医乃仁术_中国医学职业伦理的基本原则_张大庆

医学与哲学第 2 0 卷第 6 期 19 9 9 年 6 月 医乃仁术 : 中国医学职业伦理的基本原则 北京医科大学医学史研究中心 (10 0 083 ) 张大庆 程之范 中国古代 医学道德具有悠久的传统和独特 的 价值体系 。 中国医学 史上 著名的 “医乃仁术 ” 的命 题 , 充分体现 了医疗实践 的伦理价值 。 它不仅反 映 了医学技术是 “生生之具 、活人之术 ” ,而且也表达了 中国古代医生 的道德信念 , 即通过行 医施药来实现 仁爱爱人 、济世救人 的理想 。 中国传统医学十分重 视医学的伦理价值 , “医乃仁术 ”被普遍信奉为职业 伦理原则 。 然而 , 尽管历代 医家也提 出过一些 医学 伦理准则和规范 , 但并未形成一个类似于西方医学 史上 “ 希波克拉底誓词 ”那样具有普遍 约束力 的 、公 认的誓言和准则 。 “医乃仁术 ” 的普遍原则更多 的是 体现在强调医生 自身的道德修养 和 自我规范方面 。 探讨中西方医学伦理学 的这一差 异 , 对于我们理解 中西方医学伦理学的不 同特征是十分重要的 。 1 医乃仁术 : 中国医学道德的基本原则 由于医学技 术的发展和 医生地位的巩固 , 医学 职业道德 中的保护机制逐渐弱化 , 而约束机制则逐 渐增强 , 医学伦理观念表现出更加重视关注病人的 特征 。 两汉以降 , 随着儒家思想逐渐演化为中国文 化的主干 , 儒家强 调医学 的道德 价值 , 主张 医本 仁 术 , 注重医生的道德修养 , 从而深刻地影响到中国医 学道德的发展方向 。 1 . 1 儒家医学 的道德原则 “仁”是儒家伦理思想的核心 , 所谓“仁 ”就是 “爱 人” 。 儒家认为医学为“生生之具 ” , 医学的 目的是仁 爱救人 , 是儒家实现仁爱爱人的重要途径 , 此谓 “医 儒同道 ” 。 正如《灵枢 · 师传》所指 出 , 掌握医术 , 即可 “ _上以治民 , 下以治身 , 使百姓无病 , 上下和亲 , 德泽 下流⋯ ⋯ ” 。 l’〕东汉 名 医张仲 景认为 , 儒家要 实 现 “爱人知人 ”的理想 , 就应 当明了医理 , 重视医疗 , 这 样方能“上 以疗君亲之疾 , 下以救贫贱之厄 , 中以保 身长全 , 以养其生 。 ”川宋金元 以后 , 随着大量儒生 进人医学领域 , 形成 了一种独特的医学传统—一儒医 , 他们将 医学视为实现其 “仁爱 ”理想的重要手段 。 行医治病 、施药救人就是施仁爱于他 人 。 儒家的仁 爱思想因此也成为医学道德的理论基础 。 儒家的 “爱人 ”原则第一是强调尊重人的生命 。 中国医学经典《黄帝内经》说 : “天覆地载 , 万物备悉 , 莫贵于人 。 ”唐代医家孙思邀也强调 : “人命至重 , 有 贵千金 , 一方济之 , 德逾于此 。 ” 因此 , 儒家要求医生 在疾病诊疗 中 , 应有 “如临深渊 、如履薄冰 ”之感 , 处 方开药应小自谨慎 , 以免诊断或用药错误伤害病人 。 孟子说 : “无伤 也 , 是 乃仁术 。 ” (《孟 子 · 梁惠王上》) “爱人 ”原则第二是强调尊重病人 。 《灵枢》中强调医 生要 “人国 问俗 、人家 问讳 、上 堂 问礼 、临病人 问所 便 。 ”并且主 张对待患者要 “举乃和柔 、无 自妄尊 ” 。 不得以施恩 者 自居 , 更不得 利用 医疗职 业谋财 、猎 色 , 充分体现了对病人尊重 的思 想 。 “爱人 ”原则第 三是强调“泛爱众 ” , 提 出医生对待病人应该一律平 等相 待 , 不论贫富贵贱 、老幼美丑 , 都要一视 同仁 。 如孙思邀在《千金要方》中指 出 : “若有疾厄来求救 者 , 不得问其贵贱贫富 , 长幼妍嗤 , 华夷愚智 ,普 同一 等 , 皆如至亲之想 。 ”〔3〕明代医生龚廷 贤严厉谴责了 那些对于贵贱贫富之病人不能平等相待的医生 , 指 出 : “医乃生死所寄 , 责任匪轻 , 岂可因其贫富而我为 厚薄哉 ? , , [ 4 〕 然而 , 儒家关注的是个人美德的培养 , 而不强调 建立严格的法律和规则 。 儒家认为仁爱救人是医生 个人美德的体现 。 儒家认 为 良心是 医生美德 的基 础 , 即医生应具备侧隐之心 、羞耻之心 、恭敬之心 、是 非之心 。 恻隐之心是要求医生 以热爱生命的情感 , 视解除病人痛苦 、 “以救贫贱之厄 ”为 自己的行 医 目 的 。 范哗赞扬 东汉医生郭 玉 “仁爱不矜 , 虽贫贱 厮 养 , 必尽其心力 ⋯⋯ ” [5] 羞耻之 心是要求医生 以病 人利益为重 , 以惟名利是务 、四诊不参 、滥用药物 、欺 诈病人为耻 ;恭敬之心要求医生应当尊重病人 ;而是 非之心则是要求医生不做损害病人利益的事情 。 由 于医患之间事实上 的不平等地位 , 儒家十分强调医 生的“慎独 ”和 “推己及人” 。 所谓 “慎独 ”就是要求医 生在无 人监督 的 情况下 依然 能按 道德 规 范行事 。 “推己及人 ” 即“ 己所欲施于人 、己所不欲勿施于人 ” , 如明代医家李天成说 : “吾济于人者 , 若济吾母 。 ” 清 代名医费伯雄也提 出 : “我欲有疾 , 望 医之相救者如 何 ? 我之父母妻子有疾 , 望 医之相救者如何 ? 易地 以观 ,则利心 自淡矣 。 ” 由此可见 , 强调医生的品德修 养是中国医学道德传统的重要内容 。 尽管也有医家 提出过具体的医德规范 , 如明代医家龚廷贤提出的 “医家十要 ” , 李诞的“习医规格 ”等 , 但并不具有普遍 医学与哲学第 2 0 卷第 6 期 1 9 99 年 6 月 的道德约束力 。 1 . 2 道教 、佛教的戒律对传统医学道德的影响 除儒家提倡医学的仁 爱精神外 , 道教和佛教也 大力宣传行医施药 可行善 积德 , 故 也有道 门医和沙 门医 , 并也将仁慈 、行善视为基本的道德原则 。 道教是 中国传统宗教 , 始于东汉 , 流行于 民间 。 道教是一种以生为乐 , 重生恶死 , 进而追求长生不死 的宗教 。 道教认为 , 可以借助于植物的 、动物的 、矿 物的知识 , 制造 出能够延长 人的生命的丹或药 。 同 时 ,道教还强调 , 仅凭内修外养尚不够 , 欲成仙者还 必须积善立德 。 葛洪说 : “欲求仙者 , 要 当以忠孝和 顺仁信为本 , 若德行不修 , 而但务方术 , 皆不得长生 也 。 ” “欲求长生 者 , 必欲积 善立功 ” 。 [0] 佛教伦理 观 也是 中国传统医学伦理思想的一个重要来源 。 在佛 教 “因果轮回报应 ”和 “布施得福 ”思想的影 响下 , 许 多佛教徒把行医施药作为从善的手段之一 。 他们研 习医理 、编撰医方 、治病济人 , 并 出现 了一些 以擅长 医术而知名的僧人 , 如东晋佛学 “识含义派 ”祖师于 法开 “祖述着婆 , 妙通 医法 。 ”他认为 “明六度 以除四 魔之病 , 调 九候 以疗 风寒 之疾 , 自利 利人 , 不亦可 乎? ”鉴真不仅是一代名僧 , 在医药学上也造诣颇深 。 他曾亲 自主持尤兴寺 、大明寺的 “悲田院 ” , 并在两寺 开辟药圃 , 以救济贫病 。 道教和佛教的宗教戒律对 医学道德准则的建立 具有重要影响 。 道教 的戒律可分为两类 : 一类是 人 道戒律 , 即道教徒的行为规范 。 如有所谓 “五戒 ” : 一 者不得杀生 ; 二者 不得茹 荤酒者 ; 三者不 得 口是 心 非 ; 四者不得偷盗 ;五者不得邪淫 。 道教称这五条是 “积功归根 ”的五戒 。 此外 , 还有“八戒 ” 、 “十戒 ” 、 “二 十七戒”等等 。 另一类是积善立功 , 以忠孝 、和顺 、仁 信为本 , 是欲长生成仙所决不 可违 背的戒律 。 佛 教 也有 “五戒 ” 、 “十善 ” , 所 谓 “五戒 ” , 即不 杀生 、不 偷 盗 、不邪淫 、不妄语 、不饮酒 。 道教和佛教的这些戒律被引人到医学伦理学领 域 ,在一定程度上促进了医学道德准则的建立 , 也有 利于医生行为规范 的推广 , 如被视为中国医学道德 准则的代表 , 唐代孙思邀的 “大 医精诚 ”和明代医家 陈实功的 “医家五戒十要 ”都烙有明显的道教和佛教 的痕迹 。 如孙思邀强调 , “凡大 医治病 , 必当安神定 志 , 无欲无求 ” ; “若有疾厄来求救者 , 不得问其贵贱 贫富 , 长幼妍嗤 , 怨亲善友 , 华夷愚智 , 普同一等 , 皆 如至亲之想 ” ; “杀生求生 、去生更远” ; “夫为医之法 , 不得多语调笑 , 谈谑喧哗 , 道说是非 , 议论人物 , 炫耀 声名 ,昔毁诸医 , 自矜 己德 。 ”陈实功的 “医家五戒 十 要 ”也是受到了佛教的 “五戒” 、 “十善 ”的影响 。 由此可见 , 中国传统的医学道德思想是在多元 文化的冲突和融合过程中形成的 。 作为一门应用伦 理学 , 医学伦理学是各种道德理论 、原则在医疗活动 中的具体体现 。 因此 , 中国古代主要的宗教 、哲学体 系—儒道佛对中国医学伦理思想的形成和发展均有着重要影 响 。 然而 , 由于儒家传统的重要地位 , 从 而决定 了医学伦理价值是 以儒 家思想为核心的 , 儒 道佛互补的建构 。 尽管在 中国医学史上 , 许多 医家 提出过诸多伦理 准则和规范 , 但并未形 成一个普遍 认 同的医学伦理准则 。 2 中国传统医学伦理规范的特点 2 . 1 注重道德教化 、强调慎独 中国文化是一种伦理文化 , 对事物的道德评价 格外重视 。 这种文化气质主要表现为重孝 、亲人 、贵 民 、崇德川 。 在儒家文 化 的背景下 , 反省 、 自责 、克 己的道德传统亦是 中国古代医生道德修养的核心内 容 。 古语有 : “ 自天子 以至于庶人 , 壹是 皆以修身为 本 。 ” 中国 民族富于 内向性 , 注重道德教化 、强调慎 独 。 反映在医学道德观上 , 历代 医学家 也是 主张医 生道德修养 的重要性 , 如认为 : “凡为医之道 , 必先正 己 , 然后正物 。 ⋯⋯凡为医者 ,性存温雅 , 志必谦恭 , 动须礼节 , 举 乃和柔 , 无 自妄尊 , 不可矫饰 。 ”对待病 人应 “安神定志 , 无欲无求 , 先发大慈恻隐之心 , 誓愿 普救含灵之苦 ”等 , 都是对医生的一种内向性的道德 要求 , 约束自己不要 “恃 己所长 ”任意胡为 。 孔子相 信人都有理性 , 所谓 “是非之心 , 人皆有之” 。 什么事 该做 ,什么事不该做 , 人们从理性上能 自己明白 。 因 此 , 儒家不是提出独断的 、行 为规范或准则去约 束人 , 而是要求人们通过 自己 的反省 , 自己去判断行 为的对错 。 正因为如此 , 在 中国古代 医学伦理学中 我们很难找到西方那种规范的 、法律式的道德准则 。 在西方医学伦理学理论中 , 宗教伦 理思想有着 很大影响 。 宗教是一种信仰 , 是奉行神的教诫 , 不是 出于人的规定 , 其标准是外 在的 、 固定的 、绝对 的 。 西方三大宗教传统犹太教 、天主教和新教都是律法 主义的 , 即将道德原则凝固化为律法 。 人们面临的 每个需要做出的道德抉择 , 都充满了先定的一套准 则和规章 。 法定的和习俗的律法积聚起来 , 形成僵 化的规则 , 解决的办法早 已预先确定 , 在《圣经》或忏 悔神父手册中查找便是 。 这种律法主义也渗透人医 学伦理学之中 , 如(希波克拉底誓言》就是在 中世纪 教会医学 的培育下变成为医生必须遵守的道德准 则 。 在西方医学伦理学 中 , 医生 的行为是否合乎道 德 , 也往往依据现存的律法化 了的道德准则 , 如一些 主张遵循生育 自然法的道德家们 , 反对产科 医生给 医 学 与哲学第 2( ) 卷第 6 期 19 9 9 年 6 月 分娩的患心脏病 的母亲结扎输卵管 , 因为这将违背 生育 自然法 , 是不道德的 , 尽管这位母亲再次怀孕将 有生命危险 。 这种僵化 了的道德原则或准则 , 面对 不断变化和发展的医学实践 , 往往力不从心 ;而发展 变化中的医 学实践又 期望得到 医学 道德原则 的支 持 , 以证明是符合人类利益的 。 于是 , 一方面 , 医学 伦理学的原则或准则不断被修订 , 以满足 医学实践 的需要 ;另一方面 ,人们试 图寻求建立新的医学伦理 学理论 , 来解决医学实践 中所遇到的道德难题 , 如境 遇伦理学 。 2 . 2 注重个人美德 , 缺乏严格的社团伦理准则 中国传统 医学道德注重个人道德修养 , 不强调 统一 准则的一个重要原 因 , 在于 中国传统医学建制 是医生以个体开业为主 , 并不存在统一 的行政管理 体制 。 医学建制对医学伦理学的内容和发展方 向有 着重要的影响 , 而医学建制又受到社会的政治 、 经济 、科学 以及文化传统等 诸因素的制 约 。 中国是 以农耕文化为主的社会 , 重农轻商 , 以家庭为生产单 位 , 虽然 一也有类似于西方的同业行会组织 , 但不像欧 洲那样坚实 , 而是 以家族生活偏盛 。 梁漱溟认为 , 中 国 一占代缺乏社 团组织 [8] 。 因此 , 医学技术传授和行 医也是个体化和家庭 化为主 , 医学行会或社 团不发 达 。 由于医生之间 的经济利 益并不存在 密切的联 系 , 同行竞争亦不明显 , 所 以不需要去制订约束医生 共同遵守的伦理准则 , 强调的是医生对 自己的约束 。 古代希腊 航海 、贸易商业活动发达 , 城邦制 国 家 , 鼓励商业贸易交流 , 西方中世纪 , 在政治 、经济各 方面 , 社会集团随处可见 , 为人们 日常生活之所依 。 这种集 团生活对于法制精 神 、一般公德的培养是重 要的 。 医生行会一方 面是 自愿 的组织 , 一方面含有 合法的权力 。 学徒 的招 收有着严格 的规定 , 并限制 师傅的收徒人数 。 行会要 保护其 同业利益 , 就必须 杜绝内部的自由行动 , 自相竞争 ;另一方面 , 行会为 防止损害消费者的利益 , 引起不平 , 也需要制订一系 列伦理准则 、管理 规则 , 甚至设立有 裁决争议的法 庭 。 近代欧洲资本主义制度的兴起 , 医学社 团作为 协调内部关系 、解决外部纠纷的作用愈加突出 , 医学 伦理学准则成为维 系社 团存在与发展的重要基 础 。 因此 , 西方医学伦理学之特点表现在公德建设方面 , 而中国的医学道德之特点则在强调个人品德 。 另一重要原 因是中国传统医学教育的特点 。 中 国古代医生的道德教育 , 基本上是 以儒家的伦理 道 德思想为主的个人品德和情操的教育 。 虽然中国古 代的医学教育发展很早 , 但其主要 目的在于为皇朝 宫廷培养医生 , 医生是作为仆人为王公贵族服务的 , 在这种情况下医学道德的理论和实践不可能得到正 常的发展 。 另一方面 , 承担 医治普通民众疾病的医 生的教育 , 主要是 家传或师徒传授 。 尽 管提 出过许 多处理医患关系 、医生责任方面的道德规范或准则 , 然而 由于缺乏权威性 , 不可能形成一个被普遍接受 的 、能约束医生的道德准则 。 由于中西方在医学建制的结构和内容方面均有 着较大的差异 , 从而表现 出中西方医学伦理学所关 注的问题侧重点的不同 。 与西方那种重视医学道德 的规范化 、制度化建设的传统不 同 , 中国古代的医学 道德强调是个人品德 。 从跨文化比较来看 , 在医学职业化的过程中 , 中 西方早期医学伦理 学之 间存在着广 泛 的相似性 。 医学道德 准则都经历 了一个从 预后判断到行 为准 则 ,再到价值判 断的演化过程 。 随着职业化的发展 和医学建制的确立 , 以及在不同的宗教 、哲学思想的 影响下 , 中西方医学伦理学的发展表现 出各 自不 同 的特点 : 在以儒家思想为主的文化背景下 , “ 医乃仁 术”成为中国医学道德 的基本原则 。 儒家强调医生 个人的道德修养 和美德 。 儒家 “为人子者不可不知 医也 ”的思想 , 导致 了医学的非职业化泛化 , 在某种 程度上不利于医学职 业化的发展 。 因此 , 中国古代 医学伦理学不强调建立一种统一道德行为准则 (主 要是指人们有意识制定的为所有 医生公认的行为准 则 , 包含有命令成分 )。 随着西方医学的传人 , 现代 医学体系的建立 , 中国医学界在继承传统医学道德 的基础上 , 也开始重视普遍性 的职业伦理准则 的建 设 , 尤其是在社会经济转型的现阶段 , 强化具有普遍 约束力的职业道 德准则显得更加重要 。 然而 , 无论 是医学技术的飞速发展 , 还是医疗卫生服务体制的 不断变化 , “医乃仁术 ”的基本命题依然保持着勃勃 生机 , 或许这正是医学本质之所在 ! 参考文献 l 灵枢 . 北京 : 人民卫生 出版社 , 1 9 63 2 张仲景 . 伤寒论 . 北京 : 人民卫生出版社 , 19 6 3 3 孙思邀 . 千金 要方 . 北京 : 人 民卫生 出版社 , 19 82 . 4 76 . 范哗 . 后汉 书 ·方术列传 . 4 周 一谋编 . 历代名医 论 医 德 . 长 沙 : 湖南科学技术 出版社 , 19 8 3 . 2 12 5 范 哗 . 后汉书 ·方术列传 . 6 王 明 . 抱朴子内篇校释 . 北京 : 中华书局 , 1 9 80 7 陈 来 . 古代宗教与伦理 . 生活 ·读书 ·新知三联书店 , 19 96 . 7 8 梁漱溟 , 中国文化要义 , 上海 : 学林出版社 , 19 87 . 69 (收稿 : 19 9 9 一 0 5 一 1 1 ) (责任编辑 刘 霞)