张永杰教授从脾论治糖尿病肾病

2005年 第 25卷 1月 第 1期 河 南 中 医 HENAN TRADIT10NAL CHINESE M匮DICINE V01 ． 25 No．1 关键词：糖尿病肾病；张永杰；脾虚；痰；瘀：病机 中图分类号：R587．2 文献标识码：B 文章编号：1003—5028(2005)01—0026—02 张永杰教授为海南省中医院副院长，中华中医药学会内 科学会委员、海南省中医药学会副会长、国际华夏医药学会 副会长，享受国家级政府津贴专家，对糖尿病及其并发症的 诊治有独特的体悟。现将其诊治糖尿病肾病的经验介绍如 下。 1 脾虚为糖尿病肾病的病机之本 糖尿病属中医“消渴”范畴，内因为禀赋不足，真气虚弱， 气阴两虚。而饮食不节，过食肥甘；精神刺激，情志失调；形 体肥胖；外感六淫或伤于邪毒；劳欲过度，损伤阴精等均为外 因。基本病机为气阴两虚。气阴虚可化燥生热，燥热甚又可 耗气伤阴，互为因果，导致糖尿病诸多症状的发生。但从糖 尿病发展至肾病阶段，一般需经过 10 a左右，且发展至糖尿 收稿日期：2004—10—29 作者简介：邱晓堂(1966一)，男，河南汝南人，硕士学位，副主 任 中医师。 病肾病时，患者“三多一少”的症状不典型，而疲倦乏力，嗜卧 懒动，纳差，腰膝酸软，面色苍白或晦暗等症状，为临床常见。 究其原因，张教授认为：糖尿病阶段，因饮食不节，过食肥甘、 醇酒厚味，导致脾胃受损，患者确诊糖尿病后，尽管经过糖尿 病教育，饮食控制。加强锻炼及药物等综合治疗，但只能控 制，不能根治。随着病程的延长，科学、合理、积极地治疗，只 能延缓而不能遏止病情的发展，故脾胃功能将随着病程而持 续损害，只是在某阶段减轻，某阶段加重，但总的趋势是逐渐 加重，特别是一些微观的病理改变。其次，一部分患者，特别 是经过积极合理治疗而血糖控制不满意及自控能力差者，对 糖尿病慢性并发症认识不足，认为过分控制饮食降低了自己 的生活质量，他们或失去信心，或不遵医嘱，饮食上我行我 素，生活上顺其自然，体内长期高血糖状态而产生“高血糖毒 性”。另外，随着人们生活水平的提高，衣食住行得到改善， 膳食精美，运动减少，成为肥胖及糖尿病发病率逐年增高的 直接原因。现代医学提出胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷是 2 型糖尿病发病基础。而肥胖是胰岛素抵抗的临床特征之一。 性胃炎 6 a，曾辗转多家医院，治疗效果欠佳。胃脘胀痛，口 苦泛酸，恶心呕吐，尿黄，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。胃镜 示：慢性浅性胃炎(重度)，HP阳性。此为湿热瘀结中焦脾 胃，予清热燥湿，辛开苦降，药用黄连 10 g，清半夏 12 g，陈皮 15 g，枳实 12 g，茯苓 20 g，竹茹 15 g，乌贼骨 30 g，蒲公英 30 g。进 5剂后，胃脘胀痛明显减轻，每 日泛酸，恶心呕吐时 间缩短，黄厚腻苔渐去，改法半夏 10 g，余药继服，再进 25 剂，自觉症状消失，舌苔转为正常，“C一尿素呼气试验：阴 性。停药 1月后复查胃镜示：正常胃黏膜像 ，HP阴性。 4 体会 杨国红主任医师认为：世界卫生组织已将 l_{I)定为 工类 致癌因子， 在慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎的发病过 程中作为重要的致病因子已非常明确。根除 感染，阻止 慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎向胃癌的转化具有特殊临 · 26 · 床意义，所 以临床工作者越来越重视 HP相关性胃炎的治 疗。现虽有铋剂、抗生素及质子泵抑制剂三联或四联疗法治 疗，但这些对慢性活动性胃炎都不太合适。在临床实际 工作中，运用中医辨证治疗 HP相关性胃炎逐渐显示出优 势。HP可归属“邪气”范畴，其性似湿热，可从外直接感受人 体而发病。HP相关性胃炎病因繁多，病机复杂，早期多由外 邪、饮食、情志所伤，多为邪实；后期常见脾虚等正气虚。病 变脏腑关键在胃，肝脾起重要作用。但无论病因病机如何， 病变脏腑多寡，其共同之处在于最终导致胃气失和，气机不 利，胃失濡养。故治疗时通降胃气贯穿始终。在注重清热燥 湿，疏肝和胃，活血化瘀，健脾益气等治疗原则的同时，亦应 灵活运用消积导滞，滋阴养胃，温阳等法则。在实际治疗中 注意分清标本、虚实，辨病辨证相结合，方能事半功倍，取得 较好疗效。 (编辑：魏 群) 维普资讯 http://www.cqvip.com 第25卷 第1期 邱晓堂：张永杰教授从脾论治糖尿病肾病 VoI．25 No ． 1 中医学将肥胖责之于脾虚，属脂膏聚积体内之痰湿为患。2 型糖尿病患者，当诊断明确后，一般首选口服药物治疗，任何 种类口服降糖药，都有或多或少胃肠道副作用；同时，糖尿病 肾病患者，中年发病者居多，常合并有高血压、冠心病、中风 后遗症等，须同时服用多种药物且要长期服用，经口入者，脾 胃首当其冲。此为药源性致病因素，常为医者忽视。综合以 上因素，张永杰教授提出脾虚为糖尿病肾病的病机之本。且 此脾胃不仅包括解剖学脾胃两脏，更包括现代医学“胰腺”。 因为食物中的糖、蛋白质、脂肪以及各种微量元素等营养物 质，必须经过胰腺分泌细胞分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋 白酶化学消化，才能被机体利用吸收。如果胰腺分泌这些消 化酶的作用减弱或功能失常，各种物质消化吸收障碍，机体 无法获得足够的营养物质，就会出现气血生化不足的脾虚现 象，这和脾主运化生理功能和病理改变相一致。脾为后天之 本，气血生化之源，脾虚致渴的论点越来越受到重视。脾虚 运化失职，津液不能上承，患者引水以自救，故出现口渴多 饮；脾虚其气不升而下降，使水谷精微随小便而排出体外，故 糖尿病患者出现尿多浑浊而味甘。随着病程的进展，在上述 致病因素作用下，始者耗伤脾气，久者气阴两伤，脾胃阴虚， 气虚则致升清降浊的功能障碍，阴虚则无“精”布散。脾虚既 包括脾气，亦指脾阴，脾气医者熟知，脾阴常被忽视。脾阴虚 病因是多方面的，素体阴虚，或年老液亏，或感受燥热之邪劫 夺脾胃之阴，此其一；木火体质，易生内热、烦躁多怒，五志过 极，以致阳升火炽，此其二；饮食偏嗜辛热，或饮酒过度，温热 化燥而伤阴，此其三；不辨脾胃阴虚之证而误治，如辛散劫 阴，燥热助火，此其四。 2 瘀、痰为糖尿病肾病的病理产物 唐容川《血证论》云：“瘀血在里则渴，所以然者，血与气 本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津以上升，是以 为渴，名曰血渴，瘀血去则不渴也。”明确提出瘀血致渴的机 制。脾为后天之本，主运化而升清，当各种原因致脾失运化， 水谷不能化生精微而酿生痰浊，痰浊内阻，中焦气机升降失 常，脾气受损，脾功能障碍加重，而出现脾虚湿盛的本虚标实 之证。脾气虚弱，气血生化乏源，气虚则动血无力，血运不 畅，血弱则脉络充盈欠佳，血流缓慢，血液中的致病物质沉积 于脉络，致病因子损害脉络，则脉络狭窄；二者均可导致瘀血 内阻而成血瘀证。而痰湿内盛流注脉管，血液重浊，亦可使 血行不利而瘀滞。糖尿病患者常病情缠绵，时轻时重，患者 常有精神抑郁，情绪障碍，肝气郁结，疏泄失常，气机阻滞，血 液运行不畅，亦致瘀血内停。而瘀血、痰浊不仅是一种病理 产物，同时亦可作为一个致病因素，影响该病的发展与转归。 现代医学研究认为，糖尿病肾病患者，甲皱微循环的改变明 显高于正常人 ，血液流变学指标中，红细胞聚集指数、全血比 粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原及血沉均明显增加；血清脂质 代谢紊乱，过多的血脂在体内潴积，形成高脂血症；血管内皮 细胞损伤，激活凝血系统和血小板，形成微血栓或破坏血管 屏障，增加血浆成分的管壁渗透，从而形成微血管病变；血浆 内皮素(El")水平升高，而 El"是目前所知最强的缩血管多 肽；血栓素及前列环素比例失调，致血管平滑肌增生，血管狭 窄；白细胞粘附功能增加等。上述多种机制的研究，既为中 医瘀血证找到了客观指标，同时，也为活血化瘀治疗糖尿病 肾病找到了客观依据。 3 糖尿病肾病从脾论治 综上所述，脾气(阴)虚为糖尿病肾病的基本病理之一， 而瘀痰内阻为病变之标；二者相互影响，导致糖尿病肾病迁 延不愈，病变发展，而致终末期肾病，呈现阴阳两衰难治之 候。对其治疗，张教授强调临床应注意如下几点。 3．1 辨证与辨病 辨证就是辨证候、辨体征。只要有脾虚表现，就应从脾 论治，抓住疾病的本质。脾的生理功能是运化转输，升清降 浊以及主四肢肌肉。若精神压力过大，饮食不节，劳逸不当， 或药物的作用，均可损伤脾胃，脾气亏虚，五脏失养或脾不统 血，气虚血瘀，络脉阻滞，则可导致五脏失衡，升清降浊的功 能障碍，气血乖张而变证丛生。辨病就是结合现代医学对本 病的认识，强调早发现、早诊断、早治疗，甚则干预治疗，以期 延缓或遏止病情的发展，提高患者的生活质量。现代医学认 为糖尿病肾病临床分为 I～V期，而 I～Ⅲ期是防治的重 点。若延缓治疗，病情发展至V期即尿毒症期，则肾或血液 透析及肾移植为其治疗手段，不但花费昂贵，且预后差，故张 永杰教授强调辨证与辨病，就是结合现代医学检查，采用截 断疗法在病变早期积极地干预治疗，以遏止病情的发展。 3．2 主证与兼证 张教授在治疗上强调从脾论治，以健脾滋阴，活血通络 为治疗大法。但本病病机复杂，病情迁延。肾位于下焦，为 先天之本，促进人体的发育和生殖，为元阴元阳之脏，主持机 体水液代谢，在体内水液的代谢过程中，清者上升，浊者下 降，均离不开肾气的蒸腾气化。若肾气(阳)虚，失于蒸腾气 化或固摄，便可出现尿中脂膏或小便不畅。正如《仁斋直指 方》所言“肾藏真精，为脏腑阴液之根，肾水不竭，安有消渴 者”。其虚者临床常见气阴两虚证、阴阳两虚证、阴虚热盛 证。兼证为外感证、水(痰)湿证、湿热证、血瘀证、浊毒证。 故其治疗，当以辨证论治为前提，灵机活法，随证加减。 3．3 治标与治本 糖尿病肾病本为脾虚，标为痰浊瘀血，本虚标实，在治疗 的过程中，应重视健脾益气滋阴这一关键。痰浊瘀血则为疾 病过程中的病理产物，为有形之邪，其病理特点为瘀阻脉络， 阻碍气机，损伤脏腑，往往在某一阶段可成为该病的主要矛 盾，临证要高度重视，但标本治疗不是对立的，而是相辅相成 的，根据临床实际，或标本兼治，或标本分治，分清主次，灵活 运用。 (编辑：李 华) · 27 · 维普资讯 http://www.cqvip.com