略论胃癌癌前病变的中医证治

略论胃癌癌前病变的中医证治 周福生　劳绍贤　胡玲　黄志新　罗琦 　　提　要　为了及早识别和控制胃癌癌前病变，通过临床与实践研究，认为脾虚（气阴两虚）和瘀热（气滞血瘀、湿热中阻）是本病病机之关键。在施治中提出脾胃虚弱当辨气虚阴虚，气滞血瘀、湿热中阻须注重疏肝调气，清化畅中，同时认为，辨证与辨病相结合，是提高本病疗效的重要途径之一。 　　主题词　癌前状态／中药疗法　辨证分型　胃肠肿瘤 　　胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，由于其病因尚未完全阐明，因此实施对病因的一级预防十分困难。近10多年来的研究表明，胃粘膜细胞在发展成恶性肿瘤之前，要经过一个相当长的演变阶段，即胃癌癌前病变（简称PLGC）阶段。若能及早识别和控制其向胃癌方向发展，对胃癌二级预防有着重要意义。中医药防治PLGC有较好的临床效果，但须辨证施治。现将我们的证治体会略论如下。 1　脾胃虚弱，当辨气虚阴虚 　　脾胃气虚者，症见脘胀痞满，饭后胀甚，时胀时消，或脘痛绵绵，痛处喜温，口淡泛酸，肢倦乏力，大便溏烂，舌淡胖、苔薄白，脉细弱。治宜益气健胃，理气活血。处方：党参15 g，白术、茯苓、佛手、延胡索各12 g，黄芪20 g，或五爪龙30 g，莪术、砂仁（后下）各10 g，陈皮、炙甘草6克。若中阳不足，可加干姜5 g，肉桂3g ，以温中散寒；若气滞血瘀，加丹参15 g，川芎9 g，以活血祛瘀；若见口干便结等胃热症者，加蒲公英30 g，枳实12 g，以清化胃热。 　　脾胃阴虚者，症见胃脘灼热，痞满隐痛，嘈杂似饥，食后饱胀，口干唇燥，大便干结。或形瘦乏力，舌红嫩、少苔，脉细数。治当酸甘化阴与甘寒养胃并用。处方：沙参、石斛各15 g，麦冬、生地黄各20 g，川楝子、赤芍、白芍、枳实、郁金、佛手各12 g，甘草5 g。若阴虚而脘胀甚者，酌加紫苏梗、徐长卿等理气而不伤阴之品；阴虚胃热者，选用蒲公英、白花蛇舌草；阴虚兼见气虚者加太子参30 g，或西洋参10 g，炖服；阴虚兼有痰湿，可配用白术、茯苓、生薏苡仁等药，健脾化湿而不过于温燥；胃酸不足者或加用乌梅合木瓜治之颇验。总之，脾胃阴虚证之用药，须慎用香燥劫阴之品，当遵叶天士“用柔忌刚”之训，以免更伤脾胃之阴液。如治李某，男，52岁，干部，胃镜号940689，1994年8月14日就诊。主诉：反复脘胀痞满、隐痛4年，加重月余，伴肢倦乏力，纳差形瘦，口干唇燥，大便正常。舌胖嫩、淡暗、苔少而干，脉细略数。胃镜检查诊断：慢性浅表萎缩性胃炎（重度），HP（—），病理诊断：重度慢性浅表萎缩性胃炎，伴中度肠上皮化生，轻度不典型增生。中医辨证属气阴两虚，气虚为主，兼血瘀。治宜益气养阴，理气活血。处方：党参、蒲公英各20　g，太子参30 g，茯苓、麦冬各15 g，白术、山药、佛手、三棱、延胡索各12 g，甘草6 g。每天1剂，复煎，连服2周。二诊：上症减轻，苔少，脉细，守上方再服6周。诸症消失，舌质胖、淡暗，脉细。复查胃镜诊断：轻度慢性浅表萎缩性胃炎，HP（—），病理诊断：轻度慢性浅表萎缩性胃炎，未见肠上皮化生及不典型增生，随访5年未复发。 2　瘀阻胃络，行瘀尤重调气 　　瘀阻胃络，症见胃脘疼痛，痛有定处，痛时拒按，或如针刺，食后痛甚，或见便血，呕血，舌质紫暗，舌下紫筋明显，脉弦涩或细涩。治宜活血祛瘀，理气止痛。处方：蒲黄（布包）、五灵脂（布包）、木香（后下）各10 g，延胡索、丹参各15 g，郁金、赤芍、枳实、佛手各12 g，制大黄6 g。若胃络受损，大便色黑量多者，去赤芍、丹参，加白及、侧柏叶、地榆炭，并用三七末3 g，冲服，每天3次；若见瘕，酌加三棱、莪术、浙贝母以软坚散结。如治吕某，男，32岁，干部，胃镜号930518，1994年10月17日就诊。主诉：反复胃脘疼痛，痛有定处3年，加重半月，伴体倦乏力，口淡纳差，大便稍烂，舌紫暗、苔白腻，脉弦细涩。胃镜诊断：中度慢性浅表萎缩性胃炎，HP（＋），病理诊断：中度慢性浅表萎缩性胃炎，伴中度肠上皮化生及不典型增生，中医辨证属瘀阻胃络夹湿，治宜活血祛瘀，和胃化湿。处方：蒲黄（布包）、五灵脂（布包）、木香（后下）、穿山甲（先煎）各10 g，延胡索、丹参各15 g，柴胡、佛手、白术、法半夏各12 g，白豆蔻（后下）5 g，蒲公英20 g。每天1剂，复煎。服1周后二诊：胃痛等症减轻，舌质如前、苔稍白，脉弦细，守上方去白豆蔻，加茯苓15 g，以健脾祛湿。连服8周，上述症状消失。胃镜复查诊断：轻度慢性浅表萎缩性胃炎。病理诊断：轻度慢性浅表萎缩性胃炎，伴轻度肠上皮化生及不典型增生。继续在原方基础上化裁治疗半年，再次胃镜检查诊断：慢性浅表性胃炎。病理诊断：轻度慢性浅表萎缩性胃炎，未见肠上皮化生及不典型增生。随访5年未复发。 3　湿热中阻，法当清化畅中 　　在PLGC证治中，湿热中阻脾胃之证亦每每可见。表现为脘痞满闷，隐痛食少，恶心欲呕，口苦而干，但不欲多饮，舌红、苔黄腻，脉弦滑或滑数。常以苦辛通降，清化畅中为法。处方：法半夏、藿香、佩兰、紫苏梗、枳壳、郁金各12 g，白豆蔻（后下）6 g，生薏苡仁、蒲公英各20 g，黄连3 g，黄芩10 g。若热重于湿者，加茵陈、滑石（先煎）；湿重于热而见便溏、苔白腻者，去黄连，加苍术、白术以燥湿畅中。如治梁某，男，46岁，胃镜号950542，1995年5月8日就诊。主诉：脘痞满闷，隐痛少食已1年余，加重2月，伴恶心欲呕，口苦口干，小便黄，大便时溏时硬，舌红、苔黄腻，脉弦滑。胃镜诊断：中度慢性浅表萎缩性胃炎，HP（＋＋），病理诊断：中—重度慢性浅表萎缩性胃炎，伴中度肠上皮化生及不典型增生。辨证属脾胃湿热，治宜苦辛通降，清热化湿。处方：法半夏、黄芩、藿香、佩兰、枳壳各12 g，白豆蔻（后下）6 g，生薏苡仁、滑石（先煎）、茵陈、蒲公英、救必应各30 g。每天1剂，复煎。服1周后，上症减轻，舌稍红、苔薄黄，脉弦滑。再服2周后，湿热之症消失，舌苔薄白，脉弦细。随拟和胃疏肝之药调之。处方：白术、法半夏、柴胡、枳壳、郁金各12 g，茯苓、白芍、乌药、紫苏梗各15 g，甘草5 g。服4周后，复查胃镜诊断：轻度慢性浅表萎缩性胃炎，HP（—），病理诊断：轻度慢性浅表性胃炎，伴轻度肠化生及不典型增生。继上方加三棱12 g，蒲公英20 g，2～3天服1剂，嘱服半年。再次胃镜检查诊断：慢性浅表萎缩性胃炎，病理诊断：慢性浅表性胃炎，未见肠化生及不典型增生。随访4年未复发。 4　肝气犯胃，安胃必先治肝 　　肝气犯胃，症见胃脘胀痛，时而牵连胁背，每因郁怒而胀痛甚，嗳气反酸，或泛吐苦水，纳食减少，食后胀甚，舌苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气，和胃降逆。处方：柴胡、枳壳、赤芍、白芍、佛手、香附各12 g，蒲公英30 g，炙甘草6 g。若胀痛甚者，加延胡索、川楝子、紫苏梗；若嗳气频作者，可加沉香、赭石、旋复花；若见口干苦，烦热便秘，舌红、苔黄等郁结化热证者，可选用黑栀子、夏枯草、牡丹皮、浙贝母、紫苏梗、瓜蒌皮等轻疏清化之品。本证用药，宜通宜轻，调达肝胃，而致和平。不宜用过于阴柔滋腻之药，同时应慎用香燥药物，以免助火伤阴（肝胃之阴）。如治黄某，女，42岁，农民，胃镜号941090，1995年3月5日就诊。主诉：反复胃脘胀痛，嗳气反酸5年，加重10天。每因情志不舒或郁怒而胀痛甚，伴口苦纳差，大便稍干结，舌稍红、边有瘀点、苔薄黄，脉弦细。胃镜检查诊断：胃溃疡（活动期），HP（＋），病理诊断：符合胃溃疡组织结构改变，伴中度肠上皮化生，轻—中度不典型增生。辨证属肝气犯胃，气滞血瘀。治宜疏肝和胃，理气活血。处方：柴胡、枳壳、佛手、郁金各12 g，赤芍、白芍、海螵蛸各15 g，木香（后下）10 g，蒲公英、救必应、赭石（先煎）各30 g，炙甘草6 g，每天1剂，复煎。1周后二诊：上症减半，大便不干，舌脉如前，守上方去赭石，连服2周，胃痛等症基本消失，舌淡红、苔薄白，脉弦细。改拟疏肝理气，健脾和胃法，在上方的基础上去赤芍、救必应，加太子参30 g，丹参、白术、法半夏各12 g，连服4周后复查胃镜诊断：胃溃疡（红色疤痕期），病理诊断：慢性浅表性胃炎，未见溃疡改变及肠化生和不典型增生。随访4年未复发。 　　胃癌癌前病变的临床表现，虽有上述诸证之不同，但常可相兼为病。如脾胃气虚证，每因气虚运血无权，而兼见血瘀；或水湿失运，而夹湿夹痰；脾胃阴虚证，因阴虚生内热，而见夹热兼火，且阴虚与气虚两者兼见者不少。如肝气犯胃证，常见肝气久郁化火伤阴，或气滞日久，瘀阻胃络。总之，本病证候往往因病情发展和治疗的关系而互相转化，尤其要根据本病的生理和病理特点，随证施治，通常达变，务使组方用药曲尽病情，益于治疗。 　　我们还体会到，作为望诊的延伸和深化的纤维胃镜和胃粘膜病理组织学检查，对临床辨证、组方用药有重要的参考价值。如胃粘膜萎缩，多由气虚阴虚兼血瘀所致，因气虚而血瘀者，用党参、黄芪、山药、莪术、三棱、丹参、川芎、赤芍等益气健胃化瘀药；脾胃阴虚而胃粘膜萎缩者，用太子参、沙参、麦冬、石斛、生地黄、乌梅等甘寒滋阴药；胃粘膜上皮化生者，与脾胃湿热有关，可在辨证基础上加用白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、茵陈、生薏苡仁等清热理气解毒化湿之品；胃粘膜不典型增生，抑或多发性息肉或假性息肉形成者，与血瘀有关，可选用三七、莪术、三棱、丹参、红花、刺猥皮、炮穿山甲等活血祛瘀、软坚散结药；幽门螺杆菌阳性者，可在辨证基础上加蒲公英、黄芩、佩兰、枳壳、生薏苡仁等清热理气祛湿药。因此，我们认为，辨证辨病相结合，是提高疗效的重要途径之一。 　　本病属慢性反复发作性疾病，食养调摄在本病护理中甚为重要。饮食物宜柔软清淡而富有营养，少食多餐，切忌时饱时饥，或暴饮暴食。须调摄精神情志，远烦戒怒，怡情悦性，有助康复。 周福生（广州中医药大学第一附属医院脾胃病治疗中心，广州市机场路16号510405） 劳绍贤（广州中医药大学第一附属医院脾胃病治疗中心，广州市机场路16号510405） 胡玲（广州中医药大学第一附属医院脾胃病治疗中心，广州市机场路16号510405） 黄志新（广州中医药大学第一附属医院脾胃病治疗中心，广州市机场路16号510405） 罗琦（广州中医药大学第一附属医院脾胃病治疗中心，广州市机场路16号510405） （收稿日期：2000-01-14） PAGE 1