临床 常见病 急性病和慢性病诊断和诊治 很详细

呼吸系统疾病 1、慢支继发感染 长期医嘱： 内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 普食 持续低流量吸氧 健康咨询 化痰片 0.5,3/日,口服. 复方甘草片 2片,3/日,口服. a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注 环丙沙星 100ml (或 氧氟沙星) 静点,2/日. 0.9%盐水 200ml 先锋霉素六 5.0 静点,1/日 5%葡萄糖 200ml 氨茶碱 0.25 静点,2/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 胸片 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血糖 2、肺部感染(发热、体质差) 长期医嘱： 内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 半流食 持续低流量吸氧 健康咨询 化痰片 0.5,3/日,口服. 复方甘草片 2片,3/日,口服. a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注 氧氟沙星 100ml (或环丙沙星) 静点,2/日. 0.9%盐水 200ml 菌必治 2.0 (或舒普深 2.0) 静点,2/日. 5%葡萄糖 200ml 氨茶碱 0.25(或喘定 0.25) 静点,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 胸片 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血气分析 痰培养 心电图 5%葡萄糖 300ml 穿琥宁 400-800mg(或清开灵 40ml) 静点,1/日. 脂肪乳 500ml 静点 0.9%盐水 50ml 蓉生静丙 2.5g 静点 3、肺脓肿(右侧) 长期医嘱： 内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 半流食 持续低流量吸氧 健康咨询 化痰片 0.5,3/日,口服. 0.9%盐水 300ml 菌必治 2.0 (或氧派嗪青霉素 4.0) 静点,2/日. 灭滴灵 250ml 静点,2/日. 0.9%盐水 300ml 丁氨卡那霉素 0.4 静点,1/日. 5%葡萄糖 500ml 穿琥宁 800mg 静点,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 胸片(正位) 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 痰培养+药敏 心电图 4、右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液 长期医嘱： 内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 普食 健康咨询 利福平 0.45,3/日,口服. 乙胺丁醇 0.75,1/日,口服. 肝泰乐 0.1,3/日,口服. 链霉素 0.75,1/日,口服. 强的松 5mg,3/日,口服(1周后改 5mg,2/日,口服) 5%葡萄糖 500ml 雷米封 0.4 静点,1/日. 临时医嘱: 链霉素皮试 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 肝功能 二对半 (第二日) 胸穿一次 胸水常规+分类检查 胸水离心沉淀找抗酸杆菌 胸水病理找癌细胞 胸片 5、右侧气胸 长期医嘱： 内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 普食 健康咨询，每周 3次 高频通气 化痰片 0.5,3/日,口服. 复方甘草片 2片,3/日,口服. 0.9%盐水 300ml 青霉素 800万 u (9日后改舒他西林 1.5) 静点,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 血沉 (第二日) 胸穿一次 6、发热原因待查（斑疹伤寒） 长期医嘱： 内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 流食 健康咨询 四环素 0.5,4/日,口服. 0.9%盐水 300ml 先锋霉素 5.0 静点,1/日. (或 5%葡萄糖 500ml 红霉素 0.5 6-542 5mg 静点,1/日) 5%葡萄糖 500ml 穿琥宁 800mg 静点,1/日. (或 5%葡萄糖 500ml 鱼腥草 40ml 静点,1/日) 10%葡萄糖 500ml 维生素 C 2.0 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 临时医嘱: 先锋霉素皮试 血尿便常规 血沉 抗链"o"、类风湿因子 肥达氏反应、外裴氏反应 肝功能 二对半 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 胸片 血培养+药敏 (注:外裴氏反应回报 ox19 1:160 考虑为斑疹伤寒) 7、慢支继发感染 肺心病心衰（心功能 3级） 肺气肿 长期医嘱： 内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 低盐饮食 持续低流量吸氧 健康咨询 病危通知 重症 蛇胆川贝胶囊 2粒,3/日,口服. a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注 环丙沙星 100ml 静点,2/日. 0.9%盐水 100-200ml 菌必治 1.0-2.0 静点,2/日. 5%葡萄糖 200ml 喘定 0.25 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 硝酸甘油 5mg 8滴/分,静点,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血气分析 心电图 痰培养(2周后发现霉菌感染,给氟康唑 0.15,1/日,口服.) 西地兰 0.2mg,入壶. 速尿 20mg,入壶. 口腔分泌物涂片找霉菌(回报为酵母样真菌) 病情变化: 情况一:治疗中出现意识不清,呼吸表浅.考虑为"呼衰" 5%葡萄糖 500ml 可拉明 1.125(3支) 洛贝林 9mg(3支) 8滴/分,静点. 情况二:血钾钠氯回报结果为:K3.5mmol/L,Na124mmol/L,Cl88mmol/L. 0.9%盐水 500ml 10%氯化钾 1.0 缓慢静点. 情况三:血压降至"0"mmHg 10%葡萄糖 300-500ml 多巴胺 40-100mg 可拉明 1.875(5支)(或阿拉明 45mg) 开始 8滴/分,静点.后根据血压调整滴数. (注 :多巴胺 100mg+5%葡萄糖 500ml 中 ,以 5vg/kg/min 静点 (24 滴 /分 ),若提高滴速达 20vg/kg/min,仍不能维持适应血压,可考虑与其他药物联用,因大剂量时可使呼吸加速,诱发心 律失常) 消化系统疾病 1、十二指肠溃疡 内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 软食 健康咨询 奥美拉唑（洛赛克）20mg，1/日,口服. 胶体果胶铋 0.1,3/日,口服. 甲硝唑 0.2 3/日,口服. 0.9%盐水 200ml 益萨林 2.0 静点,1/日. 10%葡萄糖 200ml 雷尼替丁 150mg 静点,2/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规+潜血 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素 肝功能 二对半 胃镜 2、肝硬化失代偿期（并上消化道出血，失血性休克） 脾切除术后 长期医嘱： 内科消化系统疾病护理常规 1级护理 陪床 1人 暂禁食（10日后改流食） 健康咨询 病危通知 重症记录 卧床休息 0.9%盐水 20ml 凝血酶 1000u Q8h口服.(后改 Q12h) 0.9%盐水 500ml 益萨林 2.0（或 0.9%盐水 300ml+舒他西林 3.0） 静点,1/日. 10%葡萄糖 500ml 垂体后叶素 20u(2 支) 8滴/分,静点.1/日(较重时维持) 10%葡萄糖 100-500ml 雷尼替丁 150mg 静点,1-2/日. 10%葡萄糖 500ml 维生素 C 3.0 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 临时医嘱: 706代血浆 500ml 静滴. 5%葡萄糖 500 善得定 0.3mg 8滴/分,静滴. 输同型血 200ml 静滴. 苯海拉明 20mg 输血前 20分钟肌注. 备同型血 200ml 急查血常规 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 尿常规 便常规+潜血 垂体后叶素 20u血气分析 肝功能 二对半 总胆红素、直接胆红素 肝胆脾 B超 心电图 青霉素皮试 (第二日) 胃复安 10mg,肌注. 垂体后叶素 6u,入壶. 0.9%盐水 20ml 奥美拉唑 20mg 静推,不少于 5分钟. 情况一: 化验 血钾钠氯回报: :K3.27mmol/L,Na116.2mmol/L,Cl100mmol/L,给 3%盐水 500ml 10%氯化钾 1.5 20滴/分,静滴. (注:高渗盐有 3%、5%、10%等制剂) 3、肝左叶原发性肝癌术后 肝癌复发 肝硬化失代偿期 乙型慢活肝 黄疸原因待查 长期医嘱： 内科疾病护理常规 1级护理 陪床 1人 普食 健康咨询 (自备)中药治疗 0.9%盐水 300ml 舒他西林 3.0 静点,1/日. 10%葡萄糖 250ml 甘利欣 150mg 静滴,1/日. 复方氨基酸 250ml 静滴,1/日 10%葡萄糖 500ml 三磷酸腺苷 40mg 辅酶 A 100u 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 肝功能 二对半 总胆红素、直接胆红素 血糖 凝血酶原时间 甲胎蛋白+癌胚抗原 心电图 肝胆脾双肾 B超 5%碳酸氢钠 150ml 静点. 速尿 40mg,入壶. 情况一: 化验:血常规回报RBC3.70*10 12/L,HGB116g/L WBC2.3*10 9/L,PLT45*10 9/L,给于成分输血: 交叉配血 输同型血小板 1u 输白细胞 1u 0.9%盐水 200ml 输血时用 苯海拉明 20mg 输血前 20分钟肌注 4、慢性溃疡性结肠炎 直肠癌待除外 长期医嘱： 内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 普食(或半流食) 健康咨询 整肠生 0.5,3/日,口服. 思密达 1.5或 3.0,3/日,口服. 0.9%盐水 100ml 妥欣 160mg 思密达 3.0 氟美松 5mg 灌肠,1/日(或 中药灌肠) 0.9%盐水 200ml(或盐水 300ml+舒他西林 3.0,1/日) 菌必治 1.0 静点,2/日. 5%葡萄糖 500ml 氢花考的松 250mg 静点,2/日. 10%葡萄糖 500ml 维生素 C 3.0 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 复方氨基酸 250ml 静滴,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 血尿常规 便常规+找阿米巴滋养体 便培养+药敏 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血糖 肝功能 免疫球蛋白 C 反应蛋白 癌胚抗原 结肠镜 情况一: 化验血常规回报:RBC2.17*10 12/L,HGB71g/L,HCT24.3%,MCHC289g/L,给于成分输血: 交叉配血输洗涤红细胞 1u（或 输压积红霉素 1u） 0.9%盐水 200ml 输血时用 苯海拉明 20mg 输血前 20分钟肌注 附: 中药灌肠方剂:黄柏 15g,黄连 15g,白头翁 15g,紫草根 15g,茜草根 10g,诃子 6g,罂粟壳 5g,仙 鹤草 10g,白芨 15g(男),青黛 15g(男).水煎 100ml(可加利多卡因 0.5)灌肠,1/日. 5、急性胆囊炎 长期医嘱： 内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 流食 健康咨询 胆维他 25mg,3/日,口服. 环丙沙星 100ml 静点,2/日. 0.9%盐水 300ml 舒他西林 1.5或 3.0 静点,1/日. 5%葡萄糖 200ml 雷尼替丁 150mg 静点,2/日. 5%葡萄糖 500ml 维生素 C 3.0 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 肝功能 总胆红素、直接胆红素 血淀粉酶 肝胆 B 超 胸腹透 维生素 K3 8mg,肌注.(或 654-2 10mg,肌注) 6、急性胰腺炎 长期医嘱： 内科疾病护理常规 1级护理 陪床 1人 暂禁食 病重通知 重症记录 健康咨询 氧氟沙星 100ml 静点,2/日. 0.9%盐水 200ml 菌必治 2.0 静点,2/日. 10%葡萄糖 500ml 雷尼替丁 150mg 静点,2/日. 0.9%盐水 500ml 维生素 C 2.0 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 血淀粉酶 尿淀粉酶 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血糖 肝胆胰 B超 (第 1 日) 善得定 0.1mg,皮下注射. 654-2 10mg,肌注. (第 2 日) 5%葡萄糖 500ml 善得定 0.3mg 8滴/分,静点. 7、慢性乙型肝炎 肝硬化腹水 长期医嘱： 内科疾病护理常规 1级护理 陪床 1人 低盐饮食 病重通知 限制入水量(1500ml) 记 24小时尿量 健康咨询 安体舒通 80mg,3/日,口服. 补达秀 1.0,2/日,口服. 联苯双脂 15mg,3/日,口服. 0.9%盐水 300ml 青霉素 800万 u 静点,1/日. 10%葡萄糖 250ml 甘利欣 150mg 静滴,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 肝功能+A/G 总胆红素、直接胆红素 凝血酶原时间 心电图 白蛋白 10g 静点. 0.9%盐水 100ml 输蛋白时冲管用 苯海拉明 20mg 输蛋白前 20分钟肌注. 速尿 20mg 输蛋白后 30分钟入壶. (第 2 日) 腹穿一次 腹水常规 精神疾病 1、植物神经功能紊乱 内科疾病护理常规 3级护理 陪床 1人 普食 健康咨询 七叶神安片 2片,3/日,口服. 维生素 B1 20mg,3/日,口服. 谷维素 20mg,3/日,口服. 5%葡萄糖 500ml 刺五加 60ml 静点,1/日. 临时医嘱: 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 肝功能 乙肝五项 神经系统疾病 1、椎-基底动脉 TIA 发作 高血压 3期 长期医嘱: 神经内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 低盐低脂饮食 健康咨询 卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 心痛定 10mg,3/日,口服. 尼达尔 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服. 20%甘露醇 125ml 静点,Q12h. 培他啶 500ml 复方丹参 20ml (或 川芎嗪 80mg) 静点,1/日. 0.9%盐水 300ml 血栓通 10ml 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 脑复素 20ml (或 精制脑组织液 10ml) 静点,1/日. 临时医嘱: 头颅 CT 血尿便常规 血沉 血糖 血脂 纤维蛋白原 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 心电图 情况一: 便秘,临时给番泻叶 3-10g,代茶饮. 2、急性缺血性脑血管病 (左颞、枕叶脑梗塞) 高血压 3期 长期医嘱: 神经内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 低盐低脂饮食 健康咨询 电刺激 针灸治疗 间断低流量吸氧 卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 心痛定 10mg,3/日,口服. 消心痛 10mg,3/日,口服. 尼达尔 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服. 20%甘露醇 125ml 静点,Q12h.(1周后停) 0.9%盐水 300ml 精制消栓灵 1.12u(4支) 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 精制脑组织液 10ml 静点,1/日. 0.9%盐水 200ml 肝素钠 6250u或 12500u 静点,1/日.(连用 3-5天) (停肝素后加 5%葡萄糖 300ml+灯盏花素 20ml,1/日) 临时医嘱: 精制消栓灵皮试 血尿便常规 血沉 血糖 血脂 凝血酶原时间 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 头颅 CT 0.9% 100ml 尿激酶 30万 u 静点. 5%葡萄糖盐水 30ml 纳络酮 0.8mg 缓慢静推(>15分钟) (出院带药) 消栓通络 6粒,3/日,口服. 血府逐瘀 10ml,3/日,口服. 3、急性缺血性脑血管病 (脑梗塞昏迷) 肺部感染 高血压 3期 脑血管病后遗症 长期医嘱: 神经内科疾病护理常规 1级护理 陪床 1人 暂饮食(1周后改下鼻饲管) 病危通知 重症记录 健康咨询 持续中流量吸氧 保留导尿(第 5日) 20%甘露醇 125ml 静点,Q6h. 0.9%盐水 300ml 血栓通 10ml 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 醒脑静 20ml 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 脑复素 20ml 静点,1/日. 氧氟沙星 100ml 静点,1/日 0.9%盐水 300ml 先锋霉素Ⅵ 4.0 10%氯化钾 0.5 静点,1/日. 5%葡萄糖 500ml 维生素 C 2.0 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 1.5(或 能量合剂) 静滴,1/日. 复方氨基酸 250ml 静点,1/日.(第 4日) 0.9%盐水 100ml 庆大霉素 8万 u 氟美松 5mg a-糜蛋白酶 5mg 雾化吸入 1/日 0.9%盐水 200ml 庆大霉素 16万 u 膀胱冲洗,1/日.(导尿 5天后) 临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 血糖 血脂 纤维蛋白原 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 胸片 心电图 头颅 CT (第 4 日) 0.9%盐水 50ml 蓉生静丙 2.5g 静点. (第 8 日) 白蛋白 10g 静点. 0.9%盐水 200ml 冲管用. 苯海拉明 20mg 输蛋白前 20分钟肌注. 速尿 20mg 输蛋白后 30分钟入壶. 情况一: 血压高,给 5%硫酸镁 8ml,肌注. 情况二: 发热:给阿沙吉尔 1.8g,入壶. 第 2日给柴胡 3ml,肌注. 循环系统疾病 1、阵发性室上速 早期复极综合征 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床 1人 低盐低脂饮食 心电监护 录图,3/日 心律平 150mg,Q6h.口服. 5%葡萄糖 300ml 心血通 8ml 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 复方丹参 12ml 静点,1/日. 临时医嘱: 血尿便常规 心电图 5%葡萄糖 20ml(或 5%葡萄糖 200ml+心律平 70mg,静滴) 心律平 35mg 缓慢静推 2、冠心病心绞痛发作 心衰(心功能 2级) 陈旧性心梗 高血压 2期 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床 1人 低盐低脂饮食 病重通知 重症记录(4天后停) 心电监护(4天后停) 紫外线消毒(1周后停) 健康咨询 持续低流量吸氧(1周后停) 消心痛 10mg,3/日,口服. 心痛定 10mg,3/日,口服. 合心爽 30mg,3/日,口服. 卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 5%葡萄糖 500ml 硝酸甘油 15mg 罂粟碱 60mg 8滴/分,静点,维持. 果糖二磷酸钠 50ml(5g) 静点,1/日. 5%葡萄糖 300ml 心血通 10ml (或 复方丹参) 静点,1/日. 肝素钠 6250u, 2/日,脐周皮下注射. 临时医嘱: 血尿便常规 出凝血时间 凝血酶原时间 血糖 血脂 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 心肌酶 心电图 0.9%盐水 100ml 尿激酶 20万 u或 30万 u 静点(用了 5日) 吗啡 3mg,入壶,即. 3、冠心病 急性心梗(前间壁) 心衰(心功能 4级) 高血压 3期 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床 1人 低盐低脂饮食 绝对卧床休息 病危通知 重症记录(4天后停) 心电监护(4天后停) 紫外线消毒 健康咨询 日录图 3次 持续低流量吸氧 消心痛 10mg,3/日,口服. 鲁南心康 20mg,3/日,口服. 合心爽 30mg,3/日,口服. 卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 氨体舒通 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服. 5%葡萄糖 500ml 硝酸甘油 10mg 多巴酚丁胺 120mg 10%氯化钾 1.0 8滴/分,静点,维持. 0.9%盐水 150ml 米力农 5mg 静点,3/日. 5%葡萄糖 300ml 生脉 20ml或 25ml 静点,1/日. 临时医嘱: 血尿便常规 血糖 血脂 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 心肌酶 心电图 西地兰 0.2mg,入壶. 速尿 20mg,入壶. 4、冠心病 急性心梗(右室) 心律失常(频法室早) 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床 1人 低盐低脂饮食 绝对卧床休息 病危通知 重症记录 心电监护 血压监测 紫外线消毒 健康咨询 日录图 3次 持续低流量吸氧 消心痛 10mg,3/日,口服. 鲁南心康 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服. 5%葡萄糖 500ml 硝酸甘油 10mg 罂粟碱 60mg 8滴/分,静点,维持. 5%葡萄糖 200ml 肝素 12500u(或 6250u) 12滴/分,静点,1/日. 5%葡萄糖 200ml 生脉 25ml 静点,1/日. 5%葡萄糖 250ml 活血素 20ml 静点,1/日. 临时医嘱: 5%葡萄糖 500ml 利多卡因 1000mg 8滴/分,静点. 0.9%盐水 100ml 尿激酶 120万 u 静点. 度冷丁 50mg,肌注. 血尿便常规 出凝血时间 凝血酶原时间 内分泌及代谢疾病 1、糖尿病 2型 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病末梢神经病变(此为内一科处理) 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床 1人 糖尿病饮食(开始为暂禁食) 病危通知 重症记录 健康咨询 二甲双胍 0.25,3/日,口服. 美砒哒 5mg,3/日,口服. 怡开 120u,3/日,口服. 0.9%盐水 250ml 先锋霉素Ⅵ 5.0 静点,1/日. 0.9%盐水 500ml 维生素 C 2.0 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 5%葡萄糖 500ml 胰岛素 6u 三磷酸腺苷 40mg 辅酶 A 100u 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 急查血糖、尿常规 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血尿便常规 血气分析 (15时)0.9%盐水 500ml 胰岛素 20u 40滴/分,静点. (20时)复查血糖、尿常规 5%葡萄糖 500ml 胰岛素 16u 10%氯化钾 1.0 30滴/分,静滴. (第 2 日 9时) 5%葡萄糖 500ml 胰岛素 18u 20滴/分,静滴. 空腹血糖、C肽 餐后 2小时胰岛素、C肽 胰岛素抗体 葡萄糖耐量试验 (第 3 日 9时) 5%葡萄糖 500ml 胰岛素 24u 20滴/分,静滴. 2、糖尿病 2型 糖尿病足合并感染 冠心病 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床 1人 低盐低脂糖尿病饮食 病重通知 健康咨询 间断低流量吸氧(2天后停) 维生素 B1 20mg,3/日,口服. 怡开 120u,3/日,口服. 卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 鲁南心康 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 75mg,1/日,口服. 祢可保 500vg,隔日一次,肌注. 足部日换药 1次(外科) 5%葡萄糖 200ml 爱维治 20ml 胰岛素 4u 静滴,1/日. 5%葡萄糖 200ml 葛根素 0.4 胰岛素 4u 静滴,1/日. 氧氟沙星 100ml 静点,2/日. 0.9%盐水 200ml 菌必治 2.0 静点,1或 2/日 中性胰岛素 8u或 10u或 12u(以后逐调整) 早餐前 30分钟,皮下注射. 中性胰岛素 4u或 6u或 8u(以后逐调整) 午餐前 30分钟,皮下注射. 中性胰岛素 6u或 8u或 10u(以后逐调整) 晚餐前 30分钟,皮下注射. (2天后加)长效胰岛素 6u(以后逐调整) 晚餐前 30分钟,皮下注射. 临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 大生化 心电图 请外科会诊 机测血糖 1次(简易血糖仪) (餐后 2小时血糖回报 14.4mmol/L) 四段尿记录(尿糖试纸带) 3、糖尿病 2型 视网膜病变 长期医嘱: 内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 低盐低脂糖尿病饮食 健康咨询 复合维生素 B 2 片,3/日,口服. 怡开 112u,3/日,口服. 0.9%盐水 200ml 爱维治 20ml 静滴,1/日. 0.9%盐水 200ml 复方丹参 20ml 静滴,1/日. 0.9%盐水 200ml 红花 20ml 静点,1/日. 中性胰岛素 6u或 12u(1 周后改 14u) 早餐前 30分钟,皮下注射. 长性胰岛素 2u或 4u(1 周后改 6u) 早餐前 30分钟,皮下注射. 中性胰岛素 6u或 10u(1 周后改 14u) 晚餐前 30分钟,皮下注射. 长效胰岛素 2u或 4u 晚餐前 30分钟,皮下注射. 临时医嘱: 血尿便常规 大生化 心电图 机测血糖 1次(随机血糖 17.5mmol/L) 眼科会诊 泌尿系统疾病 1、慢性肾功能不全 高血压病?(此为内一科处理) 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床 1人 低盐低蛋白饮食 血压监测,3/日. 记 24小时尿量 健康咨询 (第 2 日) 促红细胞生成素 2000u,2/周,皮下注射. (第 3 日) 碳酸氢钠 1.0,3/日,口服. 中药保留灌肠,1/日. 肾必胺 250ml 5滴/分,静点,1/日. 0.9%盐水 300ml 先锋霉素Ⅵ 5.0 静点,1/日. 5%葡萄糖 500ml 三磷酸腺苷 40mg 辅酶 A 100u 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血肌酐 血尿酸 肝功能 二对半 血气分析 肝胆双肾 B 超 肾图 情况一: 出现抽搐,给 5%葡萄糖 100ml 10%葡萄糖酸钙 10ml 静点. 情况二: 化验 CO2CP 回报:19mmol/L,给 5%碳酸氢钠 100ml 静点. 2、慢性肾炎 肾性高血压 呼吸道感染 长期医嘱: 内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 限蛋白饮食 日测血压一次 健康咨询 潘生丁 25mg,2/日,口服. 洛汀新 10mg,1/日,口服. 络活喜 5mg,1/日,口服. 0.9%盐水 100ml 威奇达 3.0 (或头孢曲松钠 2.0,2/日) 静点,1/日. 5%葡萄糖 250ml 杏丁 15ml 静点,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规(尿常规回报: PRO+++ BLO+) 尿素氮 血肌酐 血糖 血脂 24小时尿蛋白定量 双肾 B 超(回报:肾体积缩小) 3、肾病综合征 呼吸道感染 长期医嘱: 内科疾病护理常规 2级护理 陪床 1人 高蛋白低盐饮食 记 24小时液体出入量 健康咨询 强的松 60mg,1/日,口服. 潘生丁 25mg,2/日,口服. 氯化钾片 0.5,3/日,口服. 0.9%盐水 100ml 先锋霉素Ⅵ 5.0(或头孢曲松钠 2.0,1/日) 静点,1/日. 5%葡萄糖 250ml 杏丁 10ml(或复方丹参 20ml) 静点,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 血尿便常规 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮(BUN:8.21mmol/L) 血肌酐(Cr:101.8vmol/L) 肝功能+A/G( TP:35.7g/L, A:12.5g/L,G:23.2g/L) 二对半 血糖(BS:8.8mmol/L) 血脂 24小时尿蛋白定量(回报:4.59g/日) 免疫球蛋白、补体 C3、C4 双肾 B 超 (第 1 天) 0.9%盐水 300ml 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 0.6 静滴. 5%碳酸氢钠 100ml 静点. 速尿 20mg,入壶. (第 4 天) 白蛋白 10g 静点. 0.9%盐水 100ml 输蛋白时冲管用 氟美松 5mg 输蛋白前入壶. 速尿 60mg(第 5天给 100mg) 输蛋白后入壶. (第 6 天) 706代血浆 250ml 静点. 5%葡萄糖 50ml 速尿 100mg(第 9天给 200mg) 静点. (第 14天) 0.9%盐水 50ml 蓉生静丙 2.5 静点. 氟美松 2.5mg 输蛋白前入壶. 速尿 100mg 输蛋白后入壶. 理化因素所致疾病(急诊科) 1、急性有机磷农药中毒 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床 1人 暂禁食 病重通知 重症记录 健康咨询 持续低流量吸氧 20%甘露醇 250ml 静点,Q12h. 0.9%盐水 300ml 妥欣 160mg(或益萨林 2.0) 静点,1/日. 0.9%盐水 250ml 雷尼替丁 100mg 静点,2/日. 0.9%盐水 500ml(洗胃使粘膜轻度出血,故) 止血敏 2.0 止血芳酸 0.3 维生素 B6 0.2 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 5%葡萄糖 500ml 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日. 0.9%盐水 30ml 解磷定 1.0 Q2或 4h,静推,不少于 10分钟. 阿托品 2mg,0.5小时一次,入壶. 临时医嘱: 急查胆碱脂酶(回报:461u/L) 血尿便常规 血糖 血钾钠氯 血二氧化碳结合力 尿素氮 肝功能 心肌酶 心电图 5%碳酸氢钠 60ml 静点,即.(第 2日又给 100ml) 备注:第 3日患者呼吸停止,行气管插管维持,1天后死亡) 2、一氧化碳中毒 长期医嘱: 内科疾病护理常规 1级护理 陪床 1人 暂禁食(清醒后改半流食,1周后改普食) 病重通知 重症记录 健康咨询 持续高流量吸氧 高压氧治疗 1/日.(共 10天) 脑复康 0.8,3/日,口服. 维生素 B1 20mg,3/日,口服. 腺苷钴胺 500vg,3/日,口服. 维生素 E 0.1,,1/日,口服. 20%甘露醇 125ml 静点,Q8h.(第 3日改 Q12h) 5%葡萄糖 500ml 维生素 C 3.0 维生素 B6 0.2 三磷酸腺苷 40mg 辅酶 A 100u 10%氯化钾 1.0 静滴,1/日 细胞色素 C 30mg,1/日,入壶. 氟美松 5mg,2/日,入壶. 5%葡萄糖 300ml 精制脑组织液 10ml 静滴,1/日 0.9%盐水 200ml 青霉素 400万 u 静滴,2/日. 5%葡萄糖 500ml 雷尼替丁 150mg 10%氯化钾 1.0 静点,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 细胞色素 C 皮试 血尿便常规 血糖 血钾钠氯 血二氧化碳结合力 尿素氮 肝功能 心肌酶 心电图 医嘱写格式及注意事项： 医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。 医嘱内容包括：医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、 药物、各种治疗与检查及医生签名。护士根据医嘱本或医嘱单的医嘱，负责转抄与执行。护 士在执行医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱，须待查清后执行。医生不得使用口头医嘱，除 非在抢救或手术时，如使用口头医嘱，护士须复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，医生 亦须及时补记医嘱。 1、书写医嘱要求 医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写 “作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。医嘱及执行治疗时间的写法，以 24小时计，上午 7时写 7：00，下午 7时则写 19:00，午夜 12时后为次日，如 12时 5分应定第二天日期 0:05。 医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日 3 次写成 Tid 或 3/d，每 4 小时 一次写成 q4h，各种注射可简写成：皮下注射为 H 或（皮下），皮内注射为 ID 或（皮内）， 肌肉注射为 im、IM 或（肌注）、静脉注射写成 IV 或（静注），静脉输液写作或 VD 也可写 （静滴）。药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者， 用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（ ）”，用红钢笔写“+”。 2、医嘱的种类 分长期、临时、备用医嘱。 （1）长期医嘱：有效时间超过 24小时以上者，如无停止医嘱，一直有效。如转科、手术、 出院、死亡，其医嘱则自动停止。 （2）临时医嘱：有效期在 24 小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行， 一般只 执行一次。 （3）备用医嘱：长期备用医嘱必要时用，但须注明每次剂量、用法及间隔时间（或每日可 用次数），每执行一次后必须记录于临时治疗栏内，再次执行前须先了解上次的执行时间， 如未达到间隔时间，则不能再用。临时备用医嘱（SOS）为必要时用，仅在 12小时内有效。 日间所开的医嘱只限白班有效，晚间医嘱只限夜班有效，未执行者至交班时失效。 3、医嘱的处理与抄写方法 在班主管护士（或办公室护士）阅读医嘱后，应先将立即执行的临时医嘱分配给有关护士执 行，然后再处理其它医嘱。 （1）临时医嘱：执行前，须在医嘱项前用铅笔划勾；执行后，写上执行时间并签名。然后 抄到医嘱记录单上临时医嘱栏内，并在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。指定执行时间的临时 医嘱，如胸透今日上午，0.5%肥皂水灌肠 800ml20:00，待执行后抄录在临时医疗栏内，并 写明具体执行时间、执行者姓名。备用临时医嘱，可暂不处理，待执行后再抄入临时医嘱栏 内；12 小时内未用者应在该医嘱的执行时间栏内用红笔写“未用”二字。手术前准备医嘱， 可按临时医嘱抄入临时医嘱栏内，除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午 8 时在硬膜外麻 醉下行阑尾切除术”外，均应写明具体执行时间。 （2）长期医嘱：一般宜在上午 10时前可开出，然后集中处理，按医嘱性质分别转抄于服药 单、治疗单（注射单）、饮食单上，在医嘱本各项医嘱前用红笔划勾，由主管护士（办公室 护士）通知有关人员执行。饮食通知营养室。然后将医嘱逐项抄至医嘱记录单长期医嘱栏内， 在医嘱本各项医嘱前用蓝笔划勾。定期执行的长期医嘱，应在小药卡或注射卡上写明具体时 间长期备用医嘱，应抄写在长期医嘱栏内，每次执行后须记入临时治疗栏内。 （3）停止医嘱：指长期医嘱，将各种执行单上所要停止的医嘱以红线划去，注明停止日期， 并签名。同时，在医嘱本该项医嘱前用红笔划勾，在医嘱记录单长期治疗栏的相应医嘱后， 填上停止日期、时间；在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。 （4）转入、手术或产后医嘱：抄写时，应在医嘱记录单的末一项医嘱下划一红线，表示以 上医嘱作废。医嘱记录单超过 3页以上时，应进行整理。重整医嘱，按上法用蓝笔划一横线， 将有效的长期医嘱按开始日期先后按次抄写。 （5）出院、转院或死亡者，抄于临时医嘱栏内，注明日期、时间，用红笔划去各执行单上 一切医嘱，并通知营养室。 查对医嘱，各班必须认真，严格查对医嘱的执行与抄录情况。查对后应在医嘱的最后一行的 右侧签字栏内分别用蓝（白天）、红（夜间）书写上“核对”字样并签全名。 主班护士或护士长应于每晨查阅医嘱本，检查前 1日医嘱的执行及少录情况，夜间医嘱于次 日晨由主班护士查对并签名，每周定期由护士长和主班护士共同查对一周的全部医嘱。 1．医嘱由经治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类分别转抄至执行单上。 2．医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。 3．医嘱一般在上班二小时内开出，新入院病人及时开出。 4．医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签 名。 5．一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍，抢救结束后，医师应当及时据实补写医嘱。 6．长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、起始日期和时间、 医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、核对者签名。临时医嘱 单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。 7．医嘱内容的顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位，各种 检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 8．医嘱单书写要求按《病历书写规范》执行。 9．医师写出医嘱后，要仔细复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。 10．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医 师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师。