鼻后滴漏综合征与慢性咳嗽

【文章编号】1005 - 2194 (2006) 01 - 0007 - 03 鼻后滴漏综合征与慢性咳嗽 冯玉麟 , 欧雪梅 【中图分类号】R5 　　【文献标识码】A 作者单位 : 四川大学华西医院 , 四川 成都 610041 E - mail : fengyulin @hotmail1com 　 　　冯玉麟 , 教授 , 1970 年毕业于四川华西医科大 学 , 在附属医院呼吸内科 工作至今。1979 年攻读 四川华西医科大学临床医 学院呼吸病学研究生 , 1982 年毕业获硕士学位。 1987 年赴美国加州洛杉 矶Loma Linda 大学医学中 心研修呼吸监护与临床药 理 , 1989 年 学 成 回 国。 1994～1995 年再度赴美国 凯斯西储大学和日本东京老年病研究所学习老年病学。 研究方向为慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 感染与免疫、 COPD 支气管黏液分泌机制。曾主编参编、主译参译著作 近 20 部 , 国内外发论文 80 余篇 , 获省科技成果奖 2 项 , 国家自然科学基金 2 项 , 教育部博士点基金 1 项 , 其 他纵向横向项目 10 余项。现为四川大学华西医院呼吸内 科学教授、博士生导师 , 大内科主任 , 全国呼吸分委会常 委 , 四川省呼吸专委会主任委员。 1 　定义 鼻后滴漏综合征 ( PNDs) 是指由于鼻部疾病引起分 泌物倒流至鼻后或咽喉部 , 或反流入声门及气管 , 导致以 咳嗽为主要表现的综合征 1 。除了咳嗽症状外 , 患者通常 述咽喉部有滴漏感、口咽黏液附着、频繁清嗓、咽部不适 或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等 2 。通常发病前有上呼吸 道疾病史。引起 PNDs 的常见疾病为慢性鼻炎 (过敏性和 非过敏性) 、慢性鼻窦炎。在鼻腔、鼻窦炎症性疾病时 , 鼻及鼻窦黏膜具有同下呼吸道相似的炎症反应 , 它的感觉 神经末梢含有气道刺激感觉神经、增加咳嗽反射敏感性、 产生咳嗽的神经肽和神经递质。鼻和鼻窦分泌物的流滴入 咽喉部或呼吸道 , 刺激此处咳嗽感受器 , 产生冲动 , 通过 神经反射使咳嗽反射处于超敏状态 3 。PNDs 诊断为 : (1) 发作性或持续性咳嗽 , 白天咳嗽为主 , 入睡后较少咳 嗽。(2) 鼻后滴漏和 (或) 咽后壁黏液附着感。(3) 有鼻 炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4) 检查发现 咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。(5) 经针对性治疗咳嗽 缓解。但是由于慢性咳嗽常由多病因共同作用所致 , 很难 将其归于单一因素的结果。例如哮喘患者合并有鼻炎时常 有鼻后滴漏的情况存在 , 是否能将咳嗽的原因完全归结于 鼻后滴漏尚有待探讨。虽然现在认为鼻腔和鼻窦分泌物刺 激咽喉部的咳嗽感受器可以引起咳嗽 , 黏液从鼻腔、鼻窦 传送到咽部对每个患者来说都是一个生理学转运过程 , 但 是有些鼻窦炎患者或进行了鼻窦手术的患者 , 虽然有大量 的黏液分泌物存积于咽喉部 , 同时有鼻后滴漏的感觉 , 但 是患者并无慢性咳嗽的出现。有学者对鼻窦炎患者进行调 查发现有 74 %的患者存在慢性咳嗽 , 但是仅 60 %患者有 鼻后滴漏。排除其中由哮喘所致的慢性咳嗽 , 结果显示 , 有 65 %的鼻窦炎患者有慢性咳嗽 , 但是其中只有 51 %的 患者有鼻后滴漏的情况存在。由此可见 , 慢性鼻窦炎不论 是否存在鼻后滴漏 , 都可以导致慢性咳嗽的发生 , 并且有 时可能提示有某些下呼吸道疾病的存在。况且 PNDs 涉及 多种基础疾病 , 无特异的临床症状和体征 , 诊断标准复 杂 , 有些病人也不一定完全符合这些标准。因此 , 近年来 有学者提出直接采用鼻炎、鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊 断 , 而不用 PNDs 术语。 2 　临床表现 慢性鼻炎、鼻窦炎是耳鼻喉科常见的疾病 , 也是临床 上导致慢性咳嗽的重要原因。 211 　变应性鼻炎 　是指鼻黏膜接触过敏原后 , 由 IgE 介 导的炎症反应引发的一系列鼻部症状。可分为常年性和季 节性两种。引起变应性鼻炎的主要变应原是吸入物和食 物。吸入物包括灰尘、昆虫、螨虫、皮毛、花粉、真菌 等 , 食物以蛋白和大豆多见。临床表现的特点是阵发性喷 嚏发作 , 每次发作为连续性 , 少则 3～5 个 , 多则十几个、 数十个 , 伴鼻痒、鼻塞和嗅觉下降等。 212 　慢性鼻炎 　指鼻腔黏膜或黏膜下的非特异性炎症持 续 3 个月以上或炎症反复发作 , 在间歇期亦不能恢复正 常。一般分为单纯性和肥厚性两种类型。单纯性鼻炎的特 点为间歇性交替性鼻塞 , 鼻腔有黏液性分泌物。肥厚性鼻 炎鼻塞为持续性 , 鼻腔大量黏液性或脓性分泌物 , 不易擤 出 , 易倒流至咽喉部 , 嗅觉减退。慢性鼻炎的主要症状 有 : (1) 鼻塞 : 鼻塞的程度随病情的轻重而异 , 可为间歇 性、交替性或持续性。(2) 多涕 : 多为半透明的黏液性鼻 涕 , 继发感染时可为脓涕。鼻涕经鼻后孔流入咽喉部 , 出 现咽喉部不适、多痰及咳嗽等症状。(3) 肥大的下鼻甲后 端压迫咽鼓管咽口时 , 可引起耳鸣、听力减退等耳部症 状。(4) 长期张口呼吸及脓性分泌物的刺激可引起慢性咽 炎、喉炎。(5) 头痛、头昏等。检查可发现 : (1) 鼻黏膜 肿胀、增生、肥厚 , 呈暗红色或淡紫色。(2) 下鼻甲黏膜 肥厚 , 可呈结节或桑椹状。(3) 鼻腔底部和下鼻道内有黏 液或黏液脓性分泌物。 213 　慢性鼻窦炎 　指鼻腔的炎症波及鼻窦引起鼻窦黏膜 ·7·中国实用内科杂志 2006 年 1 月 第 26 卷 第 1 期 的炎症性改变 , 经久不愈 , 常为多个鼻窦同时受累。主要 症状有 : (1) 流脓涕 : 为本病的主要症状 , 量多少不定 , 黏稠 , 黄色或灰绿色 , 前组鼻窦的脓涕易从前鼻孔溢出 , 后组鼻窦的脓涕易从后鼻孔流向鼻咽部及咽喉部 , 可导致 咽喉部不适 , 引发咽炎、喉炎 , 出现多痰、咽部异物感及 顽固性咳嗽等症状。(2) 鼻塞 : 主要由鼻腔黏膜肿胀及息 肉样变所致 , 也可由于脓涕量过多或过于黏稠所致。长期 张口呼吸及脓性分泌物的刺激可引起慢性咽炎、喉炎。 (3) 嗅觉障碍。(4) 头昏、头痛、易倦、记忆力减退、注 意力不集中等。头痛一般为钝痛 , 头痛的部位是 : 前组鼻 窦炎在前额部 , 后组鼻窦炎在枕部 , 并伴有嗅觉下降。后 组鼻窦炎还可以引起视神经炎导致视力障碍。检查中可发 现 : (1) 鼻窦炎和鼻甲肥厚可并存 , 前鼻镜检查时可见鼻 腔黏膜充血、水肿 , 鼻甲肥厚增生。(2) 在中鼻道及鼻底 可见大量脓性分泌物 , 尤其以中鼻道及嗅裂区的脓性分泌 物最具诊断意义。(3) 典型的鼻窦炎在影像学检查 (包括 鼻窦克瓦位片、CT 及 MRI 等) 时 , 可见鼻腔黏膜肥厚 , 有液平面 , 窦腔密度升高或息肉影 , 准确率达 97 %～ 100 %。 3 　诊断 当慢性咳嗽的患者有鼻咽部疾病的症状或疑有鼻腔、 鼻窦部病变者 , 应考虑 PNDs 的可能。慢性咳嗽的诊断程 序是在 1981 年首先提出并于 1990 年修改 , 是目前诊断慢 性咳嗽的较为完善而合理的路径 , 88 %～100 %的咳嗽患 者均可据此确定其病因 , 且针对病因治疗的有效率亦可达 到 84 %～98 %4 。的具体实施步骤为 : (1) 对所有的 病人 , 应详细询问病史 , 包括是否吸烟、年龄及吸烟量、 咯血、痰量、声音嘶哑和呼吸困难等情况 , 寻找可提示 PNDs、支气管哮喘、胃食管反流、慢性支气管炎、左心功 能不全和服用 ACEI 等药物的线索。如有则需停用药物、 戒烟 , 观察咳嗽变化。(2) 详细体格检查 , 咳嗽持续 8 周 以上的患者 , 应摄 X 线胸片 , 并对既往胸片进行对比观 察其旧病灶有无变化。(3) 如病史、查体提示鼻后滴漏综 合征 , 应摄鼻窦 X线片和过敏原检测。(4) 从病史、体格 检查、X线胸片尚未明确原因者 , 可进一步做支气管激发 试验。 (5) 如激发试验阴性 , 应施行 24 h 食管 pH 值监 测 , 以明确是否存在胃食管反流。(6) 上述检查仍不能确 诊者 , 可考虑做纤维支气管镜、痰细胞学和非侵入性心脏 检查等。(7) 如胸部 X线片异常或考虑肺部感染、非感染 性疾病、肺部肿瘤等可能时 , 应做纤维支气管镜、高分辨 计算机体层扫描 ( HRCT) 和痰细胞学检查。 (8) 试验性 治疗有时既可减轻患者的症状 , 又能进一步明确咳嗽的原 因 , 多病因引起的慢性咳嗽 , 应继续针对其相应的病因给 予治疗。一般来说 , 通过详细询问病史和进行专科检查 , 对鼻炎、鼻窦炎引起 PNDs所致的慢性咳嗽作出诊断并不困 难 , 必要时还可行鼻窦 X线、CT等检查 , 以明确诊断和病 变的程度、范围5 。值得一提的是单独的鼻窦 X线诊断的 特异性很低 , 需结合病史和鼻咽部的专科检查方能提高诊 断的准确性。CT检查虽然优于普通 X线检查 , 但对慢性咳 嗽的诊断价值并没有明显提高。 4 　治疗 411 　咳嗽的治疗 　除特异性治疗外 , 当咳嗽为干咳或无效 咳嗽 , 给患者带来痛苦和困扰 , 影响休息和睡眠 , 或导致 并发症发生与潜在危险时 , 应给予镇咳药。理想的镇咳药 应能在止咳的同时不影响痰液清除。镇咳药物治疗的目标 , 应是有效控制那些无效的咳嗽而不是消除咳嗽。完全消除 咳嗽反射是很危险的 , 因其可妨碍分泌物引流而诱发或加 重气道感染 , 甚至窒息死亡。因此 , 选药时应对每种药物 镇咳作用强弱做到心中有数 , 选择镇咳适度的药物 , 高龄 老人和婴幼儿要特别慎用强效镇咳剂 , 用药后需密切观察 病情变化和疗效。镇咳药常需与祛痰剂、抗过敏剂联合应 用 , 但又要避免过多使用祛痰药物 , 因为同时应用多种祛 痰剂可强烈刺激气道腺体分泌黏液 , 反而使咳嗽加剧。 412 　鼻炎的治疗 　由鼻炎所致的慢性咳嗽 , 治疗首选抗组 胺剂和血管减充血剂治疗。第 1 代抗组胺剂代表药物为马 来酸溴苯那敏 , 但嗜睡是第 1 代抗组胺剂最主要的副反应。 第 2 代相对无镇静作用的抗组胺剂对普通感冒没有明显治 疗效果。各种抗组胺药物对变应性鼻炎均有效 , 首选无镇 静作用的第 2 代抗组胺剂 , 常用药物为氯雷他定或阿斯米 唑等。此外需注意 H1 受体阻断剂不都是等效的 , 新型 H1 受体阻断剂如氯雷他定没有嗜睡作用 , 但不能很好地控制 非组胺介导的 PNDs , 此时应选用第 1 代 H1 受体阻断剂。 常用的局部血管减充血剂为盐酸麻黄碱 , 其主要目的是收 缩肿胀的鼻腔黏膜、恢复通气和改善引流 , 但由于长期使 用可破坏鼻腔黏膜功能 , 故连续使用不宜超过 1～2 周。 如效果不好 , 可局部加用糖皮质激素治疗。常用的鼻 腔吸入糖皮质激素为二丙酸倍氯米松 (每次每个鼻孔 50 μg) 或吸入同等剂量的其他激素 , 每日 1～2 次。色甘酸 钠吸入对变应性鼻炎具有良好的预防作用 , 使用剂量为每 次 20 mg , 每日 3～4 次。 改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效 措施。变应原免疫治疗可能有效 , 但起效时间缓慢。通过 改善环境、鼻内用药后 , 如果咳嗽和鼻炎其他症状能得到 较好控制 , 则无需进行变应原免疫治疗。 413 　鼻窦炎的治疗 　鼻窦炎性疾病治疗原则是抗感染、 开放窦口、促进引流、减轻炎症。对于慢性鼻窦炎的治疗 主要包括以下几方面 : (1) 一般治疗 : 增强体质 , 提高机 体免疫力 , 改善工作及生活环境 ; 矫正阻塞性鼻部疾病 , 如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等。(2) 药物治疗 : 应 用广谱抗生素控制炎症 , 消除水肿 , 一般需应用 1～2 周 抗生素 ; 应用减充血剂 , 改善鼻腔通气 , 促进鼻窦引流 ; 应用类固醇激素有助于控制炎症、消除水肿、恢复鼻腔通 气与引流。(3) 物理治疗 : 应用超声雾化鼻内吸入 , 有利 于炎症吸收、恢复通气引流。(4) 置换法 : 也称鼻窦负压 ·8· CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL INTENAL MEDICINE January 2006 Vol126 No11 置换法或鼻吸引 , 通过人为造成鼻腔负压环境 , 吸出鼻窦 内的脓性分泌物 , 同时将治疗用的抗生素溶液置换入窦腔 内。该治疗适用于额窦、筛窦、蝶窦或全鼻窦的慢性炎 症 , 尤其适用于儿童患者。(5) 上颌窦穿刺 : 主要适用于 慢性化脓性上颌窦炎。通过上颌窦内穿刺冲洗冲洗出 窦内的脓性分泌物 , 同时将治疗用的抗生素溶液注入窦腔 内。这种方法具有诊断和治疗的双重意义。 (6) 手术治 疗 : 对姑息治疗无效或鼻腔鼻窦有严重解剖结构异常的患 者提倡手术治疗。近年来 , 随着鼻内镜外科技术的日益成 熟 , 传统的鼻窦根治手术已经被功能性鼻内镜手术所取 代。具有疗效高、创伤小、恢复快等传统鼻窦根治手术无 法比拟的优势。 通常对于慢性鼻窦炎的治疗 , 建议采用下列初治方 案 : 应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗生 素 1～2 周 ; 第 1 代抗组胺剂 3 周 ; 鼻用减充血剂 1 周 ; 鼻 吸入糖皮质激素 3 个月。内科治疗效果不佳时 , 可行负压 引流、穿刺或外科手术。 参考文献 1 Palombini BC , Villanova CA , Araujo E. A pathogenic triad in chronic cough : asthma , postnasal drip syndrome and gastroesophageal reflux disease J . Chest , 1999 , 116 : 279 - 284. 2 Irwin RS , Curley FJ , French CL. Chronic cough : the spectrum and frequency of causes , key components of the diagnostic evaluation , and outcome of specific therapy J . Am Rev Respir Dis , 1990 , 141 : 640 - 647. 3 KF Chung , UG Lalloo. Diagnosis and management of chronic persis 2 tent dry cough J . Postgrad. Med J , 1996 , 72 : 594 - 598. 4 Richard S , Irwin J , Mark M. The diagnosis and treatment of cough J . N Engl J Med , 2000 , 343 : 1715 - 1721. 5 McGarvey LP , Heaney LG, Lawson JT , et al . Evaluation and out 2 come of patients with chronic non - productive cough using a compre2 hensive diagnostic protocol J . Thorax , 1998 , 53 : 738 - 743. 2005 - 09 - 28 收稿　本文编辑 : 郑春雨 作者单位 : 中日友好医院呼吸内科 , 北京 100029 E - mail : panda780 @sina1com【文章编号】1005 - 2194 (2006) 01 - 0009 - 03嗜酸粒细胞性支气管炎苏 　楠【中图分类号】R5 　　【文献标识码】A1989年 , Gibson等 1 描述了一组患者的特征 :慢性 　 苏楠 , 副主任医师 , 毕业于山东医科大学医学 系 (现名为山东大学医学 院) , 主要从事支气管哮 喘的临床诊治工作 , 撰写 论文 20 余篇 , 参编论著 2 部。曾获北京市科技进步 二等奖一项。现为中华医 学会呼吸病学分会哮喘学 组成员。 咳嗽 (病程超过 3 周) , 无痰或晨咳少许黏痰 , 无哮喘、 呼吸困难、咯血、胸膜炎等病史 , 肺功能正常 , 峰流速 (PEF) 变异率正常 , 乙酰甲胆碱激发试验阴性 (有部分患 者处于正常范围的高值) , 支气管舒张试验阴性 , 痰中嗜 酸粒细胞 ( Eos) 计数明显增高 (01115～01859) , 吸入二 丙酸倍氯米松 (400μg , 每日 2 次) 2 周后咳嗽完全消失。 当时认为这些患者不符合哮喘的诊断 , 也不符合当时的任 何一种呼吸道疾病类型 , 因此 , 提出了嗜酸粒细胞性支气 管炎 (eosinophilic bronchitis , EB) 的诊断。EB 是引起慢性 咳嗽的一个重要原因 , 国外文献报告大约占慢性咳嗽的 10 %～20 %。目前 , 我国尚未见大样本的研究调查 , 广州 呼吸疾病研究所的一项研究资料提示 , EB 引起的慢性咳 嗽占慢性咳嗽的比例高达 22 %。 1 　病因 EB 是首先在不明原因的慢性咳嗽患者中发现的一种 疾病现象 , 关于其病因有不同的观点。Brightling 等 2 认为 是特应性呼吸道炎症反应 , 而不是变应原性反应 ; McGar2 vey等 3 认为其原因为胃食管反流和咳嗽变异性哮喘 (CVA) 。但从近十几年的临床研究来看 , 部分患者可由吸 入变应原引起 , 亦可由感染引起。有学者认为 , EB 与职 业暴露有相关性 , 与变应性及吸烟史似乎没有相关性 4 。 2 　病理生理及发病机制 近来关于 EB 的研究大多来自诱导痰 , 也有来自支气 管刷检标本的结果。诱导痰检查是一个直接、相对非侵袭 性、可靠、重复性好的评价气管炎症的方法。诱导痰成分 和自发排痰的成分相似 , 可获得与支气管肺泡灌洗液 (BALF) 相关性非常好的结果 , 而与支气管黏膜活检结果 的关系则变异性较大。不同的基础疾病有着不同的关系 , 诱导痰和支气管刷检反映了中心气道的气道炎症情况 ; BALF来自周边气管和肺泡 ; 支气管黏膜活检则取自中心 气道腔壁。目前对 EB 的研究发现 , 其诱导痰和支气管刷 检结果都表现为 Eos 的增加 , 其活化标志物 ———嗜酸细胞 阳离子蛋白 ( ECP) 浓度也明显增高 , 提示 EB 的炎症部 位在中心气道内。由于激活后的 Eos 一方面通过合成和释 ·9·中国实用内科杂志 2006 年 1 月 第 26 卷 第 1 期