1次，一般3次左右即可痊愈，轻者仅1次即可治愈。如杜远书采用小针刀治疗退行性膝关节炎121例，疼痛完全消失，功能恢复正常为优，101例，占83．5% ；疼痛完全消失，关节灵活，但屈曲受眼为良，17例，占14.1%；疼痛太部分消失，畸形仍存在．屈伸功能部舟改善为差 3例，占2 4%。121例中83例随访3～ 6个月，优67例、良l4例、差2例。总优良率达97．6 %，3个月后有轻度疼痛复发者l9例，经再治疗I～2次，疼痛捎失。由此可见用小针刀治疗膝骨性关节止痛迅速，功能恢复快。 3.适应症把握更趋准确 与其他疗法一样，小针刀疗法也有其局限性，严格把握指征，是科学、正确运用小针刀疗法的前提。李义凯等指出：一般出现固定压痛点，病程较长，封闭后痛点消失或减轻者，才是小针刀的治疗指征。对急性期的患者，采用小针刀治疗只会加重局部的出血粘连，造成恶性循环。对原因不明性疼痛的患者要做实验室检查，拍摄x线片， 必要时做CT或MRI等检查，以求做出明确的诊断。虽然以上说法只针对骨伤科的疼痛治疗，但为恰当运用小针刀疗法提供了一条确实可行的规律，随着治疗病种的拓展，适应症的范围也有待深入研究。 4.根据机体病变结构，改进小针刀模式 由于人体局部解剖结构及病变结构千差万别，小针刀单一的模式有时很难达到操作要求，直接影响治疗效果，部分医家结合局部解剖结构和病变结构，改造小针刀传统模式。小针刀种类繁多，有钩状小针刀、探针挂线小针刀、圆头探针弯形刀等，大大简化了手术操作难度，提高了临床治愈率。段西川等大胆将原有小针刀单刃造型改造成两刃小针刀治疗狭窄性腱鞘炎；杨义靖等应用小针刀改良体小钩刀盲切治疗手指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，均收到较好疗效。 5.综合疗法的兴起 综合疗法是融多种疗法、多种效应于一体的复合性疗法，临床效果明显，已成为近年治疗本病的主流方法。 5.1结合推拿治疗 配合使用各种推拿按摩手法技巧，达到治病疗伤，强壮身体的目的。如樊粤光等用小针刀配合手法治疗老年性骨关节炎，谭振纹等运用小针刀配合推拿治疗髌下脂肪垫损伤，均收到了较好疗效。 5.2结合中药治疗 配合中药辨证论治，进行整体治疗，全身调护。如陈远路认为膝关节骨性关节炎缘由风寒湿气痹着日久，肝肾不足，气血两虚所致，选用独活寄生汤加减内服；并行小针刀局部治疗。刘明远认为急性发作期风湿、类风湿关节炎均有痹阻经络，气血不得流注，为肿为痛的特点，采用通痹止痛内服方药，结合小针刀治疗，获得较好疗效。 5.3结合物理治疗 配合利用人工或天然物理因子如日光、温泉、光、电、声、热等，作用于机体以防治疾病，具有消炎镇痛、软化疤痕．松解粘连的作用。如李龙采用小针刀松解+髌骨牵引治疗伸直型膝关节僵直，在髌骨两侧、上缘中点，上缘下面粘连处及髌韧带中点进针，松解完毕，再手法上下、左右推动髌骨，使髌骨周围进一步松解。术后随访I a，16例患者膝关节屈曲度较术前平均增加83度，也未发生髌骨骨折、髌韧带断裂、髌前皮肤坏死及感染等并发症。 6.存在问题的探讨 针刀疗法是将东方中医学的基本理论和西方医学的手术解剖基本理论融为一体，具体的说是在中国古代九针的基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展形成的，是与软组织松解手术有机结合的产物。针刀疗法虽已有几十年的发展历史但仍未形成完整的中医辨证理论体系。 6.1 病名和证候的规范 在中医文献中并无膝关节骨关节炎的相应病名，依据其主要症状和体征当属“痹证”范畴，但类风湿性关节炎、痛风在临床上皆可以以膝关节疼痛为主要表现，在病变的某一阶段也可表现为相同的证候，痹证的病名笼统且不规范，鉴于中医骨伤科目前已普遍采用西医疾病名称，以目前国际通用的疾病名称，作为该病的中医病名势在必行。《中医病证诊断疗效标准》将本病证候分为肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞3型，这种分法并未能全面概括膝关节骨关节炎不同阶段病理实质，使临床难以遵照而致文献分型不一。只有规范病名和证候，建立辨病与辨证结合的思维模式，才可以更加全面的认识本病的发生与发展规律，揭示疾病的本质，使小针刀治疗既能针对疾病共同病理实质，又能兼顾患者个体差异，在找进针点和松解手法的变化上，显示小针刀治疗的优势。 6.2 分期和辨证施治 膝关节骨关节炎呈阶段性演变的特点，刘英杰等根据其结构改变分4期：1期是关节滑膜的代谢障碍；2期是关节滑膜变性、充血、水肿和关节软骨松动、剥离，半月板的退行性变破裂；3期是在2期病变的同时，关节有内翻畸形，间隙变窄，骨赘增多；4期关节出现严重畸形及功能障碍。这种分法对临床症状严重，而x线片显示结构改变较轻的又不适合，所以临床大多数学者根据本病的中医证候分为早、中、晚3期，本虚标实、寒瘀贯穿于本病的始终。临床分期论治，对患者不同分期和不同证候采取针对性的治疗，对其疗效、预后有着积极作用。小针刀的发展，需要循证医学，而规范分期及相应的找进针点和手法，是多中心大样本临床协作的前提。 6.3 治疗和康复指导脱节 膝关节骨性关节炎是慢性退行性病变，小针刀治疗中存在注重止痛，忽视指导其配合适当的功能锻炼、恢复肌力的倾向。建立小针刀治疗和指导运动康复等相结合的治疗体系，是提高远期疗效的关键，综合治疗可快速止痛，打破关节内压力增高、关节不稳、疼痛三者之间的恶性循环。长期功能锻炼可以增加股四头肌肌力，改善膝关节的生物力学，使重力线恢复正常，有效地控制或缓解膝关节骨关节炎的发展，提高患者的生活质量。 7.小结 从近年小针刀治疗膝关节骨关节炎的文献中可看到，诊断标准多依据美国风湿病学会的1983年制定标准，但疗效判定标准尚不统一，临床观察有效率差异很大。随着我国半个世纪后老龄高峰的到来，骨关节病在老年生活质量中的矛盾愈发突出，因此需要深入认识和研究。 近年来小针刀治疗膝骨性关节炎临床运用取得可喜进展。在发展解剖学、经络学和其他科学深入研究膝骨性关节炎疾病病因病理的同时，不断探索小针刀治疗机理与方法，进一步拓展小针刀治疗范围十分必要。结合现代科学，如将磁疗、电疗、声疗等通过一些科学的传输装置，量化后以小针刀为治疗切入点对病灶进行放射、烧灼、振荡等形式的治疗；或根据局部解剖结构和病变结构，大胆改进小针刀传统模式，甚至将微型内窥镜通过空心针刀进入病变部位，准确把握小针刀进针层次、深度及进针后施术手法，有望提高小针刀的疗效与扩大其适应症。