腹、盆腔手术的麻醉

腹、盆腔手术的麻醉 《临床麻醉学》 第二十章 第一节 腹、盆腔手术的麻醉特点 一、三大系统及其功能： 消化 秘尿 生殖 消化系统： 秘尿系统： 二、特点： 1、对体液的影响： ①实质器官血流丰富、止血困难——可靠的 输液通路。 ②胰、肠道手术操作时间长，大量液体丢 失/进入创伤组织——“隔离液体”——不能行 使细胞外液的功能。为维持体液—— 10ml/kg/h输液。 2、对呼吸、循环的影响： 1)体位对肺活量的影响： 头低位：12% . 截石位：14% . 胆囊手术体位：24% . 2)体位影响回心血量： 3)手术操作的影响：压迫隔肌和大血管。 4)肿瘤、腹水的影响： 3、急症手术多： 1)空腔器官破 裂：胃、肠、输 卵管、子宫。 2)肠道或肠道梗 阻。 3)实质器官破 裂。 1）腹痛、腹膜 炎、气腹、水电 解质混乱。 2）腹涨、呕吐， 水电解质混乱。 3）腹腔内出血、 腹涨、贫血、休 克。 4、对肌松高： 腹肌松弛不好， 手术进行困难， 容易损伤周围器 官；延长手术时 间，增加并发 症。 5、内脏牵拉反射明显： 迷走神经反射、 盆腔反射——血 压下降、心率降 低，甚至心搏骤 停。 副交感反射—— 恶心、呕吐，心 率降低。 第二节、 腹盆腔手术的麻醉方法 1、局部麻醉：局部浸润、区域阻滞等。用 于腹部短小手术，如：输卵管结扎。 2、椎管内麻醉 1）蛛网膜下腔阻滞：适用于下腹、盆 腔、会阴部手术 2）硬膜外阻滞：可用于一切腹部手术， 但对上腹部手术、危重、休克等不作首 选。 3）硬外加全麻 3、全身麻醉：可用于一切手术。 第三节、常见腹部手术的麻醉 1、胃肠手术的麻 醉： 2、胆道手术的麻 醉： 3、胰腺手术的麻 醉： 4、肝脏手术的麻 醉： 5、门脉高压症和 脾切除术的麻 醉： 6、肾脏、输尿管 手术的麻醉： 7、盆腔手术的麻 醉： 1、胃肠手术的麻醉 特点： 1）以溃疡、肿瘤多 见： 2）容易出现水电解 质、酸碱平衡混乱： 3）低蛋白、低血红素 血症： 4）注意避免呕吐、误 吸： 1、胃肠手术的麻醉 麻醉选择： 1、硬膜外阻滞：最常 用，特别是饱腹、消 化道梗阻的病人。 2、全身麻醉：用于上 腹部手术、老年人、 或有严重并发症的病 人。 注意：1、麻醉的深度要根据 手术需要来调节； 2、麻醉平面根据手术 部位调整； 3、及时补充血容量。 2、胆道手术的麻醉： 一、病理特点： 1、伴有不同程度的肝功能损害，胆素、胆酸 增多。 2、由1、导致迷走神经张力增高。 3、阻塞性黄疸——〉Vit k吸收障碍——〉凝 血因子减少——〉出血倾向。 2、胆道手术的麻醉 二、术前访视及处理： 除常规访视外，重点注意血胆红 素水平，肝功能改变；心脏情况（特 别注意在心绞痛和胆绞痛并存时）。 麻醉前应用足量的抗胆碱类药物。 2、胆道手术的麻醉 三、麻醉选择和处 理： 硬外：单纯胆囊切 除， 胆总管探查。 全麻：为主。 四、注意 问题： 1、胆心反射； 2、出血倾向。 胆心反射——刺激 胆囊，导致心动过 缓、反射性冠状动 脉痉挛，心肌缺 血、心律失常；严 重时血压下降，甚 至心搏骤停。 3、胰腺手术的麻醉： 一、病情特点： 1、 年老体弱，肝、姨功能障碍，长 期消化吸收障碍，凝血功能障碍。 2、 慢性胰腺炎，胰腺囊肿——糖尿 病。 3、 胰岛β细胞瘤——低血糖症。 3、胰腺手术的麻醉： 二、手术特点： 手术复杂、 创伤大、时间 长，要求肌松完 善，术野安静。 3、胰腺手术的麻醉： 三、术前准备： 纠正水、电解质混乱、酸碱平衡失 调，改善肌体的营养状况。 进行Vit K治疗，使凝血酶原时间接近 正常。 四、麻醉选择： 1、全身麻醉: 常用。 2、硬外加全麻: 改善肌松、减轻肝脏负 担。 4、肝脏手术的麻醉： 1、充分估价和保护肝功能。 2、选择合适的麻醉方法和药物。 3、对术中出血和输血应有充分的估计 和准备。 4、肝包虫病的手术特点。 5、门脉高压症和脾切除的麻醉： 正常门静脉压：2.45 Kpa (25cm H2O) 一、病理特点： 1）肝硬化、肝功能损害： 血浆蛋白降低、 凝血机制障碍、出血 倾向、水钠储流和腹水。 5、门脉高压症和脾切除的麻醉 2）持续门脉高压： ①脾大、脾亢——血小板减少、贫血、出血 倾向。 ②肾功能下降——少尿、氮质血症。 ③侧枝循环形成——食道下段、胃底V；腹 壁、脐周V；直肠、肛周V 曲张。 二、麻醉前估计： 1肝功能分级：（见） 二、麻醉前估计 麻醉危险性增加的界限： ①总胆红素>20.52umol/L. ②总蛋白<50g/L. 白蛋白<25g/L.A/G<0.8 ③GPT. GOT>100 u. BSP>15%. ICG<0.8 ④糖耐量增高：血糖值 90~120min>60min 三、麻醉选择： 1、原则： 肝功能Ⅰ级：对手术麻醉没影 响； 肝功能Ⅱ级：麻醉风险增大，注 意麻醉方法和麻醉药物的选择； 肝功能Ⅲ级：病人死亡率极高， 不宜手术。 三、麻醉选择 2、麻醉方法： 硬外——对生理影响小。 全麻——注意此类病人对麻药的分解排泄能 力均下降，故应精心选择麻醉药，严格控 制剂量。 吸入麻药：异氟醚、安氟醚。 肌松药：阿曲库胺为首选。 镇静药、镇痛药：大部分在肝内降解，应 酌情减量。（推荐：正常量的1/2~2/3） 关键：避免肝脏缺血。 1、麻醉中给予高浓度氧吸入。 2、积极治疗低血压，及时补充血容量。 3、避免大量输注库存血。 4、避免长时间阻断血流。 四、麻醉管理： 6、肾脏、输尿管手术的麻醉： 特点： 1、此类手术，硬外麻醉多能满足，除外老 人和心肺疾病患者。 2、输尿管结石的患者，根据结石的部位选 择麻醉穿刺点。（最好是术前的X光片） 3、肾脏手术进行时，要密切关注有否损伤 胸膜，引起气胸。 7、盆腔手术的麻醉 特点： 1、以外麻醉多能满足：按手术部位、骚扰 范围的大小来选择单管或双管麻醉。 2、大范围的硬外阻滞可引起血压下降，注 意及时处理； 3、子宫或直肠的牵拉会引起副交感神经的 反射，导致血压下降，心跳减慢。 4、阻滞平面比理想时，不能盲目追加麻 药，以防中毒反应。