临床肺科杂志 2009年4月 第 l4卷第4期 427
严重脓毒症和脓毒性休克的治疗新进展
俞森洋
一
、严 重脓毒症 的流行和研究状
况【 · ]
脓毒症是指感染合并 全身炎症反
应,严重脓毒症是指脓毒症合并脓毒症
诱导的器官功能障碍或组织低灌注。
组织低灌注是指收缩压(SBP)<90 mm
Hg(1 mm Hg=0.133 l【Pa)或平均动脉
压 <7O mm Hg或收缩压下降 >40 mm
Hg,或在缺乏其他低灌注原因下按年龄下降>2个
差,脓
毒性休克是指在充分液体复苏后仍表现低灌注。脓毒症引起
的组织低灌注的临床表现包括脓毒性休克、乳酸增高或少尿。
严重脓毒症患者在美国每年约有 75.1万例,全球估计每
年 18oo万例,其发生率为3/1Oo0,且每年以1.5% 的速度增
加,预计到202O年美国将每年发生 10o万例。发病率增加的
原因包括:人 口老龄化以及新生儿增加、有创操作增加、生命
支持技术提高,以及随之增加的耐药致病菌、免疫系统功能低
下、高危手术、社区和医院获得性感染、抗生素耐药情况等因
素。脓毒症患者总体医院病死率 28.6% ,而严重脓毒症和脓
毒症休克患者病死率分别为 25% 一3O% 和 4O% 一70% ,欧
洲和美国每年死亡分别达 13.5万和 21.5万例 ,全球每天死
亡 l4o0人,高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患
者治疗耗资巨大,占ICu消费的40% 。许多医务人员缺乏对
脓毒血症新治疗方法的了解,存在临床经验不足,不能及时做
出正确的诊断和治疗而影响预后,因此 2Oo2年 10月在西班
牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲重症
医学协会(EsICM)、美 国危重病 医学会 (sccM)和国际脓毒
症论坛共同签署了全球性拯救脓毒症运动(surviving sepsis
carnpaigIl,ssc)倡议,同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》。该
宣言共分为 3个阶段,第 1阶段 ,呼吁全球的医务人员、卫生
机构、政府和公众,力争5年内将全身性感染患者的病死率降
低到25%。第2阶段是制定2O04年严重脓毒症和脓毒症休
克管理指南,对严重脓毒症和脓毒症休克的治疗起到了积极
的指导和推动作用。第 3阶段的工作则推动指南的临床应用
和疗效评估,以期降低本病的病死率。并将根据临床研究的
进展作为依据,每年对指南进行修订。
二、关于20o8年严重脓毒症和脓毒症休克的治疗指南p
在2ool、2Oo4年指南的基础上制定了2008年的脓毒症
治疗指南。2o01年指南是由国际脓毒症论坛将前 10年
MEDuNE上的临床研究进行整理和综合制定的。20o4年指
南是由行业自由教育基金赞助,通过美国危重病医学会(sc—
cM)、欧洲重症医学协会(ESIcM)和国际脓毒症论坛制定的。
作者单位 :10o853 北京 解放军总医院南楼呼吸科
2Oo4年国际指南对提高临床医生关于脓毒症的诊治能力起
到重要作用。参与 20o4版指南制定的组织和人员经过 2006
~ 2007年2年多的临床实践,同时又增添了其他专业组织,
涉及欧洲、北美、亚洲和拉丁美洲共 l7个专业组织的55位专
家参与,应用新的循症医学的方法,依据截至2007年底脓毒
症临床研究的最新成果,
证据的质量和确定推荐的强度,
对 2o04年指南进行修订和增补,制定出有权威、客观和公正
的2o08年指南。
2008年指南的修订,采用改良的Delphi方法,以推荐、判
断、开发、评估的分级系统(GRADE)作为证据质量评判的依
据,从高到低分为高级(A级)、中级(B级)、低级(c级)和极
低级(D级),四个级别来决定推荐力度。重点推荐“1”是指
干预措施的预期效果明显大于副作用(风险、负担、费用)或
没有副作用。一般推荐“2”是指干预措施的预期效果和不 良
作用的分界不甚明确。重点或一般推荐的确定更注重临床重
要性 ,而不是证据质量的水平。在没有取得一致性意见的临
床问
,应用正式规范的过程产生决议。20o8年指南推荐应
用范围包括三个部分:①明确针对严重脓毒症患者;②针对
极有可能发展为脓毒症的危重患者 ;③儿科患者。本文只包
括前两部分,共有对 l8个临床问题的73条推荐,其中52条
为重点推荐,以●表示。2l条为一般推荐(即建议),以。表
示。推荐强度和证据质量用 GRADE标准评价,附在每一条
推荐后的括号内。
《2008年成人严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》主要
推荐内容(见表 1,表 2,表3)。
表 1 早期(6 h内)复苏和抗感染治疗
1.早期(6h内)复苏
●对低血压或血乳酸升高 >4 mmol/L的脓毒症患者应立即复苏,而
不是延迟至收住 Icu后才进行。(1C)
●复苏目标:中心静脉压(cVP)8~12 mm Hg(1 mmHg=O.133 kPa);
平均动脉压≥65 mm Hg;尿量≥0.5 Inl·kg~ ·h_。;中心静脉(或上
腔静脉)氧饱和度≥7O% ,或混合静脉氧饱和度≥65% 。
0如果静脉血氧饱和度未达到上述 目标,则:继续补液;必要时输注红
细胞使血细胞比容≥3O% ;和(或)给予多巴胺静脉输注,最大剂量为
2O g·kg~ ·min~;在机械通气及伴有心室顺应性下降的患者推
荐中心静脉压可达到 12~15tm Hg的高水平。(2c)
2.诊断
●在不延误抗生素应用的前提下,应用抗生素前进行微生物培养:至
少要做2次血培养;至少有 1次血培养经皮肤穿刺取标本;另 1次血
培养可从放置 48 h以上的任一血管导管取标本;临床提示可能存在
感染的其他部位也要取标本培养。(1c)
●在确保患者安全的情况下,为了查找感染源,应及时行影像学检查,
并在感染部位取标本。(1C)
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3.抗生素应用
●在诊断严重脓毒症(1D)和脓毒症休克(1B)的 l h以内,尽早开始
静脉应用抗生素。
●抗菌谱广:选择一种或多种对可能的细菌/真菌有效且能够很好渗
透到感染部位的抗生素。(1B)
●每天评估抗生素治疗效果,以达到理想的抗菌效果,防止耐药、减少
毒性反应和降低费用(1C)。
o对假单胞菌属感染考虑联合用药(2D)。
o中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药(2D)。
o联合治疗不超过3—5 d,然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素
(2D)。
●抗生素使用时间一般为7~10 d,如治疗反应缓慢、不能引流的感染
灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程。(1D)
●如确定是非感染性病因,应停止使用抗生素。(1D)
4.控制感染源
●尽早确定特异性的感染解剖部位(1c);在症状出现 6h之内。完成
相关检查。(1D)
●进行lI缶床评价,寻找感染部位,控制感染源(如脓肿或局部感染灶
的引流,感染坏死组织的清除)。(1c)
●成功的初期复苏后 ,尽早采取控制感染源措施。(1c)(感染引起
的坏死性胰腺炎除外,这类患者应延迟手术。)(2B)
●选择最大临床效果和最小生理干扰的手段控制感染源。(1 D)
●如发现置人性血管内装置是潜在感染源,去除这些装置。(1c)
表2 血流动力学支持和辅助治疗
1.液体治疗
●用晶体液或胶体液进行液体复苏。(1B)
●目标是使中心静脉压≥8 rnⅡ-Hg(在机械通气时≥12 mmHg)。(1c)
●应用补液冲击治疗,直至血流动力学改善。(1B)
●液体冲击治疗选用 1 O00 IIll晶体液或 30o~5o0 ml胶体液在不少
于3O Tnin内输入 ,在脓毒症导致组织低灌注情况下,可能需要更快和
更大量的补液。(1D)
●如果心室充盈压升高,而血流动力学未同时改善,应减缓补液速度。
(1D)
2.升压药
●维持平均动脉压≥65mmHg。(1 c)
●经中心静脉给予去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药。(1C)
o不要将肾上腺素、苯肾上腺素或加压素作为治疗脓毒症休克的初始
升压药物(2C),后续治疗可在去甲肾上腺素基础上加用 O.O3 U/Inin
加压素,效果与单独使用去甲肾上腺素相似。
o对脓毒性休克,当去甲肾上腺素和多巴胺升压效果不明显时,可选
择肾上腺素作为首选替代药物。(2B)
●不用小剂量多巴胺来保护肾功能。(1A)
●需要升压药治疗的患者,只要有条件,应置人动脉导管。(1D)
3.增强心肌收缩力的药物治疗
●对心功能障碍患者,使用多巴酚丁胺可提高心脏充盈压和增加心排
出量。(1C)
●不推荐应用药物把心脏指数增加到高于正常的预设水平。(1B)
4.皮质激素
。对于成人脓毒性休克,当适当的液体复苏和应用升压药对改善低血
压效果不佳时,考虑静脉给予氢化可的松。(2c)
o不推荐使用 c Ⅲ 刺激试验来鉴定哪些成人脓毒性休克患者是应接
受氢化可的松治疗的。(2B)
o优先选择氢化可的松而不是地塞米松。(2B)
o如果没有氢化可的松,而替代品又缺乏盐皮质激素活性,可加用氟
氢可的松5O g,1次/d,口服。即使在应用氢化可的松的情况下,也
可加用氟氢可的松。(2c)
o当不需要应用血管加压药物时,应停用皮质激素治疗。(2D)
●氢化可的松剂量应≤30o mg/d。(1c)
●除非患者有内分泌疾病或皮质激素治疗病史,不使用皮质激素治疗
没有休克的脓毒症。(1D)
5.重组人活化蛋白c
o如无禁忌证 ,对脓毒症致器官功能障碍伴临床评估具有高死亡风险
的成人患者使用 出APC(一般 APAcHIⅡ≥25或多器官功能衰竭)
(2B),对术后脓毒症患者。(2C)
●患有严重脓毒症而低死亡风险(一般 APACHlⅡ<20或单个器官功
能衰竭)的患者不应用 rhAPC治疗。(1A)
表 3 严重脓毒症的其他支持治疗
1.血液制品的应用
●当血红蛋白<7.0g/dl(70g/L)时,应输注红细胞使血红蛋白达7.0
~ 9.0 g/dl。(1B)
在特殊情况下(如心肌缺血、严重缺氧、急性出血、紫绀性心脏病或乳
酸酸中毒)需要达到更高的血红蛋白水平。
●不使用促红细胞生成素治疗脓毒症相关性贫血,促红细胞生成素可
应用于其他原因的贫血。(1 B)
o除非有出血或计划进行有创性操作,不用新鲜冰冻血浆来纠正实验
室凝血指标的异常。(2D)
●不推荐用抗凝血酶治疗。(1B)
o遇以下情况,建议输注血小板 :①不管有无出血,当血小板计数 <
50o0/Im (5×1O /L)时;②当血小板计数为50oO一30o0o/lnIn [(5
~ 3O)×1O’/L],并且有明显的出血风险时;③需行外科手术和有创
性操作时,需要使血小板计数≥5oooo/lm (50×1O /L)。(2D)
2.脓毒症导致 A ARDS的机械通气治疗
●ALL/ARDS患者应以维持6mL/kg的潮气量为目标。(1B)
●以维持初始平台压上限≤3O cmH2O为目标,评估气道平台压时应
考虑胸壁顺应性因素。(1c)
●允许 PaC02高于正常水平,必要时,可减低平台压和潮气量。(1C)
●设置呼气末正压(PEEP)以避免呼气末时发生广泛的肺萎陷。
(1C)
o对需要应用具潜在致伤水平的 Fi02或平台压的ARDs患者,只要
改变体位不致于引起风险,应考虑采用俯卧位。(2C)
●如果没有禁忌证,机械通气患者应取半卧位,床头抬高45℃ (1B);
或抬高30~45℃ (2C)。
o少数轻中度低氧血症性呼吸衰竭患者可考虑使用无创性机械通气,
这些患者应该是:血流动力学稳定、处于舒适、易唤醒状态,能主动保
护气道和有清除气道分泌物的能力,并有望快速康复者。(2B)
●制订撤机
和定期进行 自主呼吸试验 (sBT)来评估撤机的可能
性。(1A)
●sBT方法 可用低水 平压力支持 加 5cmH20 的持 续气 道正压
(CPAP),或 T形管试验。(1A)
●满足以下情况时可进行 sBT:①患者应易被唤醒;②不用升压药情
况下血流动力学稳定;③无新的潜在的严重l临床问题;④仅需低的通
气支持水平和低PEEP;⑤所需的Fi02水平仅靠面罩或鼻导管输送就
临床肺科杂志 20o9年4月 第 14卷第4期 429
可安全达到。(1A)
●肺动脉导管不作为ALL/ARDs患者的常规监测。(1A)
●诊断为 Au而没有组织低灌注证据的患者,采用保守的输液策略。
(1C)
3.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒症的应用
●机械通气危重患者需要镇静时,可采用有 目标 的镇静治疗方案。
(1B)
●采用间歇或持续静脉给药方法达到预定的理想镇静程度(镇静评
分),采用每天间歇或逐渐减量方案以便唤醒患者 ,必要时可重新滴
定给药方法。(1B)
●尽可能避免应用神经肌肉阻滞剂。若需要持续静脉应用神经肌肉
阻滞剂时应严密监测阻滞深度。(1 B)
4.血糖控制
●住入Icu的严重脓毒症合并高血糖患者,在病情初步稳定后,可静
脉输注胰岛素来控制高血糖。(1B)
o使用有效的胰 岛素剂量调控方法,以维持血糖 <150 m dl(8.3
mm0L/L)。(2c)
●静脉应用胰岛素的患者,可用葡萄糖来提供能量,并每 1—2 h(平
稳时每4 h)监测一次血糖变化。(1c)
●谨慎解释床旁快速血糖检测结果,因为这些技术可能高估了动脉血
或血浆的血糖值。(1B)
5.肾脏替代治疗
0间歇血液透析和持续静脉 一静脉血滤(cVVH)具有相同的作用。
(2B)
O对血流动力学不稳定患者,采用 CVVH更容易处理。(2D)
6.碳酸氢盐治疗
●当血流低灌注导致乳酸酸中毒(pH≥7.15)时,不推荐为改善血流
· 护理 ·
;
动力学状态或减少升压药用量而应用碳酸氢盐。(1B)
7.深静脉血栓(DVT)的预防
●如果没有禁忌证,推荐使用小剂量普通肝素(uFH)或低分子肝素
(LMwH)来预防深静脉血栓(DVT)。(1A)
●当存在应用肝素的禁忌证时,采用机械性预防装置,例如加压弹力
袜或间歇按压装置。(1A)
o对存在极高 DVT风险的患者采用药物和机械性装置联合的方法来
预防。(2C)
o对有极高 DVT风险患者应使用 LMwH而不是 uFH。(2c)
8.应激性溃疡的预防
●使用 H2受体阻断剂(1A)或质子泵抑制剂(1B)来预防应激性溃疡
的发生。(1B)需权衡用药预防上消化道出血的益处与发生呼吸机相
关肺炎的害处两者的利弊。
9.支持治疗的局限性
●积极与患者及其家属讨论下一步的治疗护理方案,交待可能发生的
后果和治疗的现实期望值。(1B)
[2]
[3]
参考文献
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[收稿 日期:20o8一l1—05]
新生儿的呼吸道护理
李莉 荣丽媛
对新生儿取左侧卧位法清理呼吸道,减少了新生儿窒息
及吸人性并发症的发生 ,取得了良好效果。20o4年 ~20o7年
我院出生 l200例,新生儿重度窒息 20例,发生率为 1.66%,
死产 l例,抢救成功率为 95%,现将结果
如下。
一
、方法 在分娩过程中,胎头娩出后,立即用一拇指及
食指自鼻根部向下颌挤压出口鼻内的黏液及羊水,重复2—3
次;胎体娩出后,立即给予左侧卧位,用一手上托新生儿下颌,
暂时阻止呼吸,防止第一次吸气时吸人 口腔内的黏液及羊水 ;
另一手快速用婴儿吸痰管吸出口腔内的黏液及羊水 ,约 3~4
次即可基本吸净。吸净后,即松开上托下颌的手 ,让其自然呼
吸,并迅速将新生儿移至红外线辐射台,取同样的卧位,刺激
啼哭,如感觉深部仍有痰,可将头稍后仰,仍取左侧卧位,用婴
儿吸痰管仔细吸净黏液及羊水。
二、原理 左侧卧位清理呼吸道具有解剖学优点。给予
左侧卧位后由于重力作用,使口腔内的黏液集中到左侧的颊
部,从而保持呼吸道通畅,并有效预防由于右侧支气管粗短,
作者单位:8332oo 新疆伊犁州奎屯医院妇产科
吸入机会多而引起并发症的危险。
新生儿取仰卧位时,头后仰 ,由于吸痰过程中吸痰管容易
刺激会厌部的迷走神经而引起新生儿反射咳嗽或呕吐,极易
使黏液反射性吸入气管,阻塞气道,造成窒息。故左侧卧位清
理呼吸道符合解剖学原理,并在临床中得到证实。
三、意义 左侧卧位能更有效地防止新生儿窒息及吸人
性并发症。胎儿在宫内只有很微弱的呼吸,无 自主呼吸,在胎
儿娩出后 l0秒钟内,胎儿可建立规则的呼吸,胎儿娩出后,暂
时阻止呼吸是预防窒息的关键 ,左侧卧位配合暂时阻止呼吸
能有效地发挥作用,而仰卧位阻止呼吸的效果不如左侧卧位。
另外,新生儿出生3天内,由于在分娩过程及娩出后清理
呼吸道不妥而咽入一些黏液和羊水,易出现呕吐、拒奶等现
象,甚至可能因黏液、羊水吸入气道并发吸入性肺炎。左侧卧
位可有效预防由于仰卧位清理呼吸道易使新生儿咽入或吸入
羊水及黏液而引起的“羊水吸入综合症”及新生儿吸人性肺
炎。
[收稿日期:20o8一o9—20]