慢性阻塞性肺疾病急性加重通气指南

中国危重病急救医学2007年9月第19卷第9期ChinCritCareMed,September2007,Vo1.19,No.9·513··与指南·慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007)中华医学会重症医学分会Guidelineformechanicalventilationinpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease(2007)SocietyofCriticalCareMedicine,ChineseMedicalAssociation.Correspondingauthors:WANGChen,ZHANQing-yuan(BeijingRespiratoryDiseaseInstitute,BeijingChaoyangHospital,CapitalUniversityofMedicalScience,Beijing100020,China.Email:zhanqy0915@163.com)[Abstract]ObjectiveChronicobstructivepulmonarydisease(COPD)isoneofthemajorcausesofchronicmorbidityandmortalitythroughouttheworld，whileacuteexacerbationofCOPD(AECOPD)isoneoftheimportantcausesforthepatienttobehospitalized.AsCOPDisadiseasestatecharacterizedbyirreversibleairflowlimitationanddynamicpulmonaryhyperinflation,themechanicalventilationstrategyforitsAECOPDisdifferentfromotherdiseases.ToimprovetheclinicalresultofmechanicalventilationforAECOPD,ChineseSocietyofCriticalCareMedicineofChineseMedicalAssociationheldaconsensusconferencetodraftaguidelinebycategorizingalltheinformationgatheredfromtheliteratureintofivegradesfromAtoE，withAbeingthehighest，accordingtoamodifiedDelphicriteria.Themainrecommendationswereasfollows:l.Noninvasivepositiveventilation(NPPV)shouldbetheroutineoptionforAECOPDpatients，particularlyinhospitalizedpatientswithmildtomoderateexacerbations(7.25GpHG7.35)withobviousdyspnea(withuseofaccessoryrespiratorymuscles).Appropriatechoiceofnoseornoseandmouthmask，carefulmonitoringandstafftrainingplayimportantrolesinthesuccessfuluseofNPPV.2.Invasivepositivepressureventilationisusedinseriousrespiratoryfailuretoensuretheeffectiveventilationandairwaytoilet.3.Properselectionofventilationmode，andcarefuladjustmentoftidalvolume，respiratoryrate，inspiratoryflowrateandpositiveend一expiratorypressureareimportantinodertoavoiddynamicpulmonaryhyperinflation.4.Sequentialventilation(earlyextubationfollowingbyNPPV)isrecommendedasaweaningstrategyforintubatedpatients.5.Forthoseinwhomexacerbationisduetopulmonaryinfection,NPPVshouldbeinitiatedwithpulmonaryinfectioncontrol(PIC)asthewindowtodecreasethedurationofinvasiveventilation,theriskofventilatorassociatedpneumonia，andhospitalmortality.[Keywords]acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease;mechanicalventilation;guideline慢性阻塞性肺疾病((COPD)是一种常见的慢性呼吸系统完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生慢性异常炎症反应有关。活质量。2002年世界卫生组织(WHO)公布的资料显示，慢性炎症反应累及全肺，在中央气道(内径>2^-4mm)COPD是目前世界上死亡的第五位病因，预计到2020年，主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生，豁液腺分泌增加，纤COPD将成为第三位死亡病因。COPD急性加重(AECOPD)毛功能障碍;临床表现为咳嗽、咯痰;外周气道(内径<合并呼吸衰竭(呼衰)是导致COPD患者住院最重要的原因，2mm)的主要改变为管腔狭窄，气道阻力(Raw)增大，延缓加强对AECOPD的防治，特别是提高机械通气技术的应用肺内气体的排出，造成了患者呼气不畅、功能残气量增加。其水平，对提高AECOPD合并呼衰的抢救成功率具有重要意次，肺实质组织(呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管)广泛破义。近年来，临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成的进展，极大地改变了这类患者的治疗面貌。为我国呼气气流缓慢。这两个因素使COPD患者呼出气流受限，在AECOPD机械通气治疗的操作，中华医学会重症医学分会结呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气合近年来的国内外进展制定本指南。(DPH)。由于DPH的存在，肺动态顺应性降低，其压力一容积指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛((ISF)提曲线趋于平坦，在吸人相同容量气体时需要更大的压力驱出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法动，从而使吸气负荷增大。和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内分为A-E级，其中A级为最高。呈正压，称为内源性呼气末正压((PEEPi)。由于PEEPi存在，1COPD所致呼衰的病理生理基础患者必须首先产生足够的吸气压力以克服PEEPi才可能使COPD是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不肺内压低于大气压而产生吸气气流，这也增大了吸气负荷。表1Delphi分级标准推荐级别{研究课题分级A至少有2项工级研究结果支持B仅有1项工级研究结果支持C仅有B级研究结果支持D至少有1项1级研究结果支持E仅有N级或V级研究结果支持{，大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低}1小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和(或)假阴性的风险较高}“非随机，同期对照研究}“非随机，历史对照研究和专家意见}V系列病例报道，非对照研究和专家意见·514·中国危重病急救医学2007年9月第19卷第9期ChinCritCareMed,September2007,Vo1.19,No.9肺容积增大造成胸廓过度扩张，并压迫隔肌使其处于低平位，造成曲率半径增大，从而使隔肌收缩效率降低，辅助呼吸肌也参与呼吸。但辅助呼吸肌的收缩能力差，效率低，容易发生疲劳，而且增加了氧耗量。AECOPD时上述呼吸力学异常进一步加重，氧耗量和呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气，从而造成缺氧及co,储留，严重者发生呼衰。AECOPD的原因包括支气管一肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等，其中支气管一肺部感染是最常见原因，呼衰的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。因此，在这类患者应用机械通气的主要目的包括:改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少DPH及其不利影响;通过建立人工气道以利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。在AECOPD的早期，患者意识清楚，咯痰能力尚可，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼衰的主要原因，此时予以无创正压机械通气(NPPV)早期干预可获得良好疗效。若痰液引流障碍或有效通气不能保障时，需建立人工气道行有创正压机械通气((IPPV)以有效引流痰液和提供较NPPV更有效的通气。一旦支气管一肺部感染或其他诱发急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢复，痰液引流问题已不是主要间题时，可撤离IPPV，改用NPPV以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳。实践表明，有创一无创序贯通气行之有效，已成为AECOPD机械通气的实用方法。2NPPVNPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullfacemask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。相比常规治疗而言，NPPV可降低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率。2.1适应证与禁忌证2.1.1适应证:多项随机对照研究(RCT)及荟萃分析均显示，与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD的成功率可达到80%-85%。绝大多数研究提示，有效的NPPV治疗可在短时间内(通常为1-6h)使其pH增高、动脉血二氧化碳分压(PaC02)降低、呼吸困难程度下降，长时间应用可降低气管插管率，缩短住院时间。因此，NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。而早期NPPV成功率高达93%，延迟NPPV成功率则降为67000如何选择合适的病例进行NPPV，是成功应用NPPV的关键oNPPV并非对所有的AECOPD患者都适用，不恰当地应用NPPV会延误IPPV时机，因此，患者应具备行NPPV的一些基本条件，其中意识、咯痰能力、血流动力学状态和患者主观及客观配合NPPV的能力最为重要(表2)0表2NPPV用于AECOPD的基本条件项目表现合作能力意识基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力气道保护能力分泌物少或自主咳嗽、咯痰能力较强血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持多项RCT均针对中度呼吸性酸中毒((7.25<pH<7.35)以及有呼吸困难表现(辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸频率>25次/min)的AECOPD。与常规治疗相比，NPPV取得了显著疗效。无论是即时效应(NPPV短时间应用后的呼吸困难症状、基本生命体征及血气指标)，还是整个住院期间的疗效〔气管插管率、院内/重症加强治疗病房(ICU)病死率、住院/住ICU时间〕均有明显改善。Bardi等〔EurRespirJ,2000,15(1):98一104〕随访1年的研究中还发现，NPPV治疗后可降低该组患者1年内的再次住院率。对于pH,>7.35的AECOPD患者，由于其通气功能尚可，PaCO:处于较低水平，pH处于代偿范围，传统的做法是不给予呼吸支持，而仅以常规治疗。最近一项在普通病房早期应用NPPV治疗AECOPD患者的多中心RCT中，根据血气分析指标进行亚组分析后提示，对于pH>7.35的患者，在人选后2h即可出现呼吸频率降低，辅助呼吸肌的参与减少，后期气管插管率较对照组明显降低(2.8%比11.3%,P=O.047)。作者推测可能与NPPV早期使用缓解呼吸肌疲劳、防止呼吸功能不全进一步加重及提高患者的自主排痰能力有关。多项研究也表明，对这类存在DPH的患者进行NPPV，可以降低其吸气作功，达到缓解呼吸肌疲劳和改善通气功能的目的。对于AECOPD所致严重的高碳酸性呼衰患者，有学者认为NPPV失败率和病死率较高，对这类患者行IPPV可能更为有效。但在一项RCT中，49例常规治疗无效出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者〔pH为7.20士0.05,PaCO2为(85士16)mmHg(1mmHg=0.133kPa)〕被分为NPPV组和IPPV组，结果发现两组患者气体交换都有明显改善，而且两组机械通气时间、并发症发生率、住ICU时间、ICU病死率和院内病死率均相似。在酸中毒更为严重的64例AECOPD患者〔pH7.18士。.05,PaC02(104士14)mmHg〕中应用NPPV，并选取疾病严重程度类似、既往行IPPV的64例AECOPD患者进行病例对照研究，NPPV组有40例患者失败后改用IPPV，病死率、机械通气时间、住ICU时间在两组间差异无显著性。国内的研究也有类似发现。需注意的是，上述3项研究均有较为严格的排除标准，相当一部分患者因不具备使用NPPV的基本条件而被排除在研究之外，且都在具有良好监护条件的ICU内进行，但NPPV失败率仍较高((25%一630o)。而对格拉斯哥昏迷评分(GCS)<11分、急性生理学与慢性健康状况评分系统II(APACHEII)评分>29分、呼吸频率>30次/min,pH<7.25的患者应用NPPV，失败的可能性高达50%。因此，对于严重高碳酸性呼衰患者，在具备较好的监护条件和经验丰富的医疗单位，可在严密观察的前提下应用NPPV，但使用1^-2h无明显改善则须及时改用IPPVo对于出现意识水平改变的患者，在一项对153例COPD患者进行5年的病例对照研究后发现，如果伴有严重意识障碍(Kelly一Matthay评分>3分)，其病死率则高达50%，故不应在这类患者中使用NPPV,当不具备IPPV条件，或患者/家属拒绝IPPV时，NPPV可在一部分患者中获得成功。亚组分析提示，AECOPD患者使用NPPV的成功率可达500o-6000，高于其他病种(如晚期肿瘤、肺炎等)，因此，对这类患者可考虑使用NPPV,推荐意见1:NPPV是AECOPD的常规治疗手段。(A级)推荐意见2:对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咯痰能力、血流动力学状态以及主观和客观的配合能力。(E级)推荐意见3:对于病情较轻(动脉血pH>7.35,PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPVo(C级)推荐意见4:对于出现轻中度呼吸性酸中毒((7.25<pH<7.35)及明显呼吸困难(辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次/min)的AECOPD患者，推荐应用NPPVo(A级)推荐意见5:对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间((1-2h)试用NPPVo(C级)推荐意见6:对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV,(D级)中国危重病急救医学2007年9月第19卷第9期ChinCritCareMed,September2007,Vol.19,No.9·515·2.1.2禁忌证及相对禁忌证:NPPV的禁忌证主要基于多项RCT所采用的排除标准来制定。气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩的患者均为NPPV禁忌证，包括:①误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等;②心跳或呼吸停止;③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术;④上呼吸道梗阻等。NPPV的相对禁忌证:①无法配合NPPV，如紧张、不合作或有精神疾病、意识不清;②严重低氧血症;③严重肺外器官功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等;①肠梗阻;⑤近期食管及上腹部手术。2.2NPPV时呼吸机及各配件的功能要求2.2.1NPPV的呼吸机选择:理论上讲，具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机(criticalcareventilator)以及专用无创呼吸机均可用于NPPV。前者的优点除了具有完善的监测与报警外，还能够提供精确的高浓度氧气吸入，但其设计特点是属于高压力低流量系统，在密封不漏气的条件下工作比较理想，而对漏气的补偿能力比较差，呼吸回路(特别是面罩)存在较明显漏气时对自主呼吸的同步追踪能力差，引起人机不协调，甚至导致呼吸机不能正常工作。因此，选用时应该慎重考虑。后者设计的特点是高流量低压力系统，对漏气的补偿能力比较好，在管路存在漏气时对自主呼吸的同步追踪能力强，且其价格较低廉，使用简便和体积小，容易搬动，为施行NPPV的主要呼吸机型，其缺点是监测和报警系统尚不够完善。由于应用压力控制/压力支持通气(PCV/PSV)模式可辅助AECOPD通气，在一定程度上缓解了呼吸肌疲劳;外源性呼气末正压(PEEN)可对抗小气道的动态塌陷，并减少吸气作功。因此，AECOPD患者应选用兼具有吸气和呼气相正压功能的呼吸机。单纯持续气道正压(CPAP)型呼吸机虽可降低AECOPD患者吸气功耗，但改善通气的作用有限。2.2.2面罩的选择:面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素:面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气;面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插人1-2指为宜)可在减少漏气的同时，提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适，胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。推荐意见7:为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。(A级)2.2.3呼气装置的选择:不同的呼气装置的重复呼吸量不同，选择良好的呼气装置以减少重复呼吸，对于伴严重CO,漪留的AECOPD患者来说有一定价值。目前国内临床常用的NPPV呼气装置包括平台阀(plateauvalve)、侧孔(port)以及静音阀(whisperswivel)。在避免CO:的重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值最大。但平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程中可出现弹性降低、粘连等情况，应定期检查并及时更换。将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免CO,的重复呼吸，但会增加漏气。国内设计制作的防重复呼吸面罩亦被证实有较好的减少重复呼吸的作用。2.3操作环境:实施NPPV的场所应具备一定监护条件〔至少应包括对基本生命体征、血气和脉搏血氧饱和度((Sp02)的监测〕。此外，操作者(医师、护士和呼吸治疗师)应用NPPV的经验也是影响NPPV疗效的重要因素，要求对NPPV有一定认识及了解，能指导患者应用NPPV，协助患者咳嗽排痰，具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理和及时判断NPPV失败的能力。在Plant等〔Lancet,2000,355(9219):1931一1935〕的研究中，所有的参与者均接受8周的理论和实践以保证临床应用的质量。另外，多项指南均提及应由一位熟识NPPV应用技术的呼吸专科医师负责整个NPPV的工作以提高成功的可能性。目前没有直接比较NPPV在不同科室中应用疗效差别的RCT结论，大多数研究都在ICU内进行。两项在普通病房内的多中心RCT结果表明:与常规治疗相比，NPPV显著降低了气管插管率和院内病死率。但在pH<7.3的亚组中，普通病房内的疗效不及ICU。因此，美国和英国胸科医师协会先后推荐了对于pH<7.3的患者不宜在普通病房内行NPPV。另外，若患者存在如肺炎、哮喘、严重低氧血症等严重合并症，行气管插管可能性较大，为避免延误病情，最好在ICU内行NPPV，以便需要时及时改换为IPPVo由于上机初期(第一个8h)比后期(第二个8h)需要更多的床旁观察时间，加之应用NPPV后数小时内的疗效与NPPV成功与否明显相关。因此，开始应用NPPV的一段时间内需要有专人负责监护和治疗。推荐意见8:对AECOPD患者实施NPPV应配备必要的监护设施以及经过培训的医护人员，在应用NPPV的早期应有专人进行床旁监护。(E级)2.4操作技术2.4.1患者的教育:与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性和安全性。教育的包括:讲述治疗的目的;NPPV治疗过程中患者可能出现的感受(因正压通气可能导致的不适等);指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咯痰和饮食;有不适时及时通知医务人员;面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咯痰或呕吐时)拆除面罩的方法等。2.4.2呼吸机与患者的连接:连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比，3点固定符合力学原理，压力分布最均匀，密闭性和舒适性更好，佩戴方便。使用面罩时，应先在吸氧或低气道压〔4cmH20(1cmH2O=0.098kPa)的CPAP〕状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。2.4.3通气模式的选择与参数调节:常用NPPV通气模式包括:CPAP、压力控制/容量控制通气(PCV/VCV)、比例辅助通气(PAV)、压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP,通常所称的双水平正压通气即主要为此种通气模式)，其中以双水平正压通气模式最为常用。如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。压力和潮气量(VT)过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式:呼气相压力(EPAP)从2-4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气;吸气相压力(IPAP)从4-8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或是患者可能耐受的最高通气支持水平。2.4.4监测、停用及撤离:通过密切的综合临床监测，判断疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整，是提高患者耐受性和疗效的重要因素，也是避免因NPPV治疗无效而延误插管的重要措施。监测应包括的·516.中国危重病急救医学2007年9月第19卷第9期ChinCritCareUIed,Septernher2007,Vol.19,No.9内容见表3,表3NPPV治疗AECOPD时的监测内容项目监测内容一般生命体征一般状态、意识等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数VT、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2,pH,PaCO2、动脉血氧分压(PaO2)等不良反应胃肠胀气、误吸、面罩压迫、日鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等应特别注意对临床表现、SPO。和血气指标三方面进行监测。如果NPPV有效，在应用NPPV1-2h后，患者的呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善，否则，提示肺泡通气量不足，这可能与呼吸机参数设置(吸气压力、VT)过低、管路或面罩漏气等有关，应注意观察分析并及时调整。SPO:是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法，特别是对于AECOPD患者，更强调控制性氧疗，在NPPV治疗初期应持续监测SPO:以指导调节吸人氧浓度(Fi02)/流量，使SPO。维持在0.90左右。此外，在NPPV1一2h后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标。若血气指标无明显改善，需进一步调整参数或检查漏气情况,4-6h后再次复查血气指标，若仍无改善，则须考虑停止NPPV并改用IPPVa在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV，直至病情改善。若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败:①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善;②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重储留且排除障碍等;③患者严重不耐受;④血流动力学不稳定;⑤意识状态恶化。对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说，NPPV较IPPV使用更灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和(或)逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。2.4.5常见不良反应及防治方法2.4.5.1严重的胃肠胀气:主要是因为气道压力(Paw)高E>25cmH2O时有可能超过食道贵门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者可考虑采取以下措施:避免碳酸饮料摄人，避免吸气压>25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV,2.4.5.2误吸:口咽部分泌物或呕吐物误吸可引起肺部感染、呼衰加重等严重后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气。2.4.5.3口鼻咽干燥:多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器口然而，由于水蒸汽冷凝的作用，会有较多的水在面罩和管道内沉积，也有患者主诉闷热不适。因此，应该根据每位患者的具体情况而选用。2.4.5.4面罩压迫和鼻面部皮肤损伤:轻度的面罩压迫感比较常见。合理调整面罩位置，选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)，可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性，比较适合国人脸型。2.4.5.5排痰障碍:NPPV易致痰液豁稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰aNPPV不应影响患者的正常饮水、咯痰、进食等。2.4.5.6恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩，尤其是口鼻面罩有恐惧心理，导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧，观察其他患者成功地应用NPPV治疗，有利于提高患者的信心和接受性。2.4-5.7气压伤:对于合并肺大疙的患者应警惕，以维持其基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。推荐意见9:在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗的反应调整治疗，2^-4h仍无改善则考虑改换其他治疗方法。(D级)3IPPV3.1适应证:对于AECOPD患者，早期行NPPV干预明显减少了IPPV的使用。但对于有NPPV禁忌或使用NPPV失败的严重呼衰患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用IPPV。具体指征见表4.表4AECOPD患者行IPPV的适应证适应证危及生命的低氧血症〔PaO2<50mmHg或氧合指数(Pa02/FiO2)<200mmHg)PaCO:进行性升高伴严重的酸中毒(pH<-7.20)严重的意识障碍(如昏睡、昏迷或澹妄)严重的呼吸窘迫症状(如呼吸频率>40次/min、矛盾呼吸等)或呼吸抑制(如呼吸频率<8次/min)血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼衰患者3.2人工气道的建立:AECOPD患者行IPPV时，人工气道应首选气管插管，其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插管。经鼻气管插管时，患者耐受性较好，患者可经口饮食，插管留置时间长，且口腔护理方便;但其操作技术需求较高，且鼻窦炎的发生率较高。经口气管插管操作相对简单，管径较粗，便于痰液引流，鼻窦炎的发生率较低。有研究显示，鼻窦炎的发生与呼吸机相关性肺炎(VAP)有着密切的联系，但对病死率无显著影响。所以，AECOPD患者行IPPV治疗时，人工气道宜选经口气管擂管。气管切开主要用于长期机械通气患者，头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者，或解剖死腔占VT较大的患者，如单侧肺或是一侧肺严重毁损。虽然对于需长期机械通气的患者行早期气管切开能降低机械通气时间及住ICU时间，但气管切开后可能发生气管狭窄，对于可能因反复呼衰而需要多次接受人工通气的COPD患者而言，再次实施气管插管或气管切开皆非常困难。因此，应严格掌握气管切开的指征，原则上应尽量避免气管切开。若需行气管切开，可选经皮扩张气管切开术(percutaneousdilationaltracheostomy)a推荐意见10:对于AECOPD患者建立人工气道，应首选经口气管插管。(D级)3.3通气模式的选择与参数调节3.3.1通气模式的选择:在通气早期，为了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通气较为合适，但需尽量减少控制通气的时间，以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通气/血流比例失调及呼吸肌废用性萎缩的发生。一旦患者的自主呼吸有所恢复，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。常用的通气模式包括辅助/控制通气模式(A/C)、同步间歇指令通气(SIMV)和PSV，也可试用一些新型通气模式，如PAV等。其中SINIV十PSV和PSV已有较多的实践经验，临床最为常用。PSV的吸气触发、吸气流速((flow)和吸呼中国危重病急救医学2007年9月第19卷第9期ChinCritCareMed,Septernber2007,Voi.19,No.9.517.切换3个环节均由患者控制，人机协调性好，患者感觉舒适，所以上机早期即可考虑单独应用，或与低频率的SIMV联用，这样有利于及时动员自主呼吸能力。PAV尚处于探索阶段，显示了一定的应用前景。3.3.2通气参数的调节:DPH和PEEPi的存在是导致呼衰最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制VT和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的PEEPe，降低吸气触发功耗，改善人机协调性。3.3.2.1VT或Paw:目标VT达到6-8ml/kg即可，或使平台压不超过30cmH2O和(或)气道峰压(PIP)不超过35^40cmH2O，以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生。同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使Paco:值逐渐恢复到缓解期水平，以避免Paco。下降过J决而导致碱中毒的发生。3.3-2.2通气频率((f):需与VT配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致」)PH加重，一般以10-15次/min即可。3.3-2.3吸气流速(flow):一般选择较高的峰流速(如40-60L/min)，使吸:呼(tIeE)蕊1:2，以延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，并改善气体交换。临床中常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于COPD患者，递减波与其他两种波形相比，具有能降低Paw,减少死腔量和降低Paco:等优点。3.3.2.4PEEP:加用适当水平PEEPe降低AECOPD患者气道与肺泡之间的压差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性。控制通气时PEEN一般不超过PEEPi的8000，否则会加重DPHa临床可采用呼气阻断法(expirationhold)测量静态PEEPi;也可常采用以下方法进行设定:在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加PEEN，同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最大PEEN为宜。3.3.2.SFi02:通常情况下，AECOPD只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合，提示存在合并症和(或)并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。推荐意见11:对于接受IPPV的AECOPD患者，应尽早选用辅助通气模式。(D级)推荐意见12:对于接受IPPV的AECOPD患者，应采取限制VT和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气。(D级)推荐意见13:对于接受IPPV的AECOPD患者，应给予合适水平的PEEPeo(D级)推荐意见14:对于接受IPPV的AECOPD患者，应避免PaC02值下降过快。(E级)3.4监测3.4.1呼吸力学的监测3.4.1.1Paw:应严密监测和限制PIP(<35-40cmH2O)和平台压(<30cmH2O)，以避免气压伤的发生。PIP的变化主要受气道阻力(Raw)、胸肺弹性阻力(Ers)和PEEPi的影响;而平台压主要受Ers和PEEPi的影响，后者可通过吸气阻断法(inspirationhold)测量。对于AECOPD患者，若在机械通气过程中出现PIP增加，提示患者有Raw增加和(或)DPH加重的可能;但若同时出现平台压的同步增高，则DPH加重是导致气道压增加的主要原因。3.4.1.2PEEPi:PEEPi的形成主要与患者的Raw增加、肺部弹性回缩力(EL)下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关。可以根据患者的临床症状、体征以及呼吸循环监测情况来判断PEEPi存在的可能性:①呼吸机检测显示呼气末有持续的气流;②患者出现吸气负荷增大的征象(如三凹征等)以及由此产生的人机不协调;③难以用循环系统疾病解释的低血压;④容量控制通气时峰压和平台压的升高。若需准确地测量PEEPi，可以采用呼气阻断法(expirationhold)和食道气囊测压法。3.4.1.3Raw:Raw的变化往往通过上述Paw的变化得以反映。为准确测量，需在完全控制通气条件下通过吸气阻断法来测量。与Paw相比，影响Raw的因素较少，能更准确地用于判断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩张剂疗效的判断。3.4.2气体交换的监测:应使用常规气体交换监测手段，包括血气分析、呼出气co,监测等来指导通气参数调节。尤其要注意pH和PaCO:水平的监测，避免PaCO:下降过快而导致严重碱中毒的发生。推荐意见15:对于接受IPPV的AECOPD患者，应加强对Paw,PEEPi和气体交换功能的监测。(E级)3.5常见并发症3.5.1气压伤:气压伤的常见类型包括肺间质气肿(PIE),皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。其中PIE是气压伤的早期表现，在临床中会发现相当一部分患者仅表现为PIE、纵隔气肿或皮下气肿，而未出现气胸，正确的识别和处理PIE对预防气压伤的进一步加重具有重要意义。气压伤的发生除受Paw和VT的影响外，还与基础疾病有着密切的联系，由于存在DPH和肺组织本身的病变特点(如肺气肿、肺大疤等).AECOPD患者发生气压伤的风险明显增加。因此，应在保证患者基本通气和氧合的条件下限制Paw和VTI预防气压伤的发生。最近一项研究亦显示在对Paw和VT进行限制后，COPD患者气压伤的发生率可降至2.9%。3.5.2VAP:COPD是发生VAP的一项独立危险因素，而且此类患者一旦行IPPV，其气管插管的时间较长，易发生VAP。由于VAP使患者住ICU时间延长，死亡风险显著增加，因此，预防VAP的发生对改善AECOPD患者的预后具有重要意义。VAP预防措施主要包括:经口气管插管，半卧位，声门下分泌物引流，人工鼻(HME)，有创一无创序贯通气辅助撤机等。3.5.3人机对抗:AECOPD患者出现人机对抗除与患者本身的病情变化和呼吸机及人工气道故障有关外，还常见于通气模式和参数设置的不当，包括PEEPe,VT、峰流速和流速波形等。人机不协调会进一步加重DPH，进而出现低血压、休克等严重的并发症;增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲劳;呼吸频率增快，出现呼吸性碱中毒等。出现人机不协调后，应在保证患者基本通气和氧合的条件下积极查找原因并加以处理。3.6IPPV的撤离:当患者满足以下条件时，可考虑进行撤机:①引起呼衰的诱发因素得到有效控制，这是撤机的先决条件，应仔细分析可能的诱发因素并加以处理;②意识清楚，可主动配合;③自主呼吸能力有所恢复;④通气及氧合功能良好:PaOZ/FiOz>250mmHg,PEEPG5-8cmHZO,pH>7.35,PaCO:达缓解期水平;⑤血流动力学稳定:无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。当患者满足上述条件后，可逐渐降低部分通气支持模式的支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至过渡到完全自主呼吸。常用的部分支持通气模式包括SINIV十PSV和PSV模式。在运用SIMV+PSV模式撤机时，可逐渐降低SIMV的指令频率，当调至2-4次/min后不再下调，然后再降低压力支持水平，直至能克服气管插管阻力的压力水平(5-7cmH20),稳定4-6h后可脱机。单独应用PSV模式撤机时，压力支持水平的调节可采取类似方法。与其他撤机方式相比，SIMV可能会增加撤机的时间，不宜单独应用于撤机。自主呼吸试验(SBT)是指导撤机的常用方法之一。但对于部分SBT成功的AECOPD患者，尤其是长期机械通气者，在拔管后48h内仍需重新气管插管。因此，SBT只可作·518。中国危重病急救医学2007年9月第19卷第9期ChinCritCareMed,September2007,Vol.19,No.9为AECOPD撤机前的参考。35%x^67%的COPD患者存在撤机困难，其59%的机械通气时间用于撤机，需逐步撤机。造成这些患者撤机困难的主要原因是呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡，表现为撤机过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、PEEPi和Raw增加等，亦可由于营养不良、心功能不全和呼吸机依赖等因素造成。所以，对于撤机困难的COPD患者，在逐渐降低通气支持水平和逐渐延长自主呼吸时间的同时，还应积极为撤机创造条件:①增强呼吸泵功能:保持适宜的中枢驱动力，加强呼吸肌肌力和耐力的训练，避免电解质紊乱和酸碱失衡等;②减少呼吸肌负荷:如降低PEEPi和Raw、减少DPH形成、避免人工鼻使用等;③加强营养支持;④对于有心功能不全的患者，在撤机过程中可适当地使用扩血管、利尿等药物改善患者的心功能;⑤加强心理支持，增强患者对撤机的信心。近年来，国内外学者将NPPV用于辅助撤机，发现将这种早期拔管改为NPPV的方法可以显著提高撤机成功率，缩短IPPV和患者住ICU的时间，降低院内感染率，并增加患者的存活率。患者能脱离呼吸机并不意味着能拔除气管内导管。在拔管前应确认患者的咳嗽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显喉水肿等导致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管。拔管后需密切监测患者生命体征、意识和氧合状态的变化，鼓励患者咳嗽排痰，禁食2h以上，以防止误吸的发生。若拔管后出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、血气指标的严重恶化等情况，需及时重新气管插管。推荐意见16:在AECOPD患者撤机前，应确保引起呼衰的诱发因素得到有效控制。(E级)推荐意见17:对于AECOPD患者，应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡。(E级)推荐意见1&:在AECOPD患者拔管前，应对其咳嗽功能进行评估。(E级)4NPPV在AECOPD患者撤机中的应用采取NPPV辅助撤机的方法，是指接受IPPV的急性呼衰患者，在未达到脱机后能有效自主呼吸的撤机标准之前即脱离IPPV，去除人工气道，继之施行NPPV。国内外已有多项RCT证实采取这种方法可显著提高AECOPD患者的撤机成功率，缩短IPPV和住ICU的时间，降低院内感染率，增加患者存活率。4.1NPPV在AECOPD患者撤机中的临床价值4.1.1缩短留置气管内导管的时间，减少人工气道相关并发症:近30%的急性呼衰患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机(weaning),而无法耐受截然脱机(withdraw)，在AECOPD行IPPV患者需要逐步撤机的比例更高达35%一6700。延长IPPV时间会带来许多并发症，如气道损伤、呼吸机依赖，另一个重要问题是由于带有气管内导管，可造成细菌沿气管一支气管树移行、气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等，造成VAP，使病情反复、上机时间延长和撤机困难，而VAP的病死率较普通院内获得性肺炎(HAP)高2^10倍。鉴于气管内导管在VAP发生中的关键作用，有人提出将之改称为人工气道相关肺炎(artificialairway一associatedpneumonia)。若能在保证通气效果的前提下，尽可能地缩短留置气管内导管的时间，将有助于减少人工气道相关并发症，这就使采取NPPV辅助撤机成为实际需要。4.1.2提供正压通气支持，避免再插管:NPPV与IPPV的主要区别在于是否建立有创人工气道，而两者的正压通气原理则是相同的，与IPPV相比，NPPV同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换。因此，可以将机械通气的治疗作用分为两个方面:人工气道的治疗作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)和呼吸机的正压通气作用。由于NPPV技术引人急性呼衰的治疗，使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起，这使采取NPPV辅助撤机在技术上成为可能。撤机后48h内再插管率为5%一1500。再插管使患者住ICU的时间明显延长，院内感染率及院内病死率都显著增加。所以，应尽量避免撤机后再插管的发生。对于AECOPD患者拔管后是否需立即改用NPPV以降低再插管率，目前尚无前瞻性的对照研究证实。但早期应用NPPV干预轻中度呼吸功能不全的AECOPD，能显著降低患者的气管插管率。而对于满足传统撤机标准撤机后立即使用NPPV的患者，其ICU病死率显著降低。亚组分析显示，NPPV的这种治疗作用在具有慢性肺疾病的患者更突出。如果在撤机后等到呼衰加重再使用NPPV，其病死率显著高于常规治疗(25%比1400)。因此，对于尚未达到传统撤机标准而提前拔管的患者，更有早期应用NPPV的需要，而不必等到呼衰明显加重时才给予NPPV干预。4.2采取NPPV辅助撤机的实施:成功实施NPPV辅助撤机的关键在于病情评估、IPPV与NPPV切换点的把握以及NPPV的规范操作。适合采取NPPV辅助撤机的病例首先应具备如前所述应用NPPV的基本条件。再者，由于NPPV的通气支持水平有限，对于基础肺功能很差而需较高呼吸支持水平的病例也不适合。因此，在所有采取NPPV辅助撤机的RCT中，均有较明确的病例人选与排除标准。在国内进行的一项研究中，要求人选患者年龄不超过85岁，近一年内生活能基本自理，并且存在以下情况之一则予以排除:有严重的心、脑、肝、肾功能衰竭;严重营养不良;严重且难以纠正的电解质紊乱;导致无法佩戴鼻/面罩的上气道或面部损伤;咳嗽反射极弱或咯痰无力等。实施NPPV辅助撤机的另一个关键是正确把握IPPV转为NPPV的切换点。由于AECOPD主要是由支气管一肺部感染引起，AECOPD患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在IPPV5-7d时支气管一肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、赫度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、X线胸片上支气管一肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”(pulmonaryinfectioncontrolwindow,PIC窗)。PIC窗是支气管一肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时，患者的痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离IPPV，继之NPPV,既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少VAP，改善患者预后。国外的两项研究在IPPV早期以T管撤机试验为标准，对撤机试验失败的患者行NPPV辅助撤机。对肺部感染不显著的COPD患者可采用此法，而支气管一肺部感染明显的患者，以PIC窗的出现作为切换点，更加符合AECOPD的治疗规律。由于患者提前拔管后还合并有较明显的呼吸肌疲劳和呼吸功能不全，往往还需要较长时间的使用NPPV。因此，规范操作NPPV能保证患者从中获得最佳呼吸支持，是成功实施NPPV辅助撤机另一重要方面。推荐意见19:NPPV是AECOPD患者早期拔管的有效治疗手段。(B级)推荐意见as:对于以支气管一肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者，可以PIC窗作为IPPV转为NPPV的切换点。(B级)工作小组成员:王辰，刘大为，席修明，年海波，马晓春，黎毅敏，杜斌，詹庆元，解立新