小儿麻醉若干问题

null小儿麻醉若干问题小儿麻醉若干问题null小儿麻醉相关的解剖生理特点 药理学特点及麻醉药物选择 术前准备 与小儿麻醉有关疾病 液体治疗 术后镇痛第一部分第一部分 小儿麻醉相关的解剖生理特点中 枢 神 经 系 统中 枢 神 经 系 统 神经髓鞘形成不完善，但神经回路已形成，对疼痛刺激敏感 新生儿脑血流自动调节差，易发生脑室内出血(IVH)，IVH诱发因素包括： 缺氧、高碳酸血症 手术操作刺激、麻醉不全 血压波动 输液过多或使用高渗溶液null温 度 调 节新生儿体温调节机制发育不全 体表面积相对较大 皮下脂肪少 皮肤角化程度低，蒸发散热多 无寒战反应null辐射加温器 室内温度升高、保湿 输液加温 塑制材料皮肤覆盖保 温 措 施 呼 吸 系 统 呼 吸 系 统解剖生理特点 麻醉注意事项 （新生儿） 舌体大 气道易阻塞及插管困难 气管短 气管导管固定很重要 喉头位置高 插管困难，压迫环状软骨帮助暴露声门 漏斗状气管 最狭窄部位在环状软骨，声门下通过较难A 成人气管呈量筒状 B 儿童气管呈漏斗状null解剖生理特点 麻醉注意事项 鼻腔狭窄 分泌物容易引起气道堵塞 气管腔窄 气道水肿后，管腔内径减少明显 组织脆弱null气管插管要点 新生儿气管长度4-5cm，早产儿3cm左右 气管长度随体重增加而增长:每1kg增长1cm 门齿计算与鼻孔计算长度相差1.5-2.5cm ID<5.5mm均不带套囊 经鼻腔插管为主心 血 管 系 统心 血 管 系 统 解剖生理特点 麻醉注意事项 心室顺应性、收缩力差 对药物和病理性刺激反应能力较低 压力感受器发育不良 对血容量改变适应能力差 迷走张力较高 刺激后易出现心动过缓 阿片类药物导致心动过缓 可能性大 肾 功 能 肾 功 能新生儿肾小球滤过率低，出生时仅为成人的15-30% 肾小管功能不全，对水负荷和电解质紊乱的耐受性较差第二部分第二部分 药理学特点及麻醉药物选择null新生儿体重的含水量>成人 水溶性药物分布容积较大（如司可林） 增加负荷剂量才能达到所需的血药浓度 新生儿肌肉含量相对较少 依赖于肌肉再分布而中止反应的药物，临床作用时间可能延长（如芬太尼、硫喷妥钠） 新生儿肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全null新生儿体内药物与蛋白结合的质与量均较低 对蛋白结合率高的药物会使血浆中非结合的游离药物增多，药物应用后会显示较强的药理作用（如硫喷妥钠、多数抗生素、布比卡因） 如新生儿使用硫喷妥钠的平均有效剂量是3.4mg/kg，婴儿需6.3mg/kg吸 入 麻 醉 药吸 入 麻 醉 药不同年龄小儿吸入麻醉药MAC不同 MAC：婴幼儿、儿童 > 新生儿、成年人 <14岁，引起氟烷性肝损害的机会很少 年龄越小，麻醉剂吸收入肺越迅速，诱导越快 小儿吸入高浓度强效麻醉药时，可引起低血压 null七氟烷 有香味、无刺激性，血/气溶解系数低(0.63)，诱导迅速，苏醒快，血流动力学稳定 3-5岁七氟烷MAC约为2.5% 显著致兴奋作用，Constant报道，接受七氟烷诱导患儿，6%发生抽动且术后发生谵妄，燥动 异氟烷 对新生儿的心肌抑制作用与氟烷相似 静 脉 麻 醉 药 静 脉 麻 醉 药血脑屏障不成熟 肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全，药物代谢能力低下 <6月婴儿对阿片药物呼吸抑制敏感 null诱导平稳迅速，能有效抑制咽喉反射 诱导剂量为2.5-3mg/kg 维持剂量为9-15mg/kg/h 术后苏醒快，恶心、呕吐和不安发生率较低 特别适合应用于短小手术麻醉及检查 小儿静脉较细，易发生注射痛，可预先用局部麻醉药(如利多卡因)丙泊酚 (Propofol)null小儿即使是危重患儿，对阿片类药物耐受良好 吗啡和芬太尼在新生儿体内清除较慢，延长拔管时间 在新生儿心血管手术 芬太尼(Fentanyl)20μg/kg，维持0.3μg/kg/min +氯胺酮1-2mg/kg，维持1-2μg/kg/min 效果更加完全 舒芬太尼(Sufentanil) 5-10μg/kg 维持0.04-0.05μg/kg/min阿片类药null超短效阿片类药，起效快，作用时间短（>8小时的持续输注，时量相关半衰期仅为3.2min） 不依赖肝肾功能，通过非特异性胆碱酯酶水解代谢 新生儿、婴儿药物清除率及分布容积均大于成人 单次推注或大剂量输注可导致心动过缓和低血压 临床应用 诱导剂量：1-4μg/kg 维持剂量：0. 5-1μg/kg/min瑞芬太尼（ Remifentanil ）肌 松 药肌 松 药新生儿和婴儿对非去极化肌松药较成人敏感（潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵） 药物消除缓慢，作用时间延长 非特异性酯酶和Hofmann消除降解的顺式阿曲库铵和阿曲库铵可用于术后需要即刻拔管的患儿不同年龄各种肌松药ED90-95比较不同年龄各种肌松药ED90-95比较肌 松 药 ED90-95 μg/kg 婴儿 幼儿 年长儿 阿曲库铵 230 325 300 顺式阿曲库铵 40 40 50 米库氯铵 65 95 81 潘库溴铵 65 90 75 罗库溴铵 250 400 350 维库溴铵 50 80 55 琥珀酰胆碱 610 350 290null琥珀酰胆碱（Succinylcholine）目前临床上唯一应用的超短效肌松药 水溶性高且快速分布细胞外液中 静脉给药量小儿2-4mg/kg，为成人(1-2mg/ml)的2倍 用药前给阿托品以防止心动过缓null短效非去极化肌松药 起效较快、作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用 小儿起效时间1-2min，作用时间9-10min 主要由血浆胆碱酯酶水解 对植物神经及心血管系统无不良反应 可望作为琥珀胆碱的替代药 临床应用 插管剂量 0.2mg/kg 单次追加量 0.1mg/kg 持续输注量 10μg/kg/min米库氯铵（Mivacurium） 中效甾类非去极化肌松药，结构与维库溴铵类似 起效快(60s) , 作用时间新生儿42min, 小儿29min 主要通过胆道排泄 临床应用 插管剂量 0.6mg/kg 单次追加量 0.15mg/kg 持续输注量 10-12μg/kg/min 罗库溴铵 (Rocuronium)局 麻 药局 麻 药新型酰胺类长效局麻药 中枢神经系统和心脏毒性低 小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似 临床应用 脊麻 0.5%罗哌卡因 0.15mg/kg 骶管 罗哌卡因 0.15-0.2% 2mg/kg 利多卡因 0.8-1% 6-8mg/kg 布比卡因 0.125-0.25% 1-2mg/kg 罗哌卡因null 术 前 准 备第三部分术 前 禁 食 水术 前 禁 食 水液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒 “2-4-6-8”原则：清饮料，母乳，婴儿配方食品，固体食品， 新生儿术前2小时可进清淡液体1-2ml/kgnull目前小儿常用的术前给药方法 术 前 用 药Kain ZN et al.Anesth Analg,1997(84):427-432小儿术前用药方法及剂量小儿术前用药方法及剂量Bell C. The Pediatric Anesthesia Handbook ,1997常用术前用药比较常用术前用药比较 药 物 优 点 缺 点 咪唑安定 起效快，副作用少 口感苦，鼻腔给药 有烧灼感 氯胺酮 起效快，镇痛好 分泌物多，大剂量可致呕吐 芬太尼 口感好，镇痛好 可引起缺氧、窒息null 麻醉相关的小儿疾病第四部分nullCohen等发现，术前患有上呼吸道感染的患儿行气管插管，呼吸系统并发症升高11倍 呼吸系统并发症发生率与患儿年龄有关 1-5岁 中等危险 5岁以后 危险性显著下降 并发症 脉氧饱和度下降（轻） 支气管痉挛，喉痉挛，甚至呼吸衰竭（重）上呼吸道感染null能 否 手 术 喉痉挛、支气管痉挛 气道阻塞 血氧饱和度下降 耽误患儿父母工作 增加住院费用 家长和患儿紧张焦虑 手术延期手术上呼吸道感染null咽喉痛 打喷嚏 流鼻涕或鼻充血 干咳 体温在38.5℃以上 喉炎或喉部不适延期手术null术前评估 首次发病年龄及用药情况 在美国，小儿哮喘的发病率为4-9%，其中<3岁发病者占50%，<5岁发病者占80% 哮喘严重程度（有无机械通气病史） 近期有无发作（择期手术应推迟至少1个月） 药物控制情况 肺功能检查：FEV1 : FVC < 80% 支气管哮喘null术前用药 口服咪达唑仑0.5-1mg/kg 术前6月内规律用激素的患儿应加大剂量 诱导用药 硫喷妥钠 易引起支气管痉挛，少用或禁用 氯胺酮 可松弛平滑肌，扩张支气管 利多卡因 行气管内插管前1-3min静脉推注 1-1.5mg/kg，直接气管喷雾易发哮喘 异丙酚 （2.5mg/kg）优于硫喷妥钠麻醉管理null麻醉维持 七氟烷 减少喉痉挛和心律失常的发生率， 扩张支气管 异氟烷 有支气管扩张作用，易产生憋气和喉痉挛 箭毒和阿曲库铵 引起组胺释放，禁用 术中支气管痉挛的处理 静脉内注射氯胺酮，必要时静脉给予肾上腺素或异丙肾上腺素null了解患儿病情 抗癫痫药治疗应持续至手术当日早晨 注意抗癫痫药的副作用及与麻醉药的相互作用 防止癫痫发作 防止低钙（长期用苯巴比妥、苯妥英钠等约20%患者可发生维生素D缺乏）癫痫是否控制 最后一次发作时间 药物副反应癫 痫null 术前用药 无特殊禁忌 麻醉方法选择 原则上首选全身麻醉，术中给足量的镇静药和抗癫痫药癫 痫麻醉管理null麻醉用药 诱导：异丙酚、硫喷妥钠 维持：异氟烷、氧化亚氮、芬太尼等 癫 痫避免使用诱发癫痫药物（如氯胺酮，恩氟烷和美索比妥） 抗癫痫药可诱导肝微粒体酶活性增强，使非去极化肌松药用药量增加(Retinopathy of Prematurity，ROP)(Retinopathy of Prematurity，ROP)ROP又称后晶状体纤维化增生 常见于低体重患儿（体重<1000g）接受长时间氧疗后 早产儿吸入氧浓度过高会导致视网膜血管收缩、细胞损伤，从而引起视网膜毛细血管网闭塞，致新生儿失明早产儿视网膜病null呼吸窘迫 窒息 心动过缓 心脏病 感染 缺氧、CO2潴留 酸中毒 贫血ROP形成的有关因素null新生儿麻醉中保持动脉氧分压在60-80mmHg 新生儿全麻期间SpO2维持于93-95%可避免纯氧损伤 吸入氧浓度波动过大比单纯吸入高浓度氧危害大预　防null液 体 治 疗第五部分null小儿术中液体治疗包括四个方面： ①生理维持量 ②术前缺失量（如禁食、呕吐等） ③第三间隙丢失量 ④失血量 null 体重 液体维持量(ml/h) <10kg 4ml/kg/h 10-20kg 40ml +(体重kg-10) ×2ml/kg >20kg 40ml+20ml+(体重kg-20)×1ml/kg 例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为 60＋5＝65ml生理维持量计算方法一null体重 液体维持量(ml/h) <10kg 4ml/kg/h 10-20kg 2ml/kg/h + 20 >20kg kg(体重) + 40 例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为 25＋40＝65ml计算方法二生理维持量null×术前缺失液体量生理维持量禁食时间null（与手术类型相关） 一般小手术 1-2 ml/kg/h 中等手术 3-5 ml/kg/h 大手术 6-10 ml/kg/h 腹腔内大手术 10-15 ml/kg/h 第三间隙丢失量null术中液体需要量术前缺失液体量补充：术前及第1小时给予1/2 第2、3小时各补充余下1/4生理 需要量术前缺失 液体量第三间隙 丢失量失血量 ？+++null生理需要量 = 4ml/kg/h×10 = 40ml 术前缺失液体量 = 40ml×6 = 240ml 第三间隙丢失量= 10ml/kg/h×10 = 100ml例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)， 手术时间4小时，术中液体需要量null＋维持性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1-10kg:4ml/kg/h 11-20kg:2ml/kg/h 21+kg:1ml/kg/h小手术: 4ml/kg/h 中手术: 6ml/kg/h 大手术: 10ml/kg/h失血?4ml/kg/h＋＋4ml/kg/h×10 ×4=160ml4ml/kg/h×10×6=240ml10ml/kg/h×10×4=400ml例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)， 手术时间4小时，术中液体需要量?补偿性液体治疗量null40+240×1/2 +麻醉扩容5ml/kg =210ml40+240×1/4 + 100 = 200ml40+240×1/4 + 100 = 200ml40+100 =140ml=750ml+?＋＋＋失血?＋麻醉前及1h2h3h4h例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)， 手术时间4小时，术中液体需要量补 液 速 度小儿术中常用液体小儿术中常用液体新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍 生理维持液体使用含糖液 (2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液) 补充葡萄糖 新生儿 180-300mg/kg/h 早产儿 300-360mg/kg/h 术中监测血糖 新生儿出生后72h内不需补钠 第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液null 70-753-6岁75-803-12月80-90足月儿90-100早产儿 EBV(ml/kg) 年 龄 小儿血容量估计 null EBV×(术前Hct–最低可接受Hct25%) 术前 Hct MABL=注： MABL为允许丢失血液的最大值 EBV为有效血容量null 1岁患儿，体重10kg ，术前Hct33%全身血容量 = 体重×80ml/kg=10×80=800ml病例讨论= 193ml允许失血量 =33 新生儿维持Hct>30%较为合理 新生儿严重呼吸系统疾病维持Hct>40%为宜 800ml×(33－25)null 失血量 液体成分 补充量 <20%EBV 平衡液 2-3倍失血量 （Hb>8g/dL） >20%EBV 胶体+血制品 失血量失血量与补液成分 null疼 痛 治 疗第六部分null无论年龄大小，治疗和缓解疼痛都是一项基本的人权 新生儿尤其是早产儿对疼痛敏感，长期严重的疼痛会造成神经系统结构和功能持久性改变小儿术后疼痛治疗null麻醉与术后镇痛方法结合考虑 超前镇痛常用镇痛药物及方法常用镇痛药物及方法非甾体抗炎药 阿片制剂 患儿自控镇痛（PCA） 神经阻滞镇痛非 甾 体 抗 炎 药非 甾 体 抗 炎 药轻、中度术后疼痛 副作用小 消化道溃疡、肾功能不全等发生率低于成人null小儿最常用的解热镇痛药，可安全用于新生儿 镇痛所需剂量明显高于解热剂量 推荐口服给药，直肠内用药吸收效果差 副作用罕见，每日剂量超过150mg/kg，导致可逆性肝损害扑 热 息 痛null 给药途径 负荷量(mg/kg) 维持量(mg/kg/d) 口服 25-30 80 直肠 35-40 80 注：每日剂量分成4次给药 新生儿和发热脱水的患儿，每日量限制在 60mg/kgBerde CB, N Engl J Med 2002; 347: 1094-103 小儿术后镇痛扑热息痛推荐剂量阿片制剂（用于中重度疼痛） 阿片制剂（用于中重度疼痛） 常用药物：吗啡、芬太尼等 给药途径：肌肉注射、静脉注射、 口服或PCA小儿自控镇痛（PCA） 小儿自控镇痛（PCA） PCA适宜年龄大于5岁的患儿 小儿使用PCA的关键 －仔细挑选能够正确应用自控镇痛的患儿 －需要父母和护士的配合 吗啡是PCA常选用的药物 小儿PCA（阿片类推荐剂量）小儿PCA（阿片类推荐剂量）吗啡 负荷量 0.1mg/kg iv 负荷量 0.05mg/kg iv 芬太尼 负荷量 0.5-1.0μg/kg iv 呼吸抑制 纳洛酮 0.08mg/kg iv维持量 10-30μg/kg/h维持量 5-15μg/kg/h维持量 0.5-2.0μg/kg/h>1岁小儿<1岁婴儿nullSteward DJ .Manual of Pediatric Anesthesia.1997小儿PCA用药剂量指标（吗啡）吗啡使用误区吗啡使用误区误区：过分担心吗啡引起呼吸抑制和成瘾，限制 其用于小儿术后镇痛 大量研究表明 疼痛急性期使用吗啡，呼吸抑制发生率很低（疼痛能刺激呼吸加快） <5天使用吗啡镇痛不会成瘾和耐受 疼痛减轻时吗啡使用量也相应减少 <6月婴儿，吗啡T1/2延长(4-8h)，用药量应减少，加强监护小儿PCA并发症及其处理小儿PCA并发症及其处理null术后PCA用药新动向增强阿片类镇痛作用 减少副作用芬太尼 0.5-2μg/kg/h + 氯胺酮 60-120μg/kg/h for PCA氯胺酮与阿片类合用 减轻痛觉过敏 痛觉超敏扑热息痛 25-30mg/kg 80mg/kg/d 双氯芬酸 2mg/kg 1mg/kg/6-8h 布 洛 芬 10mg/kg 10mg/kg/6-8h神经阻滞镇痛神经阻滞镇痛神经阻滞镇痛优点 －减少术中全麻药用量 －减少术后阿片药用量 常用药物 －局麻药（布比卡因、罗哌卡因） －阿片药物（芬太尼、吗啡） 常用方法 －椎管内阻滞（硬膜外阻滞、骶管阻滞） －周围神经阻滞（髂腹下神经、髂腹股沟神经） null硬膜外镇痛适用于腹部、会阴部、下肢手术术后镇痛 硬膜外连续置管阻滞 推荐剂量(低浓度<0.2%布比卡因或罗哌卡因) 负荷量 维持剂量 <4个月 1.5-2mg/kg 0.2mg/kg/h 儿童 2.5mg/kg 0.4mg/kg/h 年长儿 0.2%罗哌卡因+芬太尼(1-2μg/ml)nullTHANK YOU