脑梗塞治疗指南

脑 梗 塞 治 疗 指 南 棚橋 夫 本文以日本的《脑卒中治疗指南 2004》为 基础, 详述脑梗塞的急性期治疗的具体内容。 日本的《脑卒中治疗指南 2004》中仅记载了脑 梗塞各种治疗方法有哪种循证医学证据以及其 推荐等级,对具体的治疗过程并未言及。这里, 作者结合个人的意见,论述脑梗塞急性期治疗 的具体流程。 一、来院后的流程 在生命体征及心脏疾病有无等一般内科检 查基础上, 有神经系统的现从而怀疑脑卒中 时,应立即做 CT扫描, 必要时应行 MR I(包括 弥散加权像 )、MR血管造影、颈部超声检查等。 头部 CT可以鉴别脑出血和蛛网膜下腔出血。 蛛网膜下腔出血有时需要行腰椎穿刺来鉴别。 如果能除外脑出血和蛛网膜下腔出血,那么就 怀疑脑梗塞或者确诊脑梗塞。此时, 根据心电 图、起病方式等,可以诊断临床病型 (图 1)。根 据 1990年美国国立神经疾病脑卒中研究所 ( N INDS)的脑血管病分类 (第Ⅲ版 ) , 临床分型 包括①脑内或颈部大血管的粥样硬化导致的动 脉硬化血栓性梗塞;②穿通支的细小动脉硬化 导致的腔隙性梗塞;③心脏疾病导致的心源性 栓塞;④其它。 实际上,在来院时不可能进行所有检查,所 图 1 脑梗塞类型的诊断 以应该根据可行的检查和临床表现来推断梗塞 类型, 并选择治疗方法。如果是 r-t PA治疗的 适应证,必须在发病 3小时内给药,所以最优先 进行 CT检查的情况较多。 在日本,由于影像诊断的进步,针对不同的 临床病型有不同治疗药物, 所以脑梗塞急性期 患者有必要根据其临床病型选择不同疗法。但 是,在发病 3小时内的脑梗塞病例使用组织型 纤溶酶原激活物 ( r-t PA )治疗时,与临床病型无 关。 二、一般治疗 脑梗塞发作后,全身状态的管理、针对合并 症的预防措施都很重要。全身状态指呼吸、血 压、体温等状态。脑梗塞后容易出现合并症,包 括肺炎、胃溃疡、癫痫发作、深部静脉血栓形成 等。越是重症患者, 其全身状态管理与合并症 预防越重要。这里仅论述呼吸管理和血压管 理。 1.呼吸管理 重症脑梗塞急性期时意识障碍不断加重, 舌根后坠容易堵塞气道,排痰也比较困难。此 时应确保气道通畅 (使用口咽导管或气管内插 管 )或进行人工通气。应测定动脉血氧分压, 吸氧以保证 PaO 2在 90mm Hg以上。轻症无意 识障碍者不必吸氧。 2.血压管理 脑梗塞急性期原则上不予降压。脑梗塞急 性期,只有在收缩压大于 220mm Hg或平均动 #456# 日本医学介绍 2006年第 27卷第 10期 脉压大于 130mm H g的极度高血压状态持续存 在时, 或者合并夹层大动脉瘤、急性心肌梗塞、 心功能不全、肾功能不全等情况时,才推荐谨慎 的降压疗法。准备接受溶栓疗法的患者,如果 收缩压大于 185mm Hg或舒张压大于 110mm Hg时,推荐静脉用药的降压疗法。日本开展 r-t PA静脉溶栓疗法使得今后血压管理更加重 要。使用的药物包括盐酸地尔硫 、盐酸尼卡 地平、硝普钠、硝酸甘油等静脉药物。 三、特殊治疗 根据临床病型、发病后的时间、重症度的不 同, 可以选择的治疗方法亦不同。发病 3小时 内的病例, 应首先判断是否适合 r-t PA治疗。 表 1显示了脑卒中治疗指南中不同临床病型的 特殊治疗,以及其推荐等级。包括脑水肿治疗 药 (甘油 )、抗血栓疗法 (溶栓疗法、抗凝疗法、 抗血小板疗法 )、脑保护药 (依达拉奉 )、血液稀 释疗法等。下面以 rt-PA静脉溶栓疗法为重点 表 1 脑梗塞急性期治疗方法和推荐等级 动脉硬化血栓性 发病后 < 3小时 3~ 6小时 > 6小时 腔隙性 发病后 < 3小时 3~ 6小时 > 6小时 心源性 发病后 < 3小时 3~ 6小时 > 6小时 溶栓疗法 ( rt-PA静脉给药 ) A A A 小量尿激酶静脉给药 C1 C 1 C1 C1 C1 C1 局部纤溶疗法 (尿激酶 ) B B B B 抗凝疗法 肝素 C1 C 1 C1 C1 C1 C1 C 1 C1 C1 阿加曲班 B B B 抗血小板疗法 奥扎格雷钠 B B B B B B 阿司匹林 A A A A A A A A A 脑水肿治疗药 甘油 B B B B B B 甘露醇 C1 C 1 C1 C 1 C1 C1 脑保护药 依达拉奉 B B B B B B B B B 血液稀释疗法 低分子右旋糖苷 C1 C 1 C1 C1 C1 C1 C 1 C1 C1 高压氧疗法 C1 C 1 C1 C1 C1 C1 C 1 C1 C1 低体温疗法 C1 C 1 C1 C 1 C1 C1 开颅减压术 小脑梗塞 C1 C 1 C1 C 1 C1 C1 一侧半球梗塞 B B B B B B 注:这里将各种治疗法按照发病后不同时间对应的推荐等级,全部列举出来。 具体治疗法的组合,根据各个患者的病情和结果的不同而不同。 A:强烈推荐使用; B:推荐使用; C1:可以考虑使用,但没有充分的科学根据。 进行论述。 1. 脑水肿治疗药物 在心源性脑栓塞、动脉硬化血栓性梗塞等 引起的伴颅内压升高的大面积脑梗塞急性期, 推荐使用高张甘油 ( 10% )静脉给药 [剂量根据 年龄、重症度调整, ( 10~ 12)m l/kg分次给药 ]。 甘露醇 ( 20% )在脑梗塞急性期可以考虑使用, 但没有充分的科学根据。甘油在腔隙性脑梗塞 是否使用,指南中没有提及;但它除了有改善脑 水肿的作用外, 还可以改善脑血流、脑代谢、红 细胞聚集,为了改善症状,经验上可以使用。 2.溶栓疗法 ( 1) r-t PA静脉溶栓疗法 发病后 3小时内的病例应该考虑应用。现 在脑梗塞急性期治疗中, 在治疗效果上其循证 医学证据最充分,最引人注目的就是溶栓疗法。 r-t PA静脉溶栓疗法的使用与临床病型无关。 rt-PA ( altep lase) 0. 6mg /kg静脉给药,日本 #457#日本医学介绍 2006年第 27卷第 10期 表 2 rt-PA( altep lase)静脉溶栓疗法时患者的核对表 确认事项 发病时间 (确认未发病的最后时间 ) t 治疗开始的 (预计 )时间 ( [ 3小时 ) t 症状没有快速改善 t 不是轻症 (仅表现为失调、感觉障碍、构音障碍、轻度的瘫痪 )患者 t 禁忌 有 无 既往史 t t 颅内出血的既往史 t t 3个月内的脑梗塞 (不包括 TIA ) t t 3个月内的严重头部脊髓的外伤或手术 t t 21日之内的消化道或尿路出血 t t 14日之内的大手术或头部以外的严重外伤 t t 治疗药物过敏 t t 临床表现 癫痫发作 t t 蛛网膜下腔出血 (可疑 ) t t 合并出血 (颅内出血、消化道出血、尿路出血、腹膜后出血、咳血 ) t t 颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病 t t 收缩期血压 (在适当的降血压治疗后 ) > 185mm H g t t 舒张期血压 (在适当的降血压治疗后 ) > 110mm H g t t 血液检查 血糖异常 ( < 50m g /d ,l或 > 400 mg /d l) t t 血小板 < 100000 /mm3 以下 t t 口服华法令, PT-INR > 1. 7 t t 使用肝素治疗中, APTT延长 (较以前延长 1. 5倍以上或超过正常范围 ) t t 严重的肝损害 t t 急性胰腺炎 t t 影像学结果 CT表现广泛的早期缺血性变化 t t CT /MRI上有占位效应 (中线结构偏移 ) t t 慎重使用 (可否使用应该进行慎重的讨论 ) 有 无 既往史 10日之内的活检、外伤 t t 10日之内的分娩、流产、早产 t t 历时 3个月以上的脑梗塞 t t 蛋白制剂过敏 t t 临床表现 年龄 75岁以上 t t N IHSS评分大于 23分 t t JCS(日本评分 ) 100分以上 t t 消化道溃疡、憩室炎、大肠炎 t t 活动性结核 t t 糖尿病性出血性视网膜病变、出血性眼病 t t 溶栓药物、抗血栓药物使用中 t t 月经期 t t 严重的肾损害 t t 控制不良的糖尿病 t t 感染性心内膜炎 t t 注意事项: 1.必须完全满足确认的所有内容。 2. /禁忌 0中只要有一项存在,就不能实施此疗法。 3. /慎重使用0中只要有一项存在,就必须进行慎重的讨论,以决定可否实施此疗法。即使决定实施,也必须将 /风 险和获益 0对患者本人和家属进行正确地说明,并取得其同意。 #458# 日本医学介绍 2006年第 27卷第 10期 自 2005年 10月开始得到批准。如果有经验丰 富的专科医生,在有适当设备的医疗机构,完全 遵守适应证的情况下, 脑梗塞急性期治疗 的有效性可以期待。但如果不能满足这些条 件,反而可能导致预后更差,所以其使用应该在 专门的医院进行。表 2是采用 r-t PA静脉溶栓 疗法时患者的核对表。应用 r-t PA的病例在 24 小时内禁用抗血栓治疗。违反常规使用 r-t PA (例如发病 3小时以上、血压在 180 /110mm Hg 以上的患者 )容易发生出血性合并症, 而且有 称 N IHSS评分大于 23分的患者出血性合 并症较多。此外还有报告称个别病例出现过敏 性休克。脑卒中学会已经发表了 r-t PA ( alte- plase)静脉疗法正确治疗指南, 可以从学会的 网站主页上获得。 ( 2)局部纤溶疗法 在有神经功能缺损的大脑中动脉栓塞性闭 塞时, 患者来院时的症状从轻度到中度, CT上 不能确认梗塞灶, 如在发病 6小时之内可以开 始治疗, 推荐经动脉选择性局部溶栓疗法 ( B 级 )。由于日本已经批准了 r-t PA的静脉疗法, 所以以发病 6小时以内的大脑中动脉栓塞性闭 塞患者为对象,随机对照的尿激酶局部纤溶疗 法有效性的确认研究 (MELT-Japan)被中止。 今后, 局部纤溶疗法处于何等地位, 尚在讨论 中。 ( 3)抗凝疗法 发病 48小时以内的脑梗塞可以考虑使用 肝素,但其有用性没有科学根据。对脑梗塞虽 有抑制效果,但容易导致脑出血。发病 48小时 以内,病变长径超过 1. 5cm的脑梗塞 (心源性 脑栓塞除外 )推荐使用选择性凝血酶抑制剂阿 加曲班 ( argatroban) , 特别是重症、进行性动脉 硬化血栓性脑梗塞使用阿加曲班。 ( 4)抗血小板疗法 动脉硬化血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞可 以使用奥扎格雷钠 ( ozagre l)和阿司匹林。奥扎 格雷钠静脉点滴给药的适应证是急性期 (发病 5日内 )的脑血栓形成 (除外心源性脑栓塞的脑 梗塞 )。同溶栓疗法相比, 其出血性合并症明 显减少。奥扎格雷钠除了抗血小板作用外还有 增加血流的作用,该药物的疗效可能也与此有 关。在日本,奥扎格雷钠比阿司匹林的应用更 广泛。阿司匹林 ( 160 ~ 300 ) mg /日的口服给 药,在发病早期 ( 48小时以内 )的脑梗塞患者推 荐使用, 但其绝对效果并不充分。 ( 5)脑保护药 依达拉奉是世界上第一个脑保护药, 具有 抗氧化作用。无论哪种临床类型都推荐使用 ( B级 ) ,但高龄者、肾功能损害者要慎用。 本文介绍了脑梗塞急性期的治疗,在 r-t PA 获得批准以来, 发病 3小时以内是否决定使用 r-t PA静脉治疗成为首要的问题。不适用 r-t PA 静脉治疗的病例,必须根据临床病型来选择抗 血栓疗法,有必要组合多种治疗。 徐万鹏 译 陈 谅 校 《中国药品标准杂志》2007年征订启事 《中国药品标准杂志》是经国家科学技术部批 准、国家食品药品监督管理局主管、由国家药典委员 会主办的我国第一部在药品标准领域进行报道和交 流的学术性期刊,该刊于 2000年 4月 18日创刊, 刊 号为: CN11-4422 /R, 双月刊, 80页, 国内外公开发 行,邮发代号: 2-509, 2007年全年定价 72元。欢迎 单位和个人在当地邮局或中国药品标准杂志社订 阅。编辑部尚存有部分 2002年、2003年、2004年、 2005年合订本,欢迎补购。 栏目有: 综述、论著、标准管理与法规、标准论 坛、实验与研究、辅料与包装、标准与临床、标准发 布、国外药典信息。适合药品生产企业、药品监督与 检验机构、医疗机构、相关仪器设备制造企业、医院 药房与社会药店、医药院校与科研机构等领域的从 业人员订阅。 邮局汇款至中国药品标准杂志社 地址: 北京市崇文区法华南里 11号楼 邮编: 100061 电话: ( 010) 67157647 传真: ( 010) 67157648 #459#日本医学介绍 2006年第 27卷第 10期