急性心肌梗死扩大溶栓治疗指征的探讨——附102例分析

· 126· 化 的了解程 度 、麻 醉 管理 水平 和对所 用药 物药理特 性的掌握和剂量 的精确计算，可能 比选择特殊的麻 醉方法和监测手段更为有益。麻醉诱导中进行简单 的肌肉松弛监测除可避免在气管插管时因呛咳而使 肺 血管压力 骤然增 加外 ，尚可 了解 由于心脏瓣 膜功 能不全导致血流迟滞的严重程度。1例病人，尽管术 前 LVEF达 0．61，Bp130／90mmHg，诱 导 时 给 予 M idazolam 35gg／kg、Etomidate 200~g／kg、Fen— tanyl 5~g／kg和 Pancurone 0．15mg／Kg静脉注射 ， 四药 作 用 叠 加，收 缩 压 骤 降 至 40mmHg，给 予 Aramine 5rag无 反 应 ，再 给 Adrenaline 0．5rag后 Bp升至 120／90mmHg，但诱发室上性心动过速而终 止手术。静脉麻醉药多具有负性肌力作用，一旦出 现，将引起严重的血流动力学紊乱。 体外循环中采用心脏不停跳方法是为了使心脏 在心内手术期间获得充分的氧合血灌注，避免心肌 缺血缺氧和再灌注损伤[2]。为减少心肌氧耗 ，心率宜 控制在 40～80bpm，超 出此范围时应先除外麻醉过 浅，然后可试用艾司洛尔(Esmolo1)控制心率。CPB 后心率应维持在 100bpm 左右 ，在纠正心率的前提 下调控血压较为容易。评价血流动力学效应时，应注 意血气和血乳酸的变化 ，这参数反映着组织氧供和 氧需之间是否平衡 。 瓣膜置换术体外循环后须给予常规 的循环支 · 基层 医生园地 · Chinese Journal of Cardiovasology，June 2000，Vol 5．No．2 持。肾上腺素作为一线药物使用时，逾量易引起心率 紊乱、增加心肌耗氧并增加体循环阻力 ，特别要警惕 发生急性 肾功能衰竭 。较好 的方法是脱 机前 给予氨 力农 (Amrinone)负 荷 量 并 以 Amrinone或 Amri— none加 Dopamine持续输注，有报告说单用 Amri— none可使 56 的病人顺利脱机，复合用药更可使该 比例增加至 88 [3]。对 Amrinone的药理研究证明 该药能促使心肌对 Ca。 的再摄取，以恢复心肌顺应 性 ，降低心室充盈压及体循环阻力 ，用药后冠状静脉 窦血氧含量有所提高，表明它能够有效地减少或抵 消因心肌收缩加强所致的耗氧量增加L4]。作为兼有 正性变力性和扩血管效应的药理作用，Amrinone是 心脏术后处理心室功能不全的理想药物。 参 考 文 献 1 刘俊杰 ，赵俊 主编 ．现代麻醉学 ．第一版 ，北京 ：北京人 民卫 生 出版 社 ，1987，1129—113O． 2 林辉，蒋宗滨，何巍 。等 ．经冠状静脉窦逆行灌注在心脏 不停跳瓣膜替换术 的应用 ．中华麻醉学杂 志，1997，17 (6)：347—349． 3 诸杜明 ，姜桢，顾爱萍 ．氨利酮用于体外循环脱机时心脏 支持的观察 ．中华麻醉学杂志 ，1997，17(12)：717—719． 4 Konstam MA ，Cohen SR，Salem DN ，et a1．Effect of am— rinone on right ventricular function：Predominance of af- ter load reduction．Circulation，1986，74：359—366． (收稿 日期 ：2000—04—29) 急性心肌梗死扩大溶栓治疗指征 的探讨—— 附 102例分析 陈 松 。 杨蔚 南 洪俊旦 江 苏海 门市人 民医院(江苏 ，226100) 我 院 1991年来收治急性心肌梗死 (AMI)102 例，97年前严格按照省协作组规定的溶栓人选指 征 ：97年 1月以来扩大了溶栓疗法指征。今对两组 的人院溶栓 比例、死亡率、再梗率、以及溶栓再通率 等作一分析探讨。 1 资料 与方法 1．1 研究 对象 一 · 目前在新疆伊犁州友谊医院老年科工作 (援疆) 对 照组：1991年 1月 ～1996年 12月收治 的 AMI 62例(年龄大于 65岁 20例)，人选溶栓治疗的 仅 18例。人选指征为①胸痛>30分钟，含服硝酸甘 油无效；②二个导联 ST抬高(胸导联抬高>0．2 mv，肢导联抬高>0．1my)；③距 发病 时间≤ 12小 时；④年龄≤65岁；⑤血压≤160／100mmHg；⑥无 出血倾 向等禁忌症。 扩 大组 ：1997年 1月 ～ 1999年 6月 收 治 的 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国心血管杂志 2000年 6月第 5卷第 2期 AMI 40例 (年龄> 65岁 14例 )。人选 指征 除对照组 的①②⑥三条不变外 ，有所扩大的是③距发病时间 ≤24小时、④年龄不限 (最大是 84岁)、⑤血压≤ 175／105mmHg本组入选溶栓治疗的达 21例 。 1．2 研究方法 ： 1．2．1 治疗方法 治疗方法两组相同，①立即服阿 斯匹林 300mg，继 100mg qd。②3O分钟内连续静 注、静滴 、再静注尿激酶各 50万 ，总计 150万 。③ 肝素钠 lOOmg静注、继 5O万 mg皮下注射 bid或 qd。 两组均酌情伍用硝酸甘油、极化液、B受体阻滞 剂 、ACEI、丹参 、参麦等 。 1．2．2 观察指标 ：观察时间为 28天 ，观察指标是死 亡率、再梗率、溶栓后再通率、副作用和并发症等。 1．2．3 再通率判定指标：溶栓 3小时内 ST下降≥ 50 9，6，加上胸痛明显缓解或出现再灌注心律失常。 1．2．4 再梗的诊断：相关冠脉开通后，再次发 生胸痛加剧半小时以上伴相应导联 ST再抬高及出 现新酶峰。 2 结果 扩大组 40例：死亡 7例 (17．5 )、再梗 3例 (7．5 )、人选溶栓 21例(52．5 )、溶栓后再通 11 例 (52．4 )、3例有皮下出血斑点 (14．3 )其 中 1 例脑出血(经抢救存活)。 对 照组 62例 ：死 亡 18例(29．1 )、再梗 6例 (9．7 )、人选溶栓 18例(29 )、溶栓后再通 12例 (66．7 )、有皮下出血斑点 4例(22．2 ) 3 讨论 基于 AMI是冠脉 内膜斑块破裂 ，诱发血栓形成 ·127· 堵塞管腔，造成该冠脉相应供血区心肌缺血坏死的 发病机理已成共识。故溶栓疗法也被公认和证实为 内科非介入治疗 AMI的首选特效治疗。但 AMI好 发在 老年 (本文 两组> 65岁的均约 占 1／3)和高血压 人群 ，而社会 上群众对 AMI的认 识不 足 ，以及 客观 上基层医院结构、和技术 等方面的滞后 ，都使 AMI病人较少能在 12小时内明确诊断和落实溶栓 治疗。我们认为除加强宣传和改革外 ，在扩大溶栓指 征方面还是有一定的余地 ，值得探索。两年半的实践 结果是 ：扩大溶栓指征后 ，溶栓人选率明显上升，虽 溶栓再通率下降有显著差异(P<0．05)；但从判别 疗效最有意义的死亡率来看，扩大组下降是非常显 著 的(P<0．O1)。另外 ，扩大组的再梗率也有所下 降 ，只是无统计学意义(P>O．05)，扩大组 中有一例 有高血压史的病人溶栓后发生 了脑出血 ，但他溶栓 前的血压是 158／96mmHg，年龄是 65岁。故该病人 发生脑出血似乎与指征的扩大无直接关系 ，不过我 们有体会：在三个指征的扩大上，血压值的扩大应持 谨慎态度，对血压波动大或伴有可疑出血倾 向的患 者仍以不人选为宜。另外，我们认为部分不稳定性心 绞痛反复发作有进展为 AMI的倾 向，而临床上却难 以辨别清楚进展成 AMI的确切时间。故我院规定对 反复发作的不稳定性心绞痛病人，即使疼痛时间超 过 24小时，只要无溶栓禁忌症，也加用溶栓治疗。结 果扩大组中有一例 AMI是 由这类不稳定性心绞痛 进展而来获溶栓后再通 。 综上所述，我院对 AMI扩大 了溶栓疗法 的指 征 ，便更多的濒危病人获得了特效治疗，减少了死亡 率和再梗率 ，而未增加副作用和并发症。所 以这个探 索是成功的。 (收 稿 日期 ：2000一O1一】7) 维普资讯 http://www.cqvip.com