前交叉韧带损伤重建的研究与进展

中国卫生产业 巳H工H／ H／／1 丁H 工H口U曰丁q丫 曰U＊＊／q工Z／!!!综述 前交叉韧带 (anterior cruciate iigament)是膝关节重要的静力 稳定结构a作为膝关节的中枢部位a其受力的突发性和复杂性是 造成其损伤的主要原因O前交叉韧带损伤后可导致膝关节不稳和 继发性损伤a若不及时诊治会9起半月板损伤\软骨退变\创伤性 关节炎及骨性关节炎等a以至最后面临全膝关节置换a严重影响 了正常的生活质量OACL 损伤的初诊主要通过病史\查体 主要包 括前抽屉试验aianchman 试验a轴移试验a侧方应力试验等 O但是 临床检验的假阳性率偏高a故需要辅助检查来全面诊断O MRI 被 认为是前交叉韧带损伤的 金标准 O ! 前交叉韧带连续性中断 ;"前交叉韧带明显萎缩\细小 ;# 前交叉韧带松弛或走向异常a矢状面上不平行于 Biunmenseat 线 [1]; $ 韧带内假瘤形成 ;%前交叉韧带消失a矢状面和冠状面均不见 ACLO 1 移植材料的准备 目前在 ACL 重建术中a移植材料的种类可分为 :!自体移植 材料;"同种异体移植材料;#人工合成韧带三类O !"! 自体移植村料 骨-骸韧带-骨\胭绳肌健\股四头肌健等O Witek 首次早 在 1935 年运用骸韧带重建前交叉韧带a自体移植材料在以后的 几十年里成为前交叉韧带重建的常用材料O 自体骨-骸韧带-骨 B-P-B 复合物因其抗拉强度好\等长重建\易再血管化等优点a 长期以来被认为是 ACL 重建的 金标准 O 然而随着固定技术的 改进和越来越多的研究发现明 B-P-B 复合物移植材料会9起 一系列的并发症a如1骸骨软化\骸股关节炎\骸韧带和脂肪垫纤 维化\骸健炎\骸健挛缩断裂\骸前疼痛\骸骨骨折等O Vaiencia 等 认为骸前疼痛是 B-P-B 复合物最常见的并发症 发生率为 5%~ 19% a而骸韧带断裂是最严重的并发症 [2]O上述并发症均影响患者 术后的日常生活和活动a主要表现在膝关节疼痛和活动受限O 近 年来临床多应用四股胭绳肌健 即双股半健肌健加双股股薄肌 健 重建a其临床效果与 B-P-B 复合材料无明显差异O 与 B-P-B 复合材料相比a应用四股胭绳肌健重建在结构上更接近于前交叉 韧带的解剖结构a同时又减少了术后供区并发症的发生O 通过随 访 107 例前交叉韧带重建患者 57 例四股胭绳肌健重建 \50 例 B-P-B 复合材料重建 Eriiksson 等发现1活动能力\主观感觉及膝 关节活动度上述两组患者均无差异a但供健区并发症的比例\骸 前区疼痛四股胭绳肌健组明显低于 B-P-B 组 [3]O !"# 同种异体移植村料 跟健a阔筋膜a半健半膜肌肌健a骨-骸健-骨a带骸骨块的股 四头肌肌健等O 对移植后膝关节的稳定性a同种异体移植材料的 生物力学性能作用是至关重要的O 异体骨-骸健-骨移植重建 ACL 的动物实验 Goertzeen 等检测了其术后的组织学\ 微血管造影及 生物力学a发现其血管分布及组织学构成与正常的前交叉韧带均 类似a但生物力学性能低于正常 ACL[4]O 异体肌健\韧带等组织的 抗原性较低a而其胶原及基质表现出的抗原性较弱O 另外新鲜异 体肌健移植后也能产生免疫排斥反应a表现为关节渗出\延迟愈 合a甚至移植物的破坏O 无取材多少的限制\膝前疼痛发生率低\ 多无供区并发症为同种异体移植物的优点a 但同时又有免疫反 应\延迟愈合以及传播疾病的可能a甚至可出现局部感染\骨吸收 等严重并发症 [5]O !"$ 人工韧带 ! 永久性人工韧带a主要有 Gore-tex韧带\LARS韧带\Poiyfiex 韧带和涤纶韧带 ;"支架型人工韧带a主要有碳纤维韧带\Leeds- Keio 韧带等;#加强型人工韧带O 人工韧带与自体/异体移植材料 相比a具有手术操作简便a用时短a创伤小a不受取材多少的限制 等优点a并且可以在更大的张力下固定a术后即可获得足够的抗 拉强度a能够早期恢复功能锻炼O 但是其仍有许多缺陷a如1磨损 产生的碎屑易9起滑膜炎a应力集中容易疲劳a移植材料的退变 等O 目前国际上应用较多的是 LARS 韧带O Nau 等对 27 例应用 B-P-B 自体移植重建 ACL 和 26 例应用 LARS 人工韧带重建 A! CL 的患者进行了随机对照试验研究表明1 随访 6~12 个月时 B- P-B 组的生活质量评分和运动评分低与 LARS 组;24 个月时两组 的仪器测试关节松弛度及 KOOS\ IKDC 和 tegner 评分比较差异 均无统计学意义 [6]O目前 LARS 韧带被国际上认为是一种安全\理 想的人工移植材料a但是其组织相容性尚未完全解决a并且其长 期疗效也不能肯定a因此人工韧带的临床运用仍需进一步长期的 临床试验与研究观察O 2 骨道创建的方法 主要分单束单隧道重建和双束双隧道重建O目前学术界在选 择单束重建还是双束解剖重建上仍有争论O 前交叉韧带两束 即 前内侧束和后外侧束 中的每一束都有其不可替代的重要作用O Zantop 等研究表明1在离断前内侧束后a屈膝 60"和 90"时肝骨前 移明显提高;在离断后外侧束时a屈膝 30"时肝骨前移明显提高 , 前交叉韧带损伤重建的研究与进展 康 乐 郑州大学第一附属医院a河南郑州 450001 [摘要] 膝关节前交叉韧带是维系膝关节稳定性的重要结构a在膝关节损伤中 ACL 的损伤最为常见a其损伤后严重影响膝关 节的稳定性O 前交叉韧带损伤后的重建一直是骨科和运动创伤领域研究的重要课题O 目前国际上在移植材料的选择\隧道 的重建和移植材料的固定还存在着差异a这些因素以及术后的康复功能锻炼都是影响 ACL 重建远期疗效的关键O [关键词] 前交又韧带!重建!固定方法!术后康复 [中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654!2012"07!c"-0187-02 [作者简介] 康乐 1981- a男a河南漂河人a郑州大学第一附属医院a主要 从事骨关节外科疾病的研究O !"# 万方数据 中国卫生产业 曰U＊＊／／工ZE!!!综述 巳H工H／ HE／／ 丁H 工H口U曰丁／丫 并复合有旋转应力时9膝关节的旋转度比正常明显增加 [7]0由此看 来在恢复膝关节稳定性尤其是旋转稳定性上9双束双隧道重建要 优于单束单隧道重建0但双束双隧道重建需要在股骨踝及肝骨平 台钻取 4 个骨道9手术难度大\耗时长9术中隧道间骨桥易断裂导 致手术失败9另外骨量缺失较多不利于后期 ACL 重建翻修9还有 股骨外踝骨折\踝间窝撞击等复杂问题0 随后出现了单隧道双束重建前交叉韧带的方法9为恢复 ACL 的解剖结构和生物力学特点提供了新的解决途径0这种方法不但 手术操作简便还降低了难度及风险9并且在单隧道内重建了前内 侧束和后外侧束9模拟了 ACL 的双束解剖特点0 Nakata 等进行了 生物力学研究表明1单隧道双束重建 ACL 更能恢复前交叉韧带 原有的解剖学及生物力学特点 [8]0随着手术操作的进一步标准化9 单隧道双束重建前交叉韧带理论上具有更好的旋转稳定性9尚待 在临床研究中进一步证实0 正确的创建骨隧道是前交叉韧带重建的关键步骤之一9最理 想的隧道位置能够使移植物在整个膝关节活动范围内所受的张 力最小0 肝骨和股骨隧道及定位点的选择有很多种方法9临床上 仍存在争议0 虽然肝骨和股骨附着点都很重要9但股骨附着点更 靠近膝关节活动轴的中卜而尤显重要0目前肝骨隧道内口的定位 倾向于在肝骨附着残迹的中卜点偏内\偏后9肝骨内棘前方 2mm 位置0 Merchantt 等研究表明1肝骨止点定位于中卜点的后方9既 准确\重复性也好9受其他因素的干扰也小 [9]0 目前股骨隧道定位 的方法有1双切口法\单切口经肝骨隧道法以及肝前内侧入路三 种技术0 经肝骨隧道技术是临床医师最经常采用的方法9创建的 肝骨隧道在额状面的角度偏差最小 9股骨隧道是在膝关节屈膝 90!下创建的9在矢状面上股骨隧道的轴和移植肌健的轴向更加 接近9可以避免隧道前壁的接触应力0 为使股骨隧道定位点更接 近于 ACL 股骨外踝解剖止点9 大多采用 40~45!方向钻取肝骨隧 道0但经肝骨隧道技术易使股骨隧道定位偏前\偏高9至使移植肌 健被永久性拉长9限制了膝关节的活动度0 有些医师便倾向于选 择前内侧入路9其不受肝骨隧道的限制9股骨隧道的定位更易达 解剖位置9且骨道方向与 BIumensaat 线垂直9骨道后壁不易爆裂0 但骨道轴和移植肌健的轴向不一致9伸直位时的夹角更大9易导 致骨道前壁压力过大9骨道扩大0以上方法各B都有优缺点9但只 要制作方法正确9无论采用哪种技术都能达到治疗效果0 ! 移植材料的固定 在前交叉韧带重建的早期9移植肌健牢固可靠的固定是关键 环节9其对 ACL 重建的后期疗效具有决定性的影响0 目前移植肌 健的固定方法多种多样 9每种固定系统都有其优势和相对的不 足9国际上尚未有统一的标准0 传统的肌健固定方法如界面挤压 螺钉固定9其有偏卜固定\切割肌健移植物和健骨接触面积小等 缺点0 目前临床上采用较多的是运用 Endobutton\Intrafix \Rigid" fix\U 型钉等固定材料联合固定的方法0 Zantop 等研究表明 ACL 重建后 6 周挤压螺钉的固定强度下降 81%\刚度下降 67%;对照 组 Rigidfix 的固定强度下降 48%\刚度上升 52%[10]0 另外 Rigidfix 通过两根横穿钉固定肌健9减少了肌健活动9对肌健既有悬吊又 有挤压的作用9同时又保证健骨愈合和避免C橡皮筋效应$和C雨 刷效应$9大大降低了骨道扩大和肌健损伤的概率 [11]0 Endobutton 钢板不需要额外切口便把移植韧带牢固固定于股骨干皮质外侧9 避免了移植韧带的磨损和挫伤9 这比界面挤压螺钉有明显的优 势0 Intrafix 系统通过 360!四间隔放置隧道内固定9初始固定强度 大9接触面积大9有利于健骨愈合0 距离解剖止点近9同样也减少 了C橡皮筋效应$和C雨刷效应$的产生0 完美的手术重建只是标志着膝关节功能恢复的开始9 术后没 有严格的康复功能锻炼9ACL重建手术只会前功尽弃9面临二次翻 修0 术后开始至少佩戴卡盘式支具 12 周9术后第 1 天即开始主被 动股四头肌等长收缩和胭绳肌肌力功能锻炼0 1 个月内循序渐进 的加强功能恢复锻炼9支腿抬高锻炼时需扣紧支具9带支具活动度 在 0~60!91个月后可以带支具非负重活动91个半月后可带支具负 重活动93个月后可去支具正常活动91年半恢复正常0ACL重建术 后系统的康复训练和定期的随访是取得良好疗效的关键0 " 参考文献 # [1] Cranford.R9WaIIey G9Bridgmans9etaI.Magneticresonance imaging versus arthroscopy in the diagnosis of knee pathoIogy concentrating on meniscaI Iesiona and ACL tears:a systematic review [J].Br Med BuII92007,84(l8): 5-23. [2] VaIencia .~,Gavin C.InfrapateIIar heterotopic ossification after antierior cruciate Iigament reconstruction knee surg sports TranmatoI Arthrosc9 2007,l5(l):39-42. [3] Eriksson K,Anderberg P.There are differences in earIy morbiIity after A" CL reconstruction when comparing pateIIar tendon and semitendinosus tendon graft[J].Scand J Med Sci Sports9200l,ll(3):l70-l77. [4] Goertzen M9DeIimann A,Gruber J ,et aI .Anterior cruciate Iiganent aIIo" graft transpIantion for intraarticuIar Iigaments reconstruction[J].Arch Or" thop Trauma Surg,l992,lll(5):27-33. [5] Sheman Oh ,Bam MB.Anterior cruciate Iigament reconstruction:Which graft is best Arthroscopy[J].2006,22(9):974-980. [6] Nau T9avoie P9DuvaI N9et aI. A new generation of artificiaI Iigaments in reconstruction of the anterior cruciate Iigament . Two year foIIow-up of a randomised triaI[ J]. Bone Joint Surg Br,2002,84(3):356-360. [7] SieboId R, EIIert T, Metz S9et aI. 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