第十章 胃肠道

第十章 胃肠道 第十章 胃肠道 第一节 概述 胃肠道超声检查包括：经腹壁胃肠道超声检查、术中胃肠道超声检查、内镜腔内超声检查和胃肠道肿瘤超声引导下穿刺。 经腹壁胃肠超声检查是最基础的检查方法。包括空腹常规检查法和胃肠道充盈检查法（也有称之胃肠道超声造影）。 1.空腹常规检查的范围应包括整个腹部，以了解胃肠道管腔或管壁有无明显的增厚，发现和验证肿瘤的存在，判断有无恶性肿瘤的腹部转移。 2.胃肠道充盈超声检查法是通过饮入或灌注有利于声像图显示的液体（或液态食品），在胃肠道腔充盈下进行的超声检查法。 使用胃肠道充盈剂的目的四克服胃肠道内气体以及食物碎块的干扰，使胃肠道层次结构及其病变清晰显示，便于准确地测量胃壁厚度。客观地显示各种病变的形态、大小、范围、内部结构，确定病变的位置。对胃肠道粘膜病和粘膜下病变进行诊断和鉴别诊断；判断肿瘤侵袭的深度；帮助辨认发生于胃肠道和外生的肿瘤，对胃肠壁受压现象作出客观提示，了解胃肠道的蠕动和排空功能。合理地使用胃充盈检查法还能提高胰腺和腹膜后结构的显像效果。 使用胃充盈剂应注意保证图像清晰可认、取材经济方便、受检者易于接受、对胃无不良刺激且不影响病情等。应根据疾病的回声类型，选择最佳超声成像造影效果的物质。注意根据季节变化和患者病情调节充盈剂的温度和种类。 胃肠道术中超声检查在手术中直接对检查脏器等进行的特殊胃肠道超声检查。常用于胃肠道恶性肿瘤或角较复杂的疾病手术。 超声引导下穿刺活检是指在实时超声引导下，对超声检查可以观察到的明显占位性病变进行穿刺的一项介入性超声技术。能用于胃肠道肿瘤取材活检和胃肠道囊液性占位性病变的确诊和治疗。 内镜超声检查术（endoscopic ultrasonography，EUS）是内镜和超声技术相结合的一种综合性诊断技术。目前此技术在我国仅有少数大医院开展。 使用硬式直肠腔内探头进行直肠腔内超声检查，对直肠管壁以及直肠壁周围脏器和结构的观察有一定价值。 第二节 胃肠道超声检查的要求和准备 一、仪器设备 1.高分辨力实时超声诊断仪是当前主要的机型。有条件者可使用彩色多普勒仪，便于对病变内及其周围血流的观察。 2.探头包括下列4种。 （1）经腹部超声检查常选用凸阵探头，探头频率范围3.5～10.0MHz，一般以3.5～5.0MHz最常用。 （2）手术中选用较高频短焦距探头，一般以5.0～12.0MHz的平行线阵式探头为适宜。 （3）直肠腔内超声探头频率多为5.0～10.0MHz。 （4）超声引导下穿刺探头的频率选用3.5～4.0MHz，微凸型探头、小型相控阵扇扫探头配以穿刺引导架最为理想。 二、胃肠道充盈剂 1.根据充盈剂的回声分为无回声型和有回声型两种。 （1）无回声型胃肠道充盈剂：这是最常用、使用最方便的胃肠道充盈剂。可以选择市场上优良品质的饮料，但不适用于寒冷季节。茶水、纯液体饮料、甘露醇、灌肠用生理盐水等属于无气类充盈显影剂。 （2）有回声型胃肠道充盈剂：通常使用谷物研磨加工成的细粉剂，用开水调成稀糊状，待温热后，嘱受检者服用，此类物品可用作胃肠道充盈超声检查的胃充盈排空试验。 2.使用方法包括下列3种。 （1）口服法：检查上消化道、小肠。 （2）注入法：用注射器通过鼻饲管将充盈剂注入，适用于部分吞咽困难者和带鼻饲管者。 （3）灌肠法：适用于大肠充盈超声检查。 3.用量依检查部位不同而异。 （1）胃和十二指肠用量：成人一般服用量在400～600ml。小儿根据年龄酌减。 （2）小肠用量：约为胃检查的1.5～2贝，分两次服下。 （3）灌肠用量：成人约需准备2000～3000ml。小儿用量减半。实际灌肠用量根据患者的年龄、体型、病变的位置和性质决定，以液体充分充盈病变区、图像显示清晰、患者能够耐受为基本原则。 三、检查前准备 1.检查前一日晚餐进流食，其后禁食，检查前4h内禁水，检查前排净大便。 2.胃内潴留物不影响检查效果时，无须做胃肠减压和洗胃。 3.准备好胃肠道充盈剂。 4.经腹壁的乙状结肠和直肠检查应使膀胱良好充盈。 5.需灌肠再行超声检查者，检查前一日晚餐进流食，睡前服用轻泻剂，晨起排便，清洗灌肠。 四、注意事项 1.胃肠道超声检查宜安排在上午进行，检查前空腹。 2.胃肠道超声检查应在X线钡剂造影之前，避免钡剂影响超声检查效果。已行钡剂造影检查者，则必须等钡剂完全排出后再行超声检查。 3.对儿童和不能合作者可于检查前适量使用镇静剂。 4.对小儿也可在哺乳中或睡眠时进行检查。 5.对怀疑胃或十二指肠溃疡穿孔以及消化道外伤急症者禁用胃肠道充盈检查法。 6.检查不同回声类型的疾病建议采用不同的充盈剂，以期获得最佳的造影效果。 7.对急症患者的超声检查尽量快捷，提示注意实事求是。必要时，在病情稳定后超声复查。 第三节 胃肠道肿瘤 【适应症】 1.中晚期胃癌。 2.恶性淋巴瘤。 3.粘膜下实性肿瘤。 4.胃壁囊肿。 5.了解肿瘤位置、大小和形态。 6.肿瘤众位林巴结转移。 7.腹部转移。 【检查方法】 1.空腹扫查全腹部一般情况，重点观察腹膜后大血管、肝、脾脏、胰腺。 2.服用胃充盈超声检查剂400～600ml（成人），在胃充盈后依次检查胃各个区域。 3.检查时，先使受检者仰卧位，在左肋弓下和左第8～10肋间沿胃体表投影，检查胃底、胃体。 4.再使受检者改为坐立位，从左肋弓下沿胃体表投影，检查胃体、胃窦、幽门区和十二指肠球部。 5.检查小肠者，再嘱检查者饮胃充盈超声检查剂400～600ml，每间隔15～20min检查一次，重点为充盈各段肠管，直到回盲部。 6.需要灌肠超声检查在一般准备（排大便、清洗灌肠）后，使受检者仰卧位，插肛管，在超声观察下，徐徐灌入常温水。 7.直肠腔内超声检查，在一般准备（排大便、清洗灌肠）后，左侧卧位。在直肠探头前端涂适量耦合剂、套以橡皮套（一次性使用）然后缓慢送入肛门，依次对直肠各个部位及其周围进行检查。 8.条件具备时，用彩色多普勒检查肿瘤内部和周围血流分布特点，用频谱多普勒了解血流性质、计测血流速度。 【检查内容】 1.空腹检查腹部有无包块。 2.腹膜后大血管旁有无淋巴结、腹水等。 3.胃肠道腔内有无内容淤积。 4.肝脏、脾脏、胰腺有无转移。 5.胃肠道管腔充盈、通过情况、管壁蠕动等。 6.胃肠道充盈后的肿块的形态、位置、大小、内部回声、边界等。 7.观察胃肠壁彩色多普勒血供情况。 【注意事项】 1.胃肠道肿瘤超声检出率和肿瘤的大小、形态、生长位置等有关。 2.体积较小、管壁增厚不明显、位置深的肿物，因受胃肠道腔内气体、食物遮挡，超声检查时容易漏诊。 3.不容易和非特异性胃肠道壁增厚性病变鉴别。 4.诊断时应重点参考内镜活检结果、消化道造影及其临床资料。 5.超声首先发现的病变，应建议内镜活检，对于较大肿块也可在超声引导下穿刺活检确诊。 6.超声复查应参照既往结果和图像，以便对照。 第四节 胃肠道非肿瘤性壁增厚性病变 【适应症】 1.先天性肥厚性幽门狭窄。 2.胃粘膜巨大肥厚症。 3.急性胃肠炎。 4.胃肉芽肿病。 5.克罗恩病。 6.结肠炎。 【检查方法】 与本章第三节“胃肠道肿瘤”相同。 【检查内容】 1.空腹检查胃肠道区有无管壁增厚。 2.病变周围、腹膜后大血管旁有无淋巴结肿大、腹水等。 3.胃肠道腔内有无内容淤积。 4.胃肠道管腔充盈、通过情况。管壁蠕动等。 5.胃肠管壁增厚的范围、位置、厚度、回声等。 6.胃粘膜及肌层等结构变化。 7.彩色多普勒了解增厚管壁和周围有无血流。 【注意事项】 1.胃肠道充盈下的超声检查有利于鉴别管壁增厚的性质和增厚的程度。 2.超声在各种非特异性炎症的管壁增厚和肿瘤鉴别上仍有一定困难。 3.彩色多普勒对辨认管壁真性增厚或肠襻，了解病变的血流变化方面有一定帮助。 4.超声检查对于管壁增厚的发现和壁增厚的程度、范围相关，轻微局限的增厚不容易发现，故超声对慢性胃肠道炎症物诊断价值。 5.病变的显示还受其所在位置、胃肠道腔内容物的影响，位于气体、食物、钡剂后方的病变不能显示。 第五节 胃和十二指肠球部溃疡 【适应症】 1.胃溃疡。 2.十二指肠球部溃疡。 【检查方法】 1.空腹检查了解全腹部一般情况。 2.嘱受检者饮胃充盈剂400～600ml（成人），在胃充盈后依次检查胃各个区域。 3.受检者先仰卧位，在左肋弓下和左第8～10肋间沿胃体表投影，检查胃底、体。 4.受检者改坐或立位，从左肋弓下沿胃体表投影，检查胃体、胃窦、幽门区和十二指肠球部。 【检查内容】 1.空腹检查腹部有无包块，有无胃肠壁增厚。 2.胃肠道腔内有无内容淤积。 3.十二指肠球部形态是否规则 4.胃肠道管腔充盈、通过情况。管壁蠕动等。 5.溃疡的位置、形态、大小、周围胃或十二指肠球部壁增厚、管壁的回声和厚度、范围等。 【注意事项】 1.溃疡病的诊断首选X线钡剂和内镜检查。 2.作为一项辅助方法，检查时，应参考患者病史、资料（尤其如造影和内镜检查）。 3.较小而表浅的溃疡易漏诊。 4.胃良性溃疡和小的溃疡型肿瘤（胃癌或恶性淋巴瘤）有时不易区别。 第六节 胃肠腔扩张和异常充盈性病变 适应症】 1.贲门失弛缓症。 2.胃潴留。 3.急性胃扩张。 4.胃扭转。 5.肠梗阻。 6.肠梗阻病因诊断。 7.先天性巨乙状结肠症。 【检查方法】 1.空腹检查了解全腹部一般情况。 2.怀疑贲门失弛缓症和胃扭转需行胃肠道充盈检查，嘱受检者饮胃充盈剂400～600ml（成人），在胃充盈后依次检查胃各个区域。 【检查内容】 1.胃肠道腔内有无内容淤积、扩张，胃肠道充盈的程度、范围，管腔内容物的性质。 2.胃肠壁有无增厚。 3.充盈的胃肠道腔有无位置、形态异常 4.胃肠道管腔内容物的通过和排空情况，管壁蠕动等。 5.胃肠道管壁增厚范围、位置、厚度、回声、边界等。 6.肠梗阻末端异常回声的形态、大小、彩色多普勒特点等。 7.有无腹水、腹部其他包块等。 【注意事项】 1.本类疾病的声像图特点为管腔异常充盈和形态异常。 2.参考必要的临床资料有利于对图像的理解和诊断提示。 3.引起肠梗阻的病因很多，超声可能发现肿瘤、结石或异物，但是位置较深和较小的病变则容易漏诊。 第七节 急性阑尾炎和阑尾周围脓肿 【适应症】 1.急性坏疽性阑尾炎。 2.阑尾和阑尾周围脓肿。 【检查方法】 1.首先使用普通腹部探头，对全腹行常规超声检查。 2.在压痛明显区域进行重点检查。 3.再选频率为5.0～10.0MHz的探头在压痛明显区详查。 4.发现肿大阑尾或病变，根据其具体形态行长轴的长度测量；在典型短轴图像上测量最大横径和厚径；测量管壁增厚的程度。 【检查内容】 1.有无阑尾肿大。 2.阑尾壁厚度及其回声异常。 3.阑尾腔的充盈和扩张。 4.阑尾腔内有无粪石等异常回声。 5.阑尾周围有无积液。 6.有无周围肠管扩张。 【注意事项】 1.超声显示病变的能力同阑尾的肿大程度、局部有无回声干扰等因素有关。 2.仪器的质量、探头的分辨力和检查医师的技术也影响诊断准确率。 3.对于阑尾肿大、囊腔扩张积液、阑尾结石、阑尾周围炎性渗出甚至脓肿形成，超声检查时，探头在有阳性征象的部位出现压痛和反跳痛，有助于诊断。 4.在患者可以接受的情况下，探头适当加压，能提高阑尾的显示率。 5.阑尾异位、位置较深、形体较小的病变，超声检查可呈假阴性。 第八节 肠套叠 【适应症】 1.肠套叠位置判断。 2.肠套叠病因检查。 3.肠套叠并发症：肠梗阻。 【检查方法】 1.探头频率3.5～10.0MHz。 2.首先使用普通腹部探头行全腹行常规超声检查 3.在包块出现区域应仔细检查。 4.沿套叠长轴和短轴两个方向记录图像病测量长径、前后径和横径。 5.了解套叠近端有无肠管扩张。 6.套叠远端有无异常回声等。 【检查内容】 1.观察长轴下的套入肠管的回声，测量其长度和壁厚。 2.在短轴下测量其横径和前后径。 3.有条件时，用彩色多普勒了解套入的肠系膜血管的血流情况。 4.确认套叠远端，寻找有无异常回声和包块。 5.记录包块的形态、回声，测量其体积大小。 6.有无肠梗阻和腹水。 【注意事项】 1.注意普通腹部探头和高频率探头的结合使用，以提高对图像的辨认能力。 2.彩色多普勒判断病变的血液循环有一定的参考价值。 第九节 胃肠道管壁外压性病变 【适应症】 1.胃肠周围脏器挤压。 2.胃肠旁肿瘤。 【检查方法】 1.空腹常规腹部检查。 2.病变区胃肠道管腔充盈下检查。 3.必要时使用普通和较高频率（8.0～10.0MHz）探头对照观察。 【检查内容】 1.空腹有无脏器肿大。 2.有无腹部包块，了解包块形态结构、回声，测量包块大小。 3.胃肠道充盈下观察病变处胃肠壁的层次结构、蠕动有无异常。 4.仔细观察对胃肠道管腔造成挤压的程度等特点。 【注意事项】 如病变与胃肠壁粘连等，容易出现超声判断错误。