创伤后应激障碍的心理预测因素_陈俊

收稿日期: 2009- 05- 25 作者简介: 陈俊 ( 1966- ),女, 福建福州人,心理学博士,华南师范大学教育科学学院 /心理应用研究中心教授;林少惠 ( 1984 - ) ,女, 广东揭阳人,华南师范大学教育科学学院硕士研究生。 华 南 师 范 大 学 学 报 (社 会 科 学 版 ) 2009年第 4期 No. 4, 2009 JOURNAL OF SOUTH CH INA NORMAL UNIVERSITY ( SOC IAL SC IENCE ED IT ION ) 2009年 8月 Aug. , 2009 创伤后应激障碍的心理预测因素 陈 俊, 林少惠 (华南师范大学教育科学学院 /心理应用研究中心, 广东 广州 510631) 摘 要: 创伤后应激障碍是指个体遭受强烈的威胁性、灾难性心理创伤,导致延迟出现和长期持续出现的精神 障碍。 5. 12地震后国家投入大量的资金重建灾区, /心理重建 0被广泛关注。该文希望通过详细介绍影响创伤后 应激障碍症状存在与发展的 5个心理预测因素 :焦虑敏感、归因方式、应对方式、人格特征、领悟社会支持, 有助于 心理援助工作更加卓有成效开展。 关键词: 创伤后应激障碍; 焦虑敏感; 归因方式; 应对方式; 人格特征; 领悟社会支持 中图分类号: B849 文献标识码: A 文章编号: 1000- 5455( 2009) 04- 0064- 06 一、引 言 创伤后应激障碍 ( Posttraumat ic Stress D isorder, PTSD)是指个体遭受强烈的威胁性、灾难性心理创 伤,导致延迟出现和长期持续出现的精神障碍,它以 对创伤事件的病理性重现 ( re- experienc ing )、对创 伤相关线索的回避 ( avo idance )、持续性的高唤醒 ( hyperarousal) ,以及对创伤经历的选择性遗忘和情 感麻木 ( emotional numb ing )为显著的临床特征, 具 有一定的生物学特点。美国精神障碍诊断统计分类 手册 -第四版 ( DSM - Ô )将 PTSD归在焦虑障碍 中,分为急性 (症状持续小于 3个月 )、慢性 (症状至 少持续 3个月 )、伴延迟起病 (症状在应激后至少 6 个月才出现 ) 3种类型。已有研究从动物模型及其 神经生物学机制对创伤后应激障碍进行了探讨 [ 1]。 那么, PTSD存在与发展还受哪些重要因素影响呢? 本文结合国内外关于 PTSD的研究成果及新近研 究,拟探讨影响 PTSD存在与发展的的 5个重要心 理预测因素:焦虑敏感、归因方式、应对方式、人格特 征、领悟社会支持。 二、影响 PTSD的心理预测因素 (一 )焦虑敏感 ( Anx iety Sensit iv ity, AS) 焦虑敏感的概念起源于 R eiss 和 M cN ally ( 1985) [ 2]有关惊恐障碍的研究。 1980年, Reiss提 出惊恐障碍有两种不同的形成原因,一是对危险的 恐惧或对被伤害的恐惧, 二是 /对恐惧的恐惧 0。在 1985年他与 M cN ally一起提出焦虑敏感的概念, 用 于解释 /对恐惧的恐惧 0。T ay lor ( 1995 )进一步指 出,焦虑敏感是相信与焦虑有关的感觉对自身的生 理、心理和社会评价有危害,从而产生的对焦虑症状 的害怕和担心,是反映个体对自身发生焦虑的恐惧 程度的一个相对稳定的指标。在此基础上, 他将焦 虑敏感分为 3个维度:对生理唤醒的恐惧、对社会评 价的恐惧、对心理能力丧失的恐俱 [ 3]。目前, 测量 焦虑敏感的工具有: 焦虑敏感测定量 ( Anx iety Sensit iv ity Index, ASI) , ASI的修订版 ( Anx iety Sens-i tivity Index- Rev ised, AS I- R ), 儿童焦虑敏感测定 量表 ( Children Anx iety Sensitiv ity Index, CAS I)。李 茜茜等以重庆地区中学生为对象, 对 ASI和 AS I- R 进行修订整合,编制了中学生焦虑敏感量表,通过探 64 索性因素分析得到 3个因素:对社会评价的恐惧、对 生理唤醒的恐惧、对心理能力丧失的恐惧 [ 4]。 研究表明,焦虑敏感对惊恐性障碍、焦虑障碍等 精神疾病 有较好 的预测 作用。如 H inton 等 ( 2006) [ 5]用 AS I探索成人惊恐性障碍的研究,发现 惊恐性障碍的存在与具有较高 ASI分数之间存在正 相关。还有学者发现焦虑敏感水平较高的被试其焦 虑精神疾病发病率也高, 而且在其后的生物挑战测 验 ( B io log ical Cha llenge Tests)里倾向于表现出更显 著的焦虑反应 [ 6]。李萧和童辉杰 ( 2006)指出,焦虑敏 感性在对惊恐发作的预测上虽然并不是一个根本性 的原因,但对惊恐发作却有很好的预测作用 [ 7 ]。 但关于 AS与 PTSD关系的研究却比较缺乏。 Hagh- Shenas, Goodarz,i Dehbozorg i和 Farashbandi ( 2005)在伊朗巴姆地震后的一批幸存工人里发现 AS与 PTSD之间存在显著正相关关系, AS分数较 高的被试 PTSD症状更加严重 [ 8]。新近尚有学者专 门针对儿童的 AS与 PTSD之间的关系进行了探 讨 [ 9]。该研究以经历过 1999年土耳其玻鲁大地震 的 81个 8- 15岁的儿童为被试进行了 5年后的跟 踪研究。多重回归分析显示了被试的特质焦虑 ( T ra it Anx iety )和儿童焦虑敏感指数 ( Ch ildhood Anx iety Sensitiv ity Index, CAS I)能够预测儿童创伤后 应激反应指数 ( Ch ild Pssttraumatic S tressR eaction In- dex, CPTS- RI) ,且 CASI的预测作用更大。该研究 结果支持了 AS可能是增进个体经历创伤后患 PTSD危险性的体质因素 ( constitut iona l factor), 它对 PTSD具有一定的预测作用。 国外关于焦虑敏感的发展提出了两个理论:学 习理论和伤痕理论 [ 10]。学习理论指个体通过对与 焦虑有关的知识信息的学习、观察他人焦虑担心的 反应以及操作性条件反射等,而使焦虑敏感水平升 高或降低。伤痕理论指创伤性经历会改变焦虑敏感 的易患性,从而使个体更易产生高水平的焦虑敏感。 有些研究尝试去揭示连接 AS与焦虑症的机制。 W ilson和 H ayw ard( 2006) [ 11 ]对患有惊恐性障碍的 青少年的研究, 他们认为 AS可能先于逃避并加剧 了逃避行为,这些反过来又增加了焦虑。另一方面, Isyanov和 Ca lamari( 2007) [ 12]认为 AS水平较高的 个体会将很多生活事件更多地评价为有压力的事 件,这源于他们对曾经经历过的事件及焦虑唤醒的 反应。AS可能就是通过改变压力评价从而导致普 遍压力水平的增加。这类个体评价焦虑唤醒不仅是 不愉快的,而且是危险的, 只是导致焦虑短暂提升的 生活事件将会引起这些人更强的不幸感。有学者证 明了个体本身存在的焦虑能够预测儿童和青少年 PTSD的严重程度,并提出 AS作为与焦虑症的发展 有牵连的体质因素,可能是导致心理创伤后应激症 状的发展及存在的中介因素 [ 13]。另外, M e iser- Stedman等 ( 2007)对有创伤经历儿童的研究, 尽管 AS没有直接预测 PTSD的状态, 它却对被试经历创 伤悲痛及急性应激障碍的发展起中介作用 [ 14]。 Em in等 ( 2008)的研究结果也支持了其假设: AS可 能是正常分布于普遍人群的体质特质, 无论其是否 受过创伤,它扮演着一个易患性的因素从而导致应 激时的精神异常 [ 9]。 因此,并不是所有的个体经历创伤后都会发展 PTSD,有很多因素导致其症状的发展和存在。AS 水平较高的个体,面对只是引起短暂焦虑增加的生 活经历会产生更多的不幸感及灾难归因, 从而导致 创伤相关应激症状的存在。作为应激易感因子, AS 对 PTSD症状的发展具有预测作用。 (二 ) 归因方式 Massad和 Hu lsey( 2006)提出患者的归因方式 对于理解和治疗 PTSD具有重要意义 [ 15]。一方面, 个体的归因方式是个体经历创伤性事件后发生应激 障碍的一个潜在影响因素;另一方面,在认知重构治 疗中通过改变患者错误的责任归因可以改善他们情 感方面的症状。 归因,指寻找事件发生的原因与责任。W einer 的归因理论指出,引发事件的原因包括原因的部位 (内在 /外在 )、原因的稳定性 (长久的 /暂时的 )和控 制性 (可控的 /不可控的 )。后来的研究者又加上概 括性这一维度,即原因的整体性和具体性。有学者 以大学生群体为研究对象探讨归因方式与 PTSD的 关系,结果表明: 经历了同样创伤性事件的大学生 中,患有 PTSD的学生相比正常学生更倾向于对负 性事件做出整体和稳定的归因 [ 16]。M cco rm ick, Ta- ber和 K ruedelbach[ 17]还以 99名酒精和赌博成瘾者 这种特殊人群为研究对象, 结果发现其中符合 DSM - Ó的 PTSD诊断标准的 26名被试比那些不符合 诊断标准的被试更多地将负性假设事件归因于内 在、整体和稳定的因素; 而将正性事件归因于外在、 不稳定和具体的因素。 也有研究者将创伤性事件的归因方式描述为自 责、责备他人、运气和环境 4个具体的维度, Bu lman ( 1979) [ 18]把自责分为行为自责和特质自责, 并且认 为行为自责是一种努力归因, 采用行为自责归因方 65 式的个体认为行为是可以控制的, 会将事件发生的 原因归于自己的行为不当,属于一种适应性的归因 方式;而特质自责是一种能力归因,采用这种归因方 式的个体认为自己缺乏某种能力, 且未来是不可控 制的,这是一种非适应性的归因方式。关于这两种 自责方式与 PTSD的关系, Bulman认为采用行为自 责这种努力归因的患者认为将来有可能避免类似事 件的发生,从而有利于他们自我调整。但是,并非所 有学者都一致认同此观点, 如 Koss和 Aure lio ( 2004)的研究, 其结果表明行为自责与较严重的 PTSD症状相联系 [ 19]。 尽管上述的归因理论角度不同, 但我们可以发 现控制性是不同理论研究 PTSD的关键因素。有研 究发现并不是所有的紧张性刺激都会导致 PTSD的 发展,只有那些不能预测及不能控制的紧张性刺激 才会对 PTSD的发展起重要作用 [ 20 ]。1999年土耳 其地震后,国外有学者创造性地采用模拟地震增强 对恐惧的控制感的实验对 PTSD 进行了系列研 究 [ 21- 22 ]。多项研究结果表明: 恐惧是 PTSD患者的 共同特征,因此以减少恐惧为目的的心理干预 对于减少 PTSD症状也是有作用的。近 20年里有 大量研究已经了认知行为疗法 ( Cognitive Be- hav ioral Theatmen,t CBT)对 PTSD的治疗很有效,这 种疗法的核心是应用想象的或可视化的暴露来促进 创伤记忆的情感平息。借助模拟地震的震动器,让 患者自我暴露于一个类似真实地震的环境中,从而 引发患者跟地震相关的记忆、情感及恐惧感,而且他 们可以自我操控震级从而控制自己的恐惧感。这种 对原始创伤的模拟相比仅是创伤提示可以引起更广 泛的想象暴露及更真实的恐惧感, 治疗效果更加明 显和长久。通过借助模拟地震增强被试控制感的改 进的 CBT, B asog lu等发现两阶段会话后患者 PTSD 的减少率达到 61% , PTSD症状改善的被试比例高 达 88%。在后期随访里发现,减少地震恐惧感及增 强对恐惧感的控制有助于 PTSD的改善, 控制感的 增强、PTSD的改善及低复发率 3者密切相关。 目前尚无公认的理论来解释个体经历创伤事件 后所产生的归因过程, 联结模型和原因强度模型是 具有代表性的两种因果推断模型 [ 23- 24]。 Lober和 Shanks( 2000)的联结模型 ( the connect ionist mode l) 认为:人们在做出归因时会根据以往的社会经验对 各种原因的重要性进行确定。 C ilbert和 M alone ( 1995)的原因强度模型 ( the causal power model)是 建立在个体通过评估和比较各种原因的强度来做出 归因,形成因果判断的基础。 综上所述, 个体的归因方式对 PTSD的发展有 重要的预测作用,增强个体对危机事件的控制感有 助于 PTSD的改善。 (三 ) 应对方式 应对方式是人们用来应付内外环境要求及其有 关的情绪困扰所采用的方法、手段或策略,它影响着 应激反应的性质和强度。应对方式的不同可降低或 增加应激反应水平,从而调节着应激与应激结果之 间的关系。Koob研究表明, 在受到精神创伤后, 如 受害者能采用适当的应对方式, 则可避免 PTSD的 发生 [ 25 ]。 Law rence和 Fauerbach ( 2003)对成年烧伤病人 进行了纵向研究, 结果表明神经质和 PTSD显著相 关,而且回避性应对方式和社会支持是这两者的中 介 因 素 [ 26]。 Fauerbach, R ichter 和 Law rence ( 2002) [ 27]进行的另一项研究,目的是探讨情绪 ) 趋 近和情绪 ) 回避应对方式对 PTSD的发生和持续的 影响。结果发现,两组烧伤样本中,频繁使用心理疏 远 (情绪 ) 回避 )和疏泄情绪 (情绪 ) 趋近 )的应对 方式的受试者,相对于只使用一种应对方式或两种 应对方式都不使用的受试者, 有更多的 PTSD症状 群。结论是 PTSD症状群与情绪 ) 关注应对方式高 度相关,和积极应对低度相关。另外有学者对烧伤 病人的研究也发现 PTSD症状群与消极应对存在高 度相关 [ 28]。 纵观先前有关应对方式与 PTSD关系的研究, 我们可以发现经历创伤后采取逃避的方式将无益于 PTSD的改善。有研究证明了逃避是 PTSD最长久 存在的症状 [ 29]。Em ine等 ( 2008)认为既然有较高 AS水平的个体可能会对生活应激事件作出更大的 不幸反应,那么他们将倾向于逃避更多会引起他们 焦虑的事件, 因此具有较高 AS的儿童其逃避态度 可能是 PTSD症状存在的原因 [ 9]。 Salc iog lu, Baso- g lu和 Livanou( 2007) [ 30]分析比较了采用认知行为 疗法对 PTSD每个症状改善的效果, 研究发现最先 获得改善的是逃避行为, 这表明对其他症状的治疗 效果是以逃避行为的减少为中介的。因此, 他们的 发现表明一个以聚焦减少逃避行为的治疗对于改善 PTSD所有症状是有效的。O flaz, H atipog lu和 A yd in ( 2008) [ 31]采用前测 -后测的准实验设计,对马尔马 拉地震后的 51个幸存者进行心理教育干预并研究 这些地震幸存者的应对方式, 通过多重线性回归分 析应对策略对 PTSD症状及抑郁症状的预测作用。 66 结果显示问解决、寻求社会支持及逃避 3种应对 策略联合解释了 32% PTSD变量分数,解释了 15% 抑郁症状变量分数, 逃避应对策略与 PTSD及抑郁 症有显著中度正相关关系。 综上所述, 个体的应对方式对于 PTSD的发展 有至关重要的预测作用。经历生命的威胁以及令人 无法抵抗的情境将会颠覆个体先前存在的应对策 略,个体需要学习怎么样去处理新的生活环境及 PTSD症状, 此时对于创伤的改变需要个体建立一种 新的应对策略,而逃避应对策略会影响心理干预的 结果。因此心理干预者需要留意的是病人怎么样去 对待困难以及症状, 帮助其建立一种有效的应对策 略有助于其症状的良性发展。 (四 ) 人格特征 人格特征传统上定义为在表现思维、情感、意志 行为一致模式倾向中个体差异的维度, 其 3个最主 要的维度是:正性情绪性 /外倾性 ( positive emo tion- ality, PEM )、负性情绪性 /神经质 ( nega tive emotiona- lity, NEM )和约束 /抑制 ( constrain,t CON )。多项研 究均表明, PTSD症状的存在和发展都与人格特征这 3个维度显著相关。 Fauerbach, Law rence和 Schm idt ( 2000)以 70例烧伤病人为研究对象,采用 NEO人 格特征问卷对他们进行测量,结果发现神经质和内 向性预测了 4个月和 12个月之后 PTSD的诊断 [ 32]。 CheungChung, Denn is等 ( 2005)以飞机和火车事故 当场的社区居民为研究对象, 探讨这些个体 PTSD、 健康状况、应对策略、人格特征及死亡焦虑的关系, 结果发现死亡焦虑与神经质关系密切, 特定的人格 特质及应对策略两者的相互作用是这些居民 PTSD 形成与发展的原因之一 [ 33]。还有学者研究发现 PTSD个体表现高 NEM 和低 PEM 测量分。例如 M iller, Vog ,t M ozley, Ka loupek, Keane ( 2006)以患 PTSD的越南老兵为研究对象,分析 NEM和 CON这 两个人格维度在 PTSD及物质使用问题 ( Substance - Re lated Problem )关系中的作用,通过路径分析显 示 NEM和 CON对被试 PTSD的严重程度及物质使 用问题的相关关系起重要的中介作用 [ 20]。 Cheung- Chung, ZoeBerger, Ruper和 Hannah ( 2006) 以老年 人为研究对象,对其 PTSD的研究发现,人格特征中 的神经质可以预示重现创伤体验、回避、惊恐等症状 的发生 [ 34]。 此外,也有学者从人格特征的其他角度来研究 人格特征与 PTSD的关系。如 Hunt和 Evans( 2004) 对 414名被试进行了调查发现, 情商高的个体很少 表现出与创伤体验相关的症状, 情商的高低与个体 的应对策略相关,高情商的个体倾向使用监控策略, 低情商的个体倾向使用迟钝策略 [ 35]。 侯彩兰和李凌江 ( 2006) [ 36 ]认为,高 NEM 是创 伤暴露后 PTSD发生和病程迁延的首位人格特征危 险因素, 是创伤暴露后发展为 PTSD的直接弱点。 而低 PEM和低 CON在与 NEM的相互作用中作为 调节因素影响创伤后反应的形式和表达, 特别是与 高 NEM共同存在时。所以,这三者联合的人格特征 维度,对于 PTSD症状的存在与发展是一个本质性 的预测变量。 (五 ) 领悟社会支持 ( perce ived soc ial support) 领悟社会支持 ( perce ived social support)是指个 体对社会支持的期望和评价, 是对可能收到的社会 支持的信念 [ 37]。Gencony认为, 社会支持能给个体 带来积极的情绪以及对事物的预期和掌控感 [ 38]。 在压力情境中,领悟社会支持起图式作用,对行为和 事件的意义做出解释。 研究显示社会支持对创伤后应激障碍具有很强 的预测作用,并且具有长久保护的效果 [ 39]。V enke, Astrid, Dag E rik和 Lars( 2007) [ 40]通过研究显示领 悟社会支持的缺乏对于 PTSD的症状具有显著的预 测作用。领悟社会支持能力的减少,会增加病人罹 患 PTSD的危险。O flaz等 ( 2008 ) [ 31]对马尔马拉地 震后的 51个幸存者的研究发现,增加寻求社会支持 分数的同时就减少了逃避分数,而且,寻求社会支持 与较低的 PTSD分数相关。以受过性骚扰的女性为 被试的研究发现,那些获得较少积极支持的女性出 现较多的 PTSD症状 [ 41]。 Johansen, W ah,l E ilertsen 和W eisaeth ( 2007)对遭受暴力攻击的受害者其 PTSD发展的可能预测因素进行分析探讨,结果发现 领悟社会支持是 PTSD发展的重要预测因素之 一 [ 42]。此外,还有学者研究首次分娩的女性 PTSD 与领悟社会支持之间的关系, 结果也发现这些女性 所感受到的来自家庭成员、医护人员的支持越低,其 具有 PTSD症状的可能性就越高 [ 43]。汪向东、赵丞 智和新福尚隆 ( 1999)的研究指出, 当受害者受到较 高强度的创伤后,如受歧视、虐待、性创伤等,如果能 得到及时的支持,尤其是家庭的社会支持,则受害者 罹患 PTSD的发生率会降低 [ 44 ]。一般认为创伤事 件发生后受到良好社会支持的受害者其预后良好, 而得不到充分的社会支持则反之。 因此对受害者来说, 从家庭亲友的关心与支持、 心理工作者的早期介入、社会各界的热心援助到政 67 府全面推动灾后重建措施,这些都能成为有力的社 会支持,同时要考虑受害者的实际需要,在条件允许 的情况下与受害者进行有效沟通, 以增强社会支持 的力度,降低受害者创伤后应激障碍发生的危险。 三、结 语 综上所述,创伤后应激障碍的心理预测因素是 多方面的,如上述提到的焦虑敏感、归因方式、应对 方式、人格特征及领悟社会支持等对于 PTSD的发 生与发展都起着一定的预测作用, 但它们不是单独 起作用的,而是以复杂的交互关系共同对 PTSD产 生影响。它们之间的相互作用问题是研究的难点及 以后研究的方向, 有待于进一步深入研究及探讨。 总之, PTSD严重影响着人们的身心健康及生活质 量, 为了降低 PTSD的发病率, 就需要在早期发现 高危人群, 及时进行早期干预。而心理干预只有基 于对以上心理预测因素的深入分析, 对于 PTSD的 预防和改善才能真正有效。 参考文献: [ 1] 安献丽, 郑希耕. 创伤后应激障碍的动物模型及其神 经生物学机制. 心理科学进展, 2008, 16 ( 3): 371 - 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