创伤后化脓性骨髓炎

创伤后化脓性骨髓炎 创伤后化脓性骨髓炎是指因开放性骨折、火器伤或切开复位内固定等对骨折处的直接污染、感染而形成的骨髓炎。其特点是因有伤口存在，能起到早期引流作用，所以骨感染的范围和程度不及血源性骨髓炎严重，感染多局限于骨折处，极少波及全骨干；附近软组织可为急性化脓性感染，但骨的感染则多为慢性过程；骨坏死也多局限在缺乏血液循环的骨折端和游离骨折处，有时软组织不能遮敷而骨外露，而软组织包被较好的部分，可渐被爬行替代，与活骨相连处因破骨细胞及蛋白水解酶的作用使死骨分离，最终可脱离主骨而脱落或排出。 创伤后化脓性骨髓炎是战争时期常见的疾病。近年来，由于工农业、交通业的日益发展、因事故所造成的严重开放性骨折明显增多，开放性骨折所引起的感染亦成为骨科的常见病，这类损伤的感染率可高达5%~25%，而国外一些调查资料表明，创伤后化脓性骨髓炎的发病率已超过血源性化脓性骨髓炎而居首位。由于其治疗交复杂和困难，而且如果治疗不及时，方法不得当，措施不得力，可引起严重后果，应该充分认识该病在临床上的重要性。 一、 病因和发病机制 （一） 病因 继发于开放性骨折者最为常见，常见的发病部位依次为胫骨、股骨、肱骨；其他外伤如火器伤、烧伤、四肢软组织损伤、动物咬伤及骨折切开复位内固定等所继发的创伤后化脓性骨髓炎则较为少见。 从发病年龄看，创伤后化脓性骨髓炎多见于青壮年，这显然与该年龄组的人群、社会活动最多，因而至伤机会也最多有关。从发病部位看，以小腿的胫腓骨为最多，其次为股骨、肱骨。小腿最易受伤，而且开放性骨折多见。从解剖学特点看，小腿中下1/3血液循环差，同时缺少软组织覆盖，开放性骨折后更易导致感染。 污染的伤口能否发展成为感染除与患者的全身情况，局部组织损伤的程度及范围、伤口污染的严重程度等客观因素有关外，还与处理上的不足或不当等主观因素密切相关，常见的一些主观因素有以下几种，应引起足够的重视。 1. 急救转运过程中的延误或处理不当 如某些不必要的时间拖延或辗转运送，以致失去了早期清创闭合伤口的时机。凡是有条件进行处理的医疗单位，务必争取时间及早处理，而确无条件者则应毫不拖延地及时转送。转送单位只应做急救处理，如全身救治及局部必要的止血、包扎、固定，切忌行多余的伤口缝合。缝合未经彻底清创的伤口不仅大大增加了感染的机会，也使进行终极治疗的医生无从对伤情做出判断，难以决定进一步的处理方针。 2. 急诊处理时止血、清创不彻底 未经细致止血和清创而闭合了伤口，术后形成血肿、无生肌的组织坏死你，加上异物的存留，为细菌的繁殖提供了有利的条件。一些不可能一期彻底清创的伤口，如严重的火器伤缝合了伤口，也将产生同样的影响。 3. 对皮肤损伤的错误判断 对已有严重挫灭，将发生坏死的皮肤判断错误，切除不足，进行了缝合，尤其是在较大张力下缝合，术后逐渐发生坏死，引起继发感染。 4. 骨端缺乏有效固定 自内而外的开放骨折，由于缺乏有效的固定，仍存在原始移位的趋势，术后自内而外压迫皮肤，造成受压皮肤坏死，引起继发感染。 5. 使用了不适当的外固定 使用夹板外固定，伤口部位放置压力垫而致皮肤坏死，引起继发感染。过紧的夹板或石膏管型，更加重了已肿胀的肢体循环障碍，局部组织缺氧，为感染的发生提供了条件；或者先造成局部组织（皮肤、肌肉等）坏死，继发感染，严重者甚至发生肢体坏死。 近年来，从创伤后化脓性骨髓炎的脓液或炎性肉芽组织取样所做的细菌培养结果来看，绿脓杆菌及其他革兰阴性杆菌如大肠杆菌等检出率明显增高，尤其是有窦道形成者则更多，高达78.02%，呈“阴盛阳衰”。 （二） 发病机制 创伤后局部血肿和组织液渗出以及因清创不彻底，坏死组织及异物的存留为致病菌生长繁殖提供了一个良好的培养基。又因创伤导致局部血液循环障碍，使机体全身和局部抵抗力下降，这是导致感染的重要因素。致病菌在这种环境中很容易生长繁殖。 首先，在骨折部形成一个炎性病灶，组织水肿，炎性渗出，白细胞浸润等一系列炎性反应。病灶内大量炎性渗出液，使局部压力增高，形成脓肿。骨折端浸泡在脓液中，继而发生骨膜、骨质、骨髓感染。由于创伤部位的软组织及骨膜损伤严重，缺乏血液供应，局部大块骨外露，感染严重者可有大块死骨形成。尤其是粉碎性骨折继发感染之后，由于骨折碎块缺乏血供，更易形成死骨。骨膜损伤后，局部血供差，又存在脓肿将骨膜掀起的现象，所以新生骨极少，不像急性血源性骨髓炎那样形成新的骨包壳。当死骨脱落和摘除后可导致骨缺损、骨不连，以后形成假关节。另外，骨折端因缺乏血供及浸泡在脓液中，炎症刺激出现局部骨硬化，X线片可显示局部骨密度增高。 创伤后化脓性骨髓炎的病灶始终以骨折部位为中心，向两端发展，同时多在骨折部位形成死腔。当脓肿破溃后，可形成长期不愈的窦道，这标志着慢性化脓性骨髓炎的形成。在这个过程中骨的增生反应逐渐明显，并在整个慢性炎症过程中占主导地位。 骨折采用内固定者，当创伤后化脓性骨髓炎发生之后，因固定物浸泡在脓液之中，多发生松动而失去固定作用；由于内固定手术时对骨膜破坏更为严重，因此骨坏死范围更为广泛，在这种情况下更容易形成骨缺损和骨不连，多数情况下应将内固定物取出。 创伤后化脓性骨髓炎的严重程度、范围及治疗后果取决于下列因素：创面污染的严重程度、入侵细菌的数量及致病强弱、局部软组织及骨骼损伤程度、创伤部位血液供应情况、机体抵抗力的强弱、清创是否彻底、治疗措施是否有效及时等。 二、 临床表现及诊断 （一） 临床表现 1. 急性期的临床表现 大多数病人起病在外伤后3~5天，开始为急性感染症状，病人寒战、发热，持续1周左右；受伤部位疼痛明显加剧，有时出现跳痛，局部有红、肿、发热、压痛等急性炎症表现，伤口有脓性或血性分泌物；以后局部触诊可有被动感，局部穿刺可抽出脓液。 有时深度的感染则表现不典型，除体温及血象异常及局部疼痛较严重外，局部皮肤并不一定有红热及炎症浸润，但却有明显而持续的肿胀。因此，有包扎或有固定的肢体，其外露肢端的肿胀变化常可作为观测损伤深部情况的参考标志。此外，被运动手指或足趾所引起的牵扯痛，也可作为检查前臂或小腿深部感染的一项参考体征，但应与肌肉的缺血性坏死相鉴别。 已行内固定的开放性骨折一旦发生感染，可能表现有所不同：行髓内针固定者，感染可进入髓腔，并顺髓内针向两端引流。由于髓内针本身在髓腔内成为自然的引流器，因此，在髓内针穿入部位的皮下，可以成为最早表现其感染的所在，值得注意；行螺丝钉或钢板螺丝钉内固定者，感染除可以通过骨折线进入髓腔外，还可以通过螺丝钉进入，但却很少引起髓腔的广泛感染。 2. 慢性期临床表现 在急性期外伤局部形成脓肿，脓液压力不断增高，脓肿破溃或切开引流后全身和局部的急性炎症得以控制，病症进入慢性期，形成窦道。在数月、数年或更长的时间内，窦道不愈，长时间有脓性分泌物排出，有时还可排出小块死骨，有时窦道也可暂时愈合，但当病人全身及局部抵抗力下降时可再度急性发作，窦道外口再度破溃流脓。在一些局部软组织损伤严重的病例，由于未及时切除坏死组织，采用组织移植的方法封闭创面，导致感染后大块骨外露，以后形成大块死骨，造成大块骨缺损。 （二） 诊断 创伤后化脓性骨髓炎的诊断比较容易，只要详细追问病史，结合临床表现及X线检查，大多数可做出正确的诊断。极少数诊断困难者可借助同位素检查、CT检查、远红外线热像仪检查及窦道造影检查协助诊断。 病史方面，病人有明显的外伤史，大多数是开放性骨折，伤势复杂，污染验严重。伤后治疗不及时或早期处理欠妥当，措施不得力，如清创不彻底、错误地选择内固定治疗、抗生素应用不合理等。 X线检查，在急性期（即早期）X线片检查显示骨折断端明显脱钙、疏松，骨密度低于正常。2周后骨破坏和骨吸收逐渐明显，同时可见轻微的层状骨膜反应，但无骨断端硬化和死骨形成。进入慢性期后，骨折端长期受炎症刺激，在表现骨破坏的同时增生硬化更为明显，骨断端密度增高，可见一些硬化的新生骨，骨髓腔封闭，也可见骨膜成骨反应。典型X线表现是骨感染所形成的死腔、死骨、增生、硬化均以骨折断端为中心，向两侧发展。可以有大块或小块死骨形成，骨端硬化后可形成假关节，死骨摘除后造成骨缺损。创伤后化脓性骨髓炎的假关节形成及大块骨损伤的发生率远较血源性化脓性骨髓炎高得多。骨折采用内固定者，因骨折端及固定物浸泡在脓液之中，固定物周围发生骨质吸收而使其产生松动，从而失去固定作用。应当注意的是创伤后化脓性骨髓炎反应性新骨形成和骨折愈合的骨痂形成，在X线片上的表现是相似的，因此，新骨的形成并不是诊断创伤后化脓性骨髓炎的依据。 急性期伤口的脓性或血性分泌物以及慢性期窦道分泌物的细菌培养及药敏试验，有助于确定致病菌种类及合理选择抗生素。 三、 治疗 治疗创伤后化脓性骨髓炎需解决2个问题，即治疗骨髓炎和骨折及相关问题的处理。因此，治疗较为复杂。治疗原则是首先要控制感染，同时对骨折治疗强调严格固定，保持骨的长度，预防畸形。待骨折愈合后，如仍有感染存在，再做彻底清创，摘除死骨，修复创面，治愈感染；在控制感染的基础上治愈骨不连和骨缺损。 （一） 急性期的治疗 一般认为，化脓性炎症仅限于骨髓腔时，其治愈率高。如果化脓性炎症波及整个骨折断端，并形成软组织脓肿时，病变向慢性化脓性骨髓炎转化几乎是不可避免的。因此，一定要强调早期治疗。 1. 全身治疗 凡开放性骨折，都要想到有继发化脓性骨髓炎的可能。一旦确定诊断或可疑继发感染时，即应大剂量全身应用广谱抗生素。创伤后化脓性骨髓炎的致病菌多为革兰阴性杆菌，尤其是绿脓杆菌和大肠杆菌为常见。因此，在细菌培养及药敏试验结果未之前，应选择对革兰阴性杆菌最有效的广谱抗生素。又如选用氨苄西林、羧苄西林或第二代、第三代头孢菌素与氨基糖苷抗生素如庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素联合应用，特找到敏感抗生素之后再予以调整。此外，为改善病人的全身情况，增强机体的内在抵抗力，应予以全身支持治疗，必要时应多次少量输血，并输入适量的维生素及高蛋白。 2. 局部治疗 ⑴ 局部制动：创伤后所施行的局部制动如牵引、石膏固定、夹板固定等，只要有效，仍可继续使用，否则应更换新的有效外固定。内固定物如果稳定有效，则可保留，如已松动无效则应取出。 ⑵ 局部引流：局部充分引流是最重要的治疗。首先应确定感染的深度、范围，脓肿的部位，再结合患肢的体位来设计引流切口的位置及大小，引流通道必须充分，引流方向尽可能为直线，以使引流通畅。对深部则需根据局部解剖，检查有关间隔区的情况，凡已有感染的筋膜间隔区务必充分敞开，而不能确定是否受到波及的间隔区，则应设法保持其封闭状态。引流时还需注意勿波及领近部位的重要神经血管。引流方法有2种可供选择：一是敞开引流，拆去缝线，将伤口敞开，让脓液排除，并用生理盐水反复冲洗脓腔，然而根据情况放置引流管或引流条进行引流；二是闭式持续冲洗——吸引疗法，近几年来多主张采用这种治疗法，其治疗效果更为满意。将缝线拆除数针，脓腔内放置2根橡皮管，再将创口缝合，其中1根管接输液瓶持续滴入抗菌溶液，另1根为引流管。 ⑶ 清除异物：对坏死组织、缝线、游离小骨片应清除，但尚有软组织附着的骨块不应轻易去掉，允许观察，对去掉后将引起骨缺损的较大骨碎块，应复位、固定，让其作为爬行替代的支架。不起作用的内固定物必须取出。 ⑷ 更换固定：骨端的活动不利于感染的控制，因此，即使在感染的情况下，内固定物虽会加重炎性反应，但仍需要利用其有效稳定骨端的有利作用，在骨折愈合后再行取出。但往往内固定物多在不同程度上影响引流，因而不得不有时予以取出，代之以最有效而有较安全的骨外固定器固定。 （二） 慢性期的治疗 创伤后化脓性骨髓炎急性期治疗不及时，方法欠妥当，可转为慢性。病程长期迁延，感染灶长期存留并反复发作，炎症刺激使骨折断端硬化，骨折愈合十分困难。因此其治疗更为棘手，既要根除慢性感染病灶，又要治疗骨折不愈合或骨缺损、皮肤缺损。 1. 感染的治疗 其治疗原则和方法上与慢性血源性化脓性骨髓炎基本相同，只是在抗生素的选择上应考虑到绿脓杆菌、大肠杆菌等革兰阴性菌常常是创伤后化脓性骨髓炎的病原菌。 在各种治疗方法中，闭式持续冲洗——吸引疗法是值得提倡的一种方法。该方法较容易控制感染，而且日后进行骨接合手术时，如果感染复发，还可以再次进行该疗法。 采用该疗法时，要彻底进行病灶清除，消除死腔和潜隐的病灶。但同时应注意不要过多地切除骨质。因为一旦形成骨缺损性假关节，治疗将更加困难。如果内固定存留，且大多已松动，失去固定作用，则应予取出，以利病灶彻底清洗。 2. 骨折不愈合的治疗 骨折不愈合因断端硬化之后可形成假关节，假关节分接触型与缺损型。接触型假关节有可能在控制感染后发生延迟愈合，但大数病例需要再次进行手术治疗。缺损型假关节则必须再次进行手术治疗。正确地选择手术时机甚为重要，是保证手术成功的重要组成部分之一。原则上要求在控制感染后3~6个月进行手术较为妥当。 手术方法的选择也是成败的关键。根据骨折断端骨硬化及骨缺损范围，有无皮肤缺损等，将植骨治疗方法分3种。 ⑴ 松质骨移植。病变范围较局限，骨折断端骨硬化范围较小，在病灶彻底清除、顾硬化部分咬除后，骨缺损在3cm左右者，可采用松质骨移植术。术中将髓腔打通后，取髂骨块并做修整，使其两端能插入骨折断端髓腔内，周围用松质骨碎骨片填满，然后用骨圆针或螺丝钉内固定辅以可靠的外固定或者应用骨外固定器做骨外固定。 ⑵ 带血管骨移植。带血管骨移植包括吻合血管的骨移植和带血管蒂的骨转位移植。骨髓炎病变较严重，骨折断端骨破坏及骨硬化范围广，在彻底清除病灶，咬除硬化骨质之后，骨缺损范围在4cm以上者，可采用带血管骨移植。常选用的带血管骨移植有腓骨及髂骨。选用哪块骨、采用吻合血管或带血蒂转位移植，应根据受骨的部位、骨缺损范围及术后功能要求而定。原则是能采用带血管蒂转位移植者，就不选择吻合血管的骨移植，原因是前者手术操作简单，成功的把握性大。 带血管骨移植血液供应良好，抗感染能力强，所移植的骨块和受骨之间是一个正常的骨折愈合过程，而不存在“爬行替代”过程。因此，骨愈合时间短，有利于关节功能的恢复，发生骨不愈合和延迟愈合者较少。 局部无可供带血管蒂转位移植时，可选用吻合血管的髂骨或腓骨移植。腓骨虽然较细，用于修复骨缺损时，负重后可变得和胫骨粗细近似。 ⑶ 骨皮瓣移植。包括吻合血管的骨皮瓣移植和带血管蒂的骨皮瓣转位移植，用于治疗骨缺损合并有皮肤缺损的病例。腓骨皮瓣、髂骨皮瓣是最常用的两个骨皮瓣。 3. 皮肤缺损的治疗 创伤后化脓性骨髓炎同时合并软组织缺损时，可采用局部皮瓣转移修复创面，也可采用带知名动脉的局部皮瓣或肌皮瓣转位移植修复创面。软组织缺损较大，邻近又无可供选择的带血管蒂皮瓣或肌皮瓣转位修复创面者，可行吻合血管的皮瓣或肌皮瓣移植修复创面。 四、 预防 创伤后化脓性骨髓炎的预防主要有2个方面。 1. 早期彻底清创 这是预防创伤后化脓性骨髓炎的关键。开放性骨折的早期治疗，应在具有一定设备条件的医院，由具有一定专业技术能力的专科医生进行。清创术应做到及时、彻底、；止血应彻底，引流要充分通畅；尽可能一期闭合伤口；骨折端应予稳定、有效、妥善的固定。术后应密切观察病情，一旦发现有可疑感染或皮肤坏死的趋势，应立即采取有效的措施。特别是因皮肤坏死而继发感染的发生，或控制在表浅部位。 2. 抗生素的应用 尽可能早的应用抗生素对预防感染有重要意义。有实验证明，伤后立即使用抗生素，其感染发生率显著降低，创伤4h以后使用抗生素，其预防感染的作用已经很小。因此，最好在清创前局部使用抗生素（伤口内喷洒），同时尽可能早的全身应用抗生素。