第五章 右半肝肝移植

第五章 右半肝肝移植 48 第五章 右半肝肝移植 （包含肝中静脉） 供体手术 供体采用仰卧位，上肢最好置于内收位，以免臂 丛神经损伤，注意避免踝部及枕部受压以防发生褥疮。 腿部穿上合适的弹性长袜防止深静脉血栓形成。除非女 性供体在近期内曾服用避孕药物，否则无需应用抗凝 剂。下肢及颈部应用加热设备，为避免由于内脏暴露而 丢失过多的热量，最好将室温设定为22℃~23℃，并可 用输液加热器。切开皮肤时给予一剂抗生素，预防性 应用H2受体拮抗剂。如果术者对手术充满信心，可不 监测中心静脉压1。我们中心并不进行红细胞回输、术 前自体血液采集或术中血液稀释2，3。取双侧肋缘下切 口并沿正中线向上延伸，左侧延伸切口便于右半肝的游 离与旋转，如供体体形单薄且腹腔较浅，左侧肋缘下切 口可以省略。为充分暴露肝上下腔静脉，可切除剑突， 然后安装Bookwalter牵开器（Codman and Shurtleff, Inc, Raynham, MA, USA）。 游离胆囊管并插入Fr 3.5导管，然后游离十二指肠 上段胆总管，放置无损伤血管夹（Featherlight Bulldog Clamp, Geister, Inc, Tuttlingen, Germany）（图3.4），胆 总管无需完全游离，注意不要损伤胆总管淋巴结和胰 头，否则会导致难以控制的出血。肝门部稍做解剖，以 确定左、右肝管汇合处，在右肝管预期切断的部位，用 大号Liga钛夹（Ethicon Ltd, Edinburgh, UK）夹在肝包 膜上作为标记，然后经胆囊管插管注入未稀释造影剂进 行胆道造影，无损伤血管夹阻断胆总管有利于整个肝内 胆管系统显影。通过X线透视获得依次显影的肝段胆管 图像，可以进行连续拍摄，作为资料存储以备需要时 回顾观看4。了解Liga钛夹位置与右肝管的关系，必要 时可重新放置Liga钛夹，直至获得理想的右肝管切断部 位。然后用电刀在右肝管附近肝包膜上做一标记，此时 不必离断右肝管，除非左、右肝管汇合处位置较低且十 分明显。因为此时完全离断右肝管比较困难，而且过细 的解剖分离，会去除右肝管周围的组织，进而引起胆管 壁变薄和缺血性损伤。 良好的胆道造影是手术成功的最关键步骤之一。如 左、右肝管在肝门处交叉重叠，就很难解释胆道造影的 结果。此时将X线球管逆时针旋转至供体的右侧，可清 晰显示右肝管和左肝管分支（图5.1、7.5、7.6）。 游离肝右动脉，注意肝右动脉的分离不应超出肝 总管左侧，也不可在右肝管和肝右动脉之间做过多的 游离，以免分别破坏肝总管及右肝管的动脉血供（图 7.1、7.2B）。术前影像学检查或术中解剖肝门时，如 发现起源于肝右动脉的Ⅳ段肝动脉，必须保护好此动 脉，以防止Ⅳ段肝脏缺血坏死。若不确定，可暂时夹 闭肝右动脉或可疑分支，然后用多普勒超声检查确定Ⅳ 段肝动脉血流是否完整。有时，Ⅱ、Ⅲ段和Ⅳ段肝动脉 间存在交通支，如果Ⅳ段肝动脉紧邻右肝门，为获得较 长的肝右动脉也可牺牲此段动脉，但必须先通过多普勒 超声检查确定Ⅱ、Ⅲ段和Ⅳ段肝动脉间存在交通支。然 后游离并以血管带悬吊门静脉右支。为获得足够长的门 静脉右支以便于后续的吻合，必须切断、结扎尾状叶分 支。向Rouviere 沟右后方附近走行的任何分支都必须保 留，它们有可能是Ⅵ段门静脉的早期分支。 解剖肝门后，离断覆盖在下腔静脉前面的腹膜以 及尾状叶肝静脉，使尾状突与下腔静脉分离。此操作可 显露并用血管带悬吊肝右下静脉（引流Ⅵ段）。我们 设定直径大于5mm的肝右下静脉应予以保留（图5.2、 5.3），但有些患者肝右下静脉直径为4mm，结扎后也 可看到Ⅵ段出现充血现象。有时提升肝脏时静脉受到牵 拉也会造成静脉比实际的尺寸显得细小。为避免供肝充 血及功能受到影响，应暂时阻断肝右下静脉，观察Ⅵ段 肝脏颜色。若Ⅵ段肝脏变色，肝右下静脉即使直径小于 5mm也应该予以保留。 离断右三角韧带后可移动右半肝，为使右半肝有足 够空间翻转，可借助自留牵开器将左肋下切口或中线切 口拉起，将整个肝脏翻转至左侧膈下间隙而非牵出腹腔 外。牵出腹腔外并不利于下腔静脉右前面的暴露，且 由于切口挤压易造成肝脏缺血性损伤。翻转肝脏可造成 入肝和出肝血流受阻，因此应间断翻转肝脏，且每次翻 转时间不超过20分钟。肝门及小网膜囊处填塞纱布会加 重流入道梗阻。覆盖于十二指肠及胃上面的纱垫也会阻 碍肝脏顺利地转入左侧膈下间隙，因此，在右半肝翻转 第五章 右半肝肝移植 49 图5.1A~E 经胆囊管插管（三角形）行术中胆道造影，Bulldog血 管夹阻断十二指肠上段胆总管。A：由于右后支肝管汇入左肝管 （LHD），第一支造影剂充填的肝内胆管是Ⅷ段肝管；B：继续注入 造影剂后，LHD显影，右后支肝管汇入LHD，沿右后支肝管可见Ⅰ r、Ⅶ和Ⅵ段肝管；C：注入更多的造影剂后，Ⅵ段肝管完全显影， 左侧可见Ⅱs段（左上）和Ⅱi段（左下）肝管；D：进一步注入造影 剂后，Ⅳ段肝管显影，似乎汇入LHD，右肝管的分支在肝门部相互重 叠，显示欠清楚；E：逆时针旋转X线球管后清楚显示右前支和右后 支肝管，本例中Ⅳ段肝管汇入肝总管。 前必须将所有纱垫及纱布移走。翻转肝脏易造成右肾上 腺撕裂，引起严重出血，因此操作必须慢而谨慎。如肾 上腺紧贴肝包膜，可用电刀锐性分离。如果尾状突和下 腔静脉前的间隙已经游离清晰，可以很容易离断、结扎 右肾上腺并止血。当右肾上腺部位出血时，缝扎止血较 电凝或氩气刀止血更为可靠。进一步游离、显露下腔静 脉韧带，仔细将此韧带与下腔静脉分离。由于此韧带内 常存在一支静脉并容易造成术后出血，可夹闭、切断并 A B C D E 第五章 右半肝肝移植 50 图5.2 保留右肝下静脉（箭头），为 便于随后的肝实质离断，必须游离下 腔静脉至右肝下静脉和肝右静脉的左 侧。 图5.3 牺牲右肝下静脉导致Ⅵ段肝脏 充血，由于受体出现肝功能损害，术 后第6天行计算机X线断层摄影（CT） 检查。原CT扫描显示右肝下静脉的 直径为6mm，但术中判断其直径小于 6mm，没有将其留给供肝。有时，在 测量过程中牵拉静脉也会造成所测静 脉的直径比实际的直径小。 第五章 右半肝肝移植 51 图5.5A和B 通过倾斜超声探头，在肝脏上任何部位都可以探测到肝 中静脉，因此由超声检查定位肝中静脉来决定肝切线并不准确；B： 术中超声检查可探测到肝中静脉全长，在同一位置也能看到下腔静 脉，这很可能就是准确的肝实质离断平面。 图5.6 肝脏下表面的断肝线。 缝扎此韧带。偶尔下腔静脉韧带内有较厚的肝组织，环 绕在下腔静脉周围难于分离（图5.4），此时操作应该 缓慢，以免损伤下腔静脉，随后即可游离、悬吊肝右静 脉。然后彻底游离下腔静脉前面的组织，以利于随后的 肝实质离断。此处可能存在一支较大的尾状叶肝静脉， 用血管带悬吊并保护此静脉。完整的尾状叶肝静脉可通 过肝内交通支减轻Ⅳ段肝脏充血，并利于肝再生。此时 如有可能，应将肝右静脉与肝中静脉的间隙分离清楚 （图5.2）。 暂时阻断肝右动脉和门静脉右支，形成左、右半 肝分界线，并用电刀标记分界线。通常情况下夹闭肝 右动脉和门静脉右支后，左、右半肝分界线会立即显现 出来。否则，肝门处可能存在遗漏的肝右动脉前支或门 静脉右前支（图2.5）。偶尔，肝门板处可能有一支较 大的肝右动脉和肝左动脉交通支，导致肝右动脉持续灌 注，使左、右半肝分界线的难以确定。此时，可通过术 中多普勒超声检查确定肝中静脉位置，从而明确Cantlie 线位置。肝中静脉与肝后下腔静脉头端纵行成直线的平 面即是正确的分界线5（图5.5）。脏面的离断线始于胆 囊窝，然后向胆囊窝左侧偏离，与右肝管预期切断点 汇合（图5.6），这样可保留少量的肝组织保护未裸露 的右肝管。还不清楚这些少量的肝组织是否会坏死，如 果发生坏死，此处感染易造成受体右肝管吻合口狭窄。 由于保留此处少量肝组织已是常规操作，且受体右肝管 狭窄从未出现过，说明担心这部分肝组织坏死是没有必 要的。另外，在此区域离断肝实质的过程中经常遇到出 血，或许是由于来源于肝门板充足的血供维持此部分肝 A B 图5.4 CT扫描显示肝组织环绕下腔静脉（箭头），提示下腔静脉韧 带内有肝组织，下腔静脉的分离会遇到困难。 第五章 右半肝肝移植 52 图5.7 如按图5.6描述的断肝线离断肝实质，在Ⅳa段肝静脉与肝中静脉的 汇合处可遇到Ⅳa段肝静脉。 组织存活，因此我们一直采用这种模式。采用这种 设计断肝平面的另一个优点是因为断肝平面与肝中静脉 成平行切线，所以不会损伤肝中静脉。约70%病例的肝 中静脉起源于胆囊窝中间平面附近，如果在此中间平面 开始断肝，在肝实质离断过程中可能会纵行切开肝中静 脉，引起大出血。 使用超声吸引刀（Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator, CUSA, Valley Lab, Boulder, CO, USA）分离肝 实质，可不阻断入肝和出肝的血流（Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator, CUSA, Valley Lab, Boulder, CO, USA）。超声吸引刀的设置：振幅为最大值的60%，生 理盐水冲洗4~6ml/min，负压吸引调至最大值的20%。 根据上述断肝线，肝中静脉远端部分将被保护，通常在 Ⅳa段肝静脉汇入肝中静脉处遇到肝中静脉（图5.7）。 切断Ⅳa段肝静脉，暴露肝中静脉主干，以其作为肝实 质离断的引导或标记（图5.8~5.10）。应该记住：右半 肝切除时肝实质离断的平面是倾斜的而非垂直的（图 5.11）。在一些较瘦的供体，断肝平面可能接近水平 （图5.12）。如果没有显露肝中静脉作为引导，而采用 垂直的肝断面，那么肝中静脉可能永远不会包含在供肝 内，缺血的肝组织也会留在左侧肝断面，且采用垂直肝 断面可能会显露或损伤右前肝蒂（图5.13）或Ⅳ段肝蒂 （图5.14）。另外，肝中静脉分支常常位于Ⅳ段门静脉 分支的下面，因此沿肝中静脉离断肝实质，也可避免解 剖时辨别不清（图5.11）。 肝实质离断过程中，肝中静脉一直暴露至与肝左 静脉或下腔静脉汇合处（图5.15）。汇入肝中静脉的Ⅳb 段肝静脉应尽可能保留，以利Ⅳ段肝脏静脉引流（图 5.11）。我们既往的研究表明：如果Ⅳb段肝静脉不予 保留，那么术后第1天国际化比值（INR）将显著 升高6。尽管在术后接下来几天INR将迅速恢复正常，任 何较大的Ⅳb段肝静脉都应保留，因为每一个步骤都要 尽可能为供体提供更大范围的安全保证。 在肝中静脉、肝左静脉以及下腔静脉三者汇合处上 第五章 右半肝肝移植 53 图5.9 图示必须暴露肝中静脉作为引导行肝实质离断。与图5.8所示为同一供体，断肝过程中遇到另一支粗大的Ⅳ段 肝静脉并清楚显露，如果肝中静脉没有解剖出来，那么在离断肝实质过程中碰到这根血管时，很难知道该静脉的准 确性质。 图5.8 在最初的断肝平面遇到Ⅳ段肝静脉（蓝色悬吊带），沿此静脉显露Ⅴ段肝静脉和肝中静脉主干的汇合处。本 例供体，Ⅳa段肝静脉和Ⅴ段肝静脉汇合形成肝中静脉的主干。 第五章 右半肝肝移植 54 A B 图5.10A和B 图5.8的供体进一步离断肝 实质，显露Ⅷ段肝静脉（长箭头）和Ⅳ段 肝蒂的终末支（短箭头），这些结构和肝 中静脉（双箭头）在肝断面上可能相互交 叉，沿肝中静脉离断肝实质可避免混淆； B ： 提 起 Ⅳ 段 肝 蒂 显 露 其 终 末 支 （ 短 箭 头），偶尔Ⅳ段肝蒂终末支穿过Ⅳ段进入 Ⅷ段或者Ⅷ段肝蒂终末支穿过Ⅷ段进入Ⅳ 段，导致门静脉右支和肝右动脉阻断后分 界线不明显。本例中，离断Ⅳ段肝蒂后， 继续沿着Ⅷ段肝静脉离断肝实质，直至其 汇入肝中静脉。 方，偶尔有一支较大的Ⅳb段肝静脉（或Ⅲ段肝静脉） 分支汇入肝中静脉，同时有一支Ⅷ段肝静脉从右边邻近 下腔静脉处汇入肝中静脉（图5.16）。这种解剖变异在 过去被认为是包含肝中静脉的右半肝移植的禁忌证，然 而，目前我们认为这种解剖变异可通过静脉成形术以及 改进吻合技术的改进得以克服。可以用一段静脉（受体 门静脉左支或冻存静脉移植物）延长肝中静脉7。 当肝实质离断至肝门板时可以切断右肝管。由于 肝中静脉主干接近肝门，离断右肝管时经常会出现肝静 脉分支撕裂，所以最好当绝大部分肝中静脉充分暴露后 再离断右肝管。此时再进行一次胆道造影，并用钛夹标 记，准确定位右肝管离断处。这种看似繁琐的步骤，对 于尽可能确保供肝只有一个肝管开口是十分必要的。同 时，离断处距离左、右肝管汇合处应保留2mm的长度， 以防止供体肝管汇合处狭窄（图5.17）。一旦准确定位 后，用手术刀或手术剪锐性离断右肝管。来自胆管壁及 肝门板附近的活动性出血较常见，为减少不必要的血液 流失以及提供清晰的术野，以利于进一步离断右肝管及 肝门板，可用6-0 Prolene线缝合止血。进一步离断右肝 管后方的肝门板，此处可能会遇到肝右动脉和肝左动脉 间主要的交通支，可予结扎、离断。任何出血或细小的 尾状叶肝管开口都应立即缝扎。右肝管开口附近的肝门 板组织最好不要结扎，因为可能会引起肝管开口狭窄， 而且结扎线滑脱可造成尾状叶胆管分支的胆漏。供体 侧左、右肝管汇合处的肝管开口用6-0 PDS缝线连续缝 合，再次进行胆道造影以检查胆管系统的完整性。 第五章 右半肝肝移植 55 图5.11 右半肝供肝断肝平面是倾斜的，保留Ⅳb段肝静脉（星号） 确保Ⅳ段肝脏静脉回流通畅。 图5.12 本例供体的肝中静脉（箭头）（和肝正中平面）几乎是水平的。 图5.13 不宜在肝脏前表面的分界线开始垂直离断肝实质，可能损伤 右前肝蒂（长箭头），并在肝断面和肝中静脉（短箭头）之间留下较 多的失活肝组织。 图5.14 肝中静脉（三角形）在Ⅳ段肝蒂的背面（箭头），垂直离断 肝实质将损伤Ⅳ段肝管，可能是术后胆漏原因之一。 离断肝门板后，用超声吸引刀离断尾状叶，暴露下 腔静脉前表面。向头侧进一步离断肝脏，显露尾状叶肝 蒂，尾状叶肝蒂必须予以缝合或结扎（图5.18），否则 会造成供体或受体术后胆漏。为方便离断尾状叶，可用 器械、悬吊带或助手左手示指通过右侧尾状叶后面。并 不主张在切肝伊始即穿过一悬吊带8并提拉肝脏，因为 这会造成肝断面偏离。正如前述，右半肝切除术肝断面 并非垂直而是倾斜的，肝实质的离断是以肝中静脉而非 悬吊带引导。在即将分离至肝中静脉根部时，将会遇到 肝静脉尾状叶分支，必须予以结扎而非钛夹夹闭，因为 在随后的肝中静脉离断过程中钛夹可能会滑脱或被血管 夹夹住，引起大出血。 为获得较长的肝中静脉，肝中静脉背侧的肝组织及 肝包膜需要彻底清除（图5.19）。在即将完成肝实质离 断时，用手术剪离断静脉周围组织显然比超声吸引刀更 加有效且损伤小，这样可获得更长的肝中静脉。 目前有多种肝实质离断手术器械可供选择。水刀 （waterjet dissector）的工作机理同超声吸引刀一样，但 第五章 右半肝肝移植 56 缺乏足够的负压吸引，在肝实质离断时用途很有限。其 他器械，如水媒射频切割闭合器（TissueLink, TissueLink Medical Inc, Dover, NH, USA）、谐波刀（harmonic scalpel, Ethicon Endo-Surgery, Inc, Cincinnati OH, USA）、 组织凝集仪（LigaSure, Valleylab, Boulder, CO, USA） 等都会引起肝组织凝固，它们都不如超声吸引刀应用 广泛，因为肝组织凝固后，肝内肝静脉分支和门静脉 结构将很难清晰显露。挤压夹技术（clamp crushing technique）也已经用于肝实质离断。已有前瞻性随机试 验表明其比超声吸引刀更有效9。然而应用此技术需阻 断入肝血流，同时肝中静脉的显露也并不令人满意。 入肝血流阻断（Pringle）法是肝实质离断的标准方 法。已有前瞻性随机试验表明，术中采用肝门阻断较肝 门未阻断有明显的优点10。在活体肝移植肝切除术中， Pringle法也可以减少出血量11，12。然而，长时间的肝门 阻断并非没有风险13。供肝切除时，若肝实质离断过程 缓慢而谨慎，累计肝门阻断时间可能会超过120分钟， 这是肝实质损伤出现前的上限时间。为避免断肝时过 于匆忙，我们不采用Pringle法。应用超声吸引刀仔细操 作，可避免失血过多，而且不需要阻断入肝血流。然 而，如果在离断肝实质过程中出现大出血，应该毫不犹 豫地阻断肝门。离断肝实质过程中出现的大出血通常主 要源于肝中静脉，入肝血流阻断后，肝中静脉血流会减 少，出血点可以通过精确缝扎而得到控制。 足够的肌松以及将中心静脉压降至5cmH2O以下有 助于减少来自肝中静脉的出血， 但超声吸引刀的仔细操作仍然是 减少出血量的唯一有效方法。 右 半 肝 供 肝 的 切 取 始 自 夹 闭、切断肝右动脉，供肝侧肝右 动 脉 无 需 夹 闭 ， 以 免 损 伤 血 管 壁。夹闭供肝侧肝右动脉必须确 切，Bulldog血管夹并不能确切夹 闭肝动脉，离断后出现血管夹滑 脱的情况并不少见。此时最好先 结扎肝右动脉断端，以免由于血 管夹滑脱造成不必要的出血，同 时也可减少腹腔内的手术器械， 避免影响随后的操作。接下来垂 直夹闭门静脉右支，夹闭的部位 应注意不要损伤与门静脉左支的 汇合处，供肝侧门静脉右支可以 用Bulldog血管夹夹闭，在距离血管夹1~2mm处离断门 静脉右支。随后应用血管吻合器［TA30, V3（2.5mm）, United States Surgical, Norwalk, CT, USA］夹闭肝中静 脉，将右半肝翻转至左侧，用血管吻合器夹闭肝右静 脉。如果有肝右下静脉，也用血管夹控制。切断肝右静 脉（以及可能存在的肝右下静脉），使供肝内的血液自 行流出。最后切断肝中静脉，并将供肝放入盛有冰屑的 盆内，无需局部或全身的肝素化。 用6-0 Prolene线连续缝合供体门静脉右支断端，在 结未打好前，门静脉右支断端上的血管夹不应去除，否 图5.16 如果有一支粗大的Ⅲ、Ⅳ段肝静脉在Ⅷ段肝静脉的尾端汇入 肝中静脉，含肝中静脉的右半肝供肝依然可能，点状线代表断肝平 面。 图5.15 保留Ⅳb段肝静脉（箭头）以保证IV段肝脏静脉回流。肝中静脉向下解剖至其与IVb段肝静 脉汇合处，只有暴露肝中静脉才能保证安全切肝以及保留Ⅳb段肝静脉。 第五章 右半肝肝移植 57 图5.18 继续离断肝实质超出肝中静脉的水 平以显露I段肝蒂（箭头）。必须结扎、离 断及缝合I段肝蒂以避免胆漏。 图5.17A~C A：Liga钛夹（箭头）放置在右 肝管预期切断的部位；B：切断右肝管前行 胆道造影，此处切断确保右肝管只有一个 单独袖口，内含两支开口；C：右肝管断端 缝合关闭后，胆道造影提示肝管汇合部无 狭窄。只有在细致的胆道造影前提下，才 能使一个袖口内含两支肝管开口。 A B C 第五章 右半肝肝移植 58 则收紧线结时可能导致门静脉荷包样狭窄。再次行多普 勒超声检查确认剩余肝的门静脉及肝动脉血流完整。肝 静脉断端应仔细检查有无出血，因为当血管周围组织较 多或者静脉壁闭合处有Liga钛夹时，钉子之间也有可能 出现少量出血。用无菌生理盐水冲洗肝创面有利于发现 细小的出血点，可通过电凝、氩气刀或缝扎止血。首选 缝扎止血，但应注意避免在肝静脉附近大块缝扎止血， 因为不慎缝扎部分肝静脉将导致肝脏充血以及创面更多 的出血。氩气刀凝固止血也是有效的，但应注意避免在 缝合线附近随意使用，因为高热会导致缝合线断裂，引 起持续出血。止血材料也是有效的，但是止血完成后应 将其拿走，因为肝断面上的外源性材料容易导致感染。 禁止向创面喷洒生物蛋白胶，因为它会诱发感染，偶尔 还会引起获得性Ⅴ因子缺乏14。有外科医生主张将大网 膜覆盖于肝断面，但这样容易造成小肠移入右膈下间 隙，引起肠梗阻。我们主张不在肝断面上覆盖任何物 质。 经胆囊管插管注入生理盐水或稀释的亚甲蓝检查是 否存在胆漏，经常发生胆漏的位置是尾状突、肝门板以 及肝断面。在注入生理盐水或亚甲蓝过程中，压迫十二 指肠上段胆总管有利于发现更多的胆漏，然而这样做并 不合理，因为正常情况下胆管是低压系统，人为造成胆 管内高压会使胆汁自针眼样或结扎移位处漏出。检查完 胆漏后，拔除胆囊管插管，在先前打结水平下方用可吸 收线结扎胆囊管。接下来将镰状韧带缝至前腹壁以防止 左半肝旋转至右膈下间隙。用左半肝填充右膈下死腔并 防止小肠移入的想法是错误的，这种肝脏移位会导致流 出道扭曲、肝脏充血、肝断面出血，甚至可能造成肝衰 竭15。正常情况下结肠肝曲会上升填充右膈下间隙，结 肠肝曲周围的小肠可能会发生移位，为防止其移位，除 了用大网膜仔细覆盖小肠外，充分的肌松，将患者置于 反向头低脚高位，以及在缝合右侧肋缘下切口时将手术 床轻轻向患者左侧倾斜都是有效的。关腹时再加一剂抗 生素以预防伤口感染16。腹腔无需放置引流17。 供肝灌注与肝静脉成形 经门静脉右支用1.5l～2l组氨酸-色氨酸-酮戊二酸 （HTK）灌注右半肝供肝18。为保留供肝门静脉右支长 度利于后续吻合，插管及灌注过程中不要结扎门静脉右 支。用手指简单地捏住导管和静脉或将导管轻柔置入右 前或右后门静脉腔内都可以有效地灌注供肝。检查肝脏 颜色以发现没有彻底冲洗掉血液的区域。用细导管自肝 动脉灌注HTK溶液10~20ml，灌注液利用自身重力灌注 而非加压灌注，以免损伤动脉内膜，引起不可逆的供 肝丧失。最后用HTK溶液冲洗右肝管，供肝称重，然 后行肝静脉成形术，将肝中静脉和肝右静脉成形为一 共同开口19，20。尽管肝中静脉和肝右静脉间距离可能有 2~2.5cm，但很容易将二者开口在无较大张力情况下成 形在一起（图 5.20）。成形以后，测量三角形的底和 高，并将数据通知给受体手术组。三角形的底边沿着下 腔静脉沟（图5.21），而顶端是肝中静脉最高点。 肝静脉成形并不仅限于肝中静脉和肝右静脉，肝 断面上任何暴露的Ⅶ、Ⅷ段肝静脉均可容易地进行成 形21~23（图5.22~5.24）。同样地，两到三个肝右下静脉 也可成形为一个开口。与肝静脉成形不同，Hwang等24 主张在肝中静脉和肝右静脉间缝合一段静脉移植物，以 减轻两者之间的张力。这也许是另一种较好的选择，但 手术操作时间较长。 最后将供肝放入无菌塑料袋内，并浸入盛满冰屑的 盆内。若受体尚未做好供肝植入准备，应将供肝像尸体 供肝一样放入装有冰块的箱子内。由于供肝为小体积供 肝，应尽可能减少冷缺血时间，以减轻缺血-再灌注损 伤。如果保存时间超过预计时间，必须采取适当的措施 避免供肝温度升高。 受体手术 受体的手术准备与供体类似，由于目前很少采用 图5.19 清除肝中静脉和下腔静脉（白箭头）间的组织，以保证获得 足够长的肝中静脉断端。 第五章 右半肝肝移植 59 图5.20 肝中静脉和肝右静脉成形为一个单一的大三角形开口。 A B C D 图5.21 新成形的静脉开口底边应沿着下腔静脉沟方向（箭头）。 静脉-静脉转流术25，铺单范围仅为腹部与下胸部。取双 侧肋缘下切口并沿正中线向上延伸，切除剑突，使用 Bookwalter牵开器（Codman and Shurtleff, Inc, Raynham, MA, USA）暴露术野。解剖肝门，游离胆囊管并置管， 便于后续的胆道造影以及胆管端端吻合后检测是否存在 胆漏。与尸体肝移植不同，肝门部的分离从靠近肝门板 的部位开始。由于供应肝总管的血供来自肝右动脉，而 肝右动脉多于肝总管的前方或后方走行（图5.25），在 右侧肝门部游离肝右动脉时应在肝总管横断水平以上， 以保护肝总管的血供。然后在肝十二指肠韧带的左侧游 离肝左动脉，有时会存在一支左肝中动脉，应保留备 用。在分离肝动脉过程中，所有细小分支均应使用4-0 丝线仔细结扎，若结扎不牢，线结下的出血可逆行扩散 而导致肝动脉内膜分离。和供体手术一样，在任何情况 下，都不可夹闭肝动脉。 使 用Ac l a n d血 管 夹 （S&T AG , Neuh au s e n , Switzerland）逐个夹闭三支肝动脉分支，靠近肝门板上夹 一把小的直角分离钳，邻近肝门板处切断肝动脉分支，肝 第五章 右半肝肝移植 60 侧断端分别予以结扎，不主张使用Liga钛夹夹闭，因为 Liga钛夹可能在后续的肝门分离中滑脱。 切断肝动脉分支后，就可以显露门静脉的左支或右 支，如果仍不能显露，在肝十二指肠韧带的两侧继续分 离，直至显露门静脉。然后，紧靠门静脉进行分离，确 保肝总管周围组织完整。 游离肝总管及其周围组织，尽量在高位横断肝总 管，但不可进入肝门板，因为从尾状叶发出的胆管可能 包含在断端中，如果遗漏，以后可能导致胆漏发生。受 体肝总管留的过长可能造成“鹤颈样畸形”，导致胆管 梗阻26。肝侧肝总管断端予以缝合，受体端的肝总管开 放，肝总管壁及肝总管周围组织的出血点用6-0 Prolene 线仔细缝合止血。 切断肝总管后，离断、结扎门静脉尾状叶分支，游 离门静脉左、右支。通常情况下，选用门静脉主干进行 门静脉重建，因此不需要进一步解剖门静脉左、右支， 除非要做暂时的门腔分流或者在右半肝供肝肝中静脉较 短时，需要用受体门静脉左支建立静脉通道。游离门静 脉主干时同样应当尽量靠近根部，以保留足够的长度便 于上血管夹。门静脉主干后方的疏松组织最好进行结 扎。整个肝脏游离完毕，供肝准备就绪后，方可切断门 静脉。 提起尾状叶，分离下腔静脉上的疏松组织，暴露 尾状叶的肝静脉，切断并缝扎。 离断右三角韧带，分离肝脏与右 侧肾上腺的粘连，将右侧肝脏游 离。暴露、悬吊、切断并缝扎 右侧下腔静脉韧带。悬吊肝右静 脉。离断所有细小的肝静脉，游 离尾状叶与下腔静脉前间隙。然 后离断小网膜和左三角韧带，游 离左半肝。再离断细小肝静脉分 支及静脉韧带，将尾状叶左侧与 下腔静脉分离。最后将肝左静脉 和肝中静脉的共干悬吊。 把尾状叶从下腔静脉上分 离可能会遇到困难，尤其是整个 肝脏或尾状叶巨大时，或者曾经 历过手术或感染的情况。离断门 静脉可便于尾状叶与下腔静脉的 分离，但应在供肝准备就绪后 方可进行，因为在没有静脉-静 脉转流的情况下，长时间阻断门静脉将导致肠道淤血及 肝十二指肠韧带断端出血，给供肝的植入造成困难。另 一种选择是结扎门静脉右支或左支，并离断同侧的肝静 脉。在内脏循环淤血不是十分严重的情况下，下腔静脉 的暴露将容易得多。 通常情况下，将肝脏背面与下腔静脉完全分离是可 行的，在供肝准备就绪后，再移除病肝。使用Blalock 血管夹（Blalock Pulmonary Artery Clamp, Pilling Weck, Research Triangle Park, NC, USA）（图4.7）阻断门静 脉，剪断门静脉左、右支。Blalock血管夹能够做到精 确定位。用血管夹分别夹闭肝右静脉以及肝中-肝左静 脉共干，分别切断，取出病肝后，缝合肝左静脉和肝中 静脉断端，肝右静脉血管夹仍然夹闭。对于肝细胞肝癌 （HCC）患者，使用ATW35（Ethicon Endo-Surgery, Inc, Cincinnati, OH, USA）控制肝静脉并将其切断，可防止 癌细胞播散。 如果在离断腰静脉时尚未游离下腔静脉，现在可 以开始游离下腔静脉。分离时应当尽量靠近下腔静脉 壁，可加快游离速度。将膈肌与肝上下腔静脉分离，离 断膈静脉并结扎。如果患者能够耐受下腔静脉阻断，使 用Rumel止血器阻断肝下下腔静脉，然后用Ulrich-Swiss 血管夹（Ulrich AG, St Gallen, Switzerland）阻断肝上下 腔静脉（图5.26），这种血管夹没有侧弯的钳口，在阻 图5.22 将肝右静脉、肝中静脉、两支Ⅷ段肝静脉和一支Ⅶ段肝静脉进行静脉成形。 第五章 右半肝肝移植 61 图5.23A和B A：术中照片显示粗大的右肝中静脉（MRHV）（引流Ⅶ段）（箭头）和一支肝右静 脉（RHV）；B：将RHV、肝中静脉（MHV）和MRHV进行静脉成形。 A B 断肝上下腔静脉进行夹闭时钳的头端不应超出下腔静 脉的右侧过多，否则突出的头端可能影响供肝肝静脉 开口与受体下腔静脉的对合。不建议使用Satinsky血管 夹，这种钳侧弯的钳口会影响肝静脉开口的对合（图 5.27）。使用Rumel止血器阻断肝下下腔静脉优于血管 夹之处在于：进行静脉吻合时，Rumel止血器不会影响 术者右手操作。 下腔静脉完全控制后，松开肝右静脉上的血管 夹，用肝素生理盐水将管腔 内血液冲洗干净。测量肝右 静脉开口的纵向长度，如小 于供肝静脉成形开口，则将 其沿尾端方向纵向剪开。如 果肝右静脉的后侧瓣过宽， 可以将血管瓣横向剪开一部 分 ， 避 免 吻 合 后 形 成 隆 突 （图5.28、5.29）。将下腔静 脉的前壁横向剪开至适合供 肝静脉成形开口的宽度，修 剪两片三角形的血管瓣，形 成一个与供肝静脉成形开口 的底、高尺寸相匹配的大三 角形开口，然后用5-0 Prolene 线 连 续 缝 合 完 成 肝 静 脉 吻 合。如果供体的肝中静脉很 短，受体的肝右静脉后壁应 适当留长并旋转，以缩小两 者间的距离，完全、环周游 离下腔静脉也可以解决这一 问，可能不需采用静脉移 植物（图5.30）。如果存在肝 右下静脉，可在下腔静脉的 右壁做一合适大小的开口， 将其吻合。下腔静脉上的开 口多选择菱形。 在早期右半肝活体肝移 植中，供肝的肝右静脉和肝 中静脉分别与受体肝右静脉 和 肝 中 静 脉 进 行 吻 合 5，19。 肝右静脉的吻合通常没有问 题，而肝中静脉的吻合则常 出现问题，这些问题可能出 现在供肝植入过程中，也可能出现在植入以后。在植 入过程中，供肝和受体两侧肝中静脉的方向难以把 握，因此扭转和折叠时常发生。血管部分闭塞的发生 率为15％，完全闭塞的发生率为3.5％。当肝动脉再灌 注或供肝再生时所致的供肝肿胀、增大，也可造成对 肝中静脉的压迫19（图5.31）。由于肝右静脉与肝中静 脉血管成形技术的应用，现在已能够很好的解决这些 问题。 第五章 右半肝肝移植 62 图5.24 CT扫描显示邻近肝右静脉的Ⅶ段肝静脉（箭头），如果在右 半肝供肝中Ⅶ段肝静脉与肝右静脉分开，应该保留并与肝右静脉成 形。 图5.25 保留受体肝总管的血运 RHA：肝右动脉；HA：肝动脉； LHA：肝左动脉。 图5.26 Ulrich-Swiss钳 在右半肝活体肝移植中，最好采用具有类似 形态的血管夹阻断肝上下腔静脉。 图5.27 不建议使用Satinsky血管夹，这种钳侧弯的钳口会影响肝静 脉开口的对合。 图5.28 下腔静脉控制后，松开肝右静脉上的血管夹，下腔静脉作 纵、横形切口以形成一个与供肝静脉成形开口底、高尺寸相匹配的大 三角形开口，肝右静脉后壁横行剪掉一部分，以减少隆突形成的可能 性，避免阻塞血流。 A B 第五章 右半肝肝移植 63 图5.29A和B 右半肝供肝植入后的肝右静脉（RHV）、肝中静脉（MHV）和下腔静脉（IVC）的超声图像。A：下腔静脉吻合口很宽，但是 RHV边缘有隆突，引起血流受阻；B：多普勒超声检查证实存在血流受阻，RHV流出道彩色信号混杂，提示局部存在湍流，而MHV的血流彩 色信号一致。RHV频谱也为非搏动性波形。 图5.30 如果供肝肝中静脉较短，受体的肝右静脉应保留长些，旋转 后壁以弥补长度不足带来的偏差。 图5.31 如果供肝的肝中静脉与受体肝中静脉采用端端吻合的形式， 当肝动脉再灌注或肝再生时导致供肝体积增大，可能压迫肝中静脉并 造成V、Ⅷ段流出道梗阻。 图5.32A和B A：采用门静脉右 支与门静脉主干端端吻合，在供 肝再生时可能导致血管过长和纽 结；B：尽可能采用门静脉右支 与门静脉主干吻合。 一旦所有肝静脉吻合完成后，可使用薄刃血管夹或 Bulldog血管夹夹闭供肝门静脉右支。松开阻断下腔静 脉的血管夹和阻断带，恢复下腔静脉血流，通过肝静脉 回流对供肝进行再灌注。在进行门静脉吻合时，供肝已 逐渐复温。根据供肝门静脉右支的长度，选择受体门静 脉右支或主干来完成吻合。为避免吻合后门静脉过长， 必须仔细修剪受体门静脉至合适长度（图5.32A）。我 们发现在大多数情况下，将供体门静脉右支与受体门静 A B A B 第五章 右半肝肝移植 64 脉主干吻合是可行且适宜的（图5.32B），最终的长度 也非常理想。通常供肝门静脉右支和受体门静脉主干 的管径存在差异，如果不缝闭部分门静脉主干而将血管 两侧角拉至对合，供体门静脉右支可能会被牵拉甚至撕 裂。但我们发现供肝门静脉右支可被安全地拉伸至其原 有直径的1.25倍，用6-0 Prolene线进行精细缝合可以避 免牵拉的门静脉右支被撕裂。值得注意的是，不能将受 体门静脉主干部分缝闭，以使其直径与供体门静脉右支 的直径相匹配，因为这样将导致受体门静脉的前后径明 显缩小，最终导致吻合口直径小于预期。 有时，供肝的门静脉右前分支和右后分支是分开 的（图5.33A），静脉成形术可以将两个门静脉分支形 成一个共同开口，但是这种结构不适于使用通常门静脉 重建的方法（水平方向，从左至右），因为静脉成形 处（水平轴）往往是最狭窄的部位（图5.33B），而且 前后径又是最长的。为了达到精确的吻合效果，不用 Bulldog血管夹夹闭供肝门静脉，对角牵引线更多用于 纵轴而非横轴（图5.33C）。供肝门静脉右侧和左侧的 牵引线能够使血管开口张开，便于缝合，而受体侧在缝 合至门静脉右侧或左侧边角时才利用右侧和左侧牵引 线，以免造成缝线混乱及连续缝合的困难。 如果供体门静脉右前分支和右后分支距离较远，需 要将其分别与受体门静脉的右支和左支吻合。 受体移植前存在门静脉血栓形成是一个比较棘手的 问题。采用外翻技术行血栓切除术在大多数情况下能够 获得成功，但当血栓形成延伸至肠系膜上静脉时，可能 需要间置一段静脉移植物或者行门腔静脉转位术27。 供肝再灌注后，缝合出血点。肝断面上肝中静脉搏 动提示静脉吻合口通畅，肝静脉吻合口的通畅情况也可 通过超声检查来确定。如果吻合口与肝静脉开口的大小 相差不大，则可认为吻合是恰当的（图5.34）。但是， 气体或缝线可能会对判定造成一定影响。经过吻合口的 彩色血流信号有着更好的提示意义（图5.35），而三相 搏动频谱波形是提示吻合口完全通畅更为重要的指标28。 三相搏动波形和反流分别提示吻合口通畅和供肝质地柔 软、均一。如果肝中静脉是通畅的，肝脏断面的出血就 会非常少。如多普勒超声信号显示血流速度很慢，并伴 频谱波形消失，可以确定为部分性血管阻塞；缺乏血流 信号则为血管完全性阻塞。一旦发现这些异常，应当考 虑重新吻合。 肝动脉吻合在放大倍数为10~15倍的手术显微镜下 进行。另一种替代设备是头戴式双目手术放大镜，最 图5.33A~C A：CT扫描显示门静脉右前分支和右后分支分开；B：门 静脉右支的两个分支在静脉成形后，门静脉右前支（RAPV）位于右 后支（RPPV）上方，其横径或水平径要小于垂直径，这种结构不适 合用通常门静脉重建的方法；C：为保证吻合口的宽度，需要改变缝 合方法。如图所示，首先在吻合口两侧前、后角各缝合一针，为避免 混淆才在供肝左、右两角各缝合一针，实际上实施四边缝合而不是两 边缝合。 A B C 第五章 右半肝肝移植 65 图5.34 将探头置于肝断面和下腔静脉行多普勒超声检查，显示肝静 脉共同开口与下腔静脉吻合的内腔。 图5.35 将探头置于右半肝供肝断面行多普勒超声检查肝中静脉、肝 右静脉和下腔静脉，吻合口较大且明显，距下腔静脉几毫米处可见隔 膜（箭头），肝中静脉频谱为搏动频谱波形伴有反流，提示吻合口完 全通畅，供肝质地均一柔软。 大放大倍数为7.2倍29。选择受体肝右动脉还是肝左动脉 做吻合，取决于动脉的方位、直径、长度以及通畅性。 分离肝门时有时会引起动脉内膜分离，就要用其他血 管替代肝右动脉和肝左动脉做吻合，如胃十二指肠动 脉、胃网膜动脉30、间置静脉移植物或桡动脉31。使用 一对Acland微血管夹将受体和供体的肝动脉靠拢32，微 血管吻合采用9-0尼龙单纤丝线（Ethilon, Ethicon, Inc, Somerville, NJ, USA）和9-0无损伤针间断缝合。第一针 缝于0º位置，第二针缝于160º位置，这样两段血管端后 壁就会远离前壁，从而减少在缝合前壁时不慎将后壁缝 住的可能。缝完前壁后，翻转血管夹，进行后壁缝合。 吻合结束后，再次行多普勒超声检查。采用显微血管外 科技术，总的动脉并发症发生率为2％。 胆道重建首选胆管-胆管端端吻合，采用6-0 PDS缝 线（后壁连续缝合，前壁间断缝合），不需要放置支 架或T管（第七章）。如果有胆囊结石或疑有胆总管结 石，则需要行胆道镜检查以排除胆总管结石。经胆囊管 插管行术中胆道造影可作为检查吻合口的常规方法，也 可以向胆道中注入亚甲蓝检查是否存在胆漏。当供肝有 两个肝管开口，且不能通过胆管成形术将两个开口合二 为一时，则行肝管-空肠吻合，同样也不需要放置内支 架或外支架。止血完毕后，关闭腹部切口。除非预计有 大量腹水形成，否则一般不置腹腔引流。 术后监护 由于供体的肝功能一过性受损，因此术后需严密 监护。在术后早期，不含肝中静脉的右半肝供体的平均 INR峰值为1.4，INR的峰值一般出现在术后约36小时， 一些供体的INR可能达到2.0或2.2。这种情况尽管是一 过性的，但提示如果没有给予恰当的监护，供体也会面 临肝衰竭的风险。 术后第1天，供体在深切治疗部（ICU）接受监 护，观察各种生理变化，经鼻导管给氧。除非有明显的 血容量不足，否则应限制液体摄入。中心静脉压过高会 影响剩余肝的静脉回流，引起肝功能损害。需给予3个 以上剂量的抗生素，质子泵抑制剂应持续使用约6个星 期。给予吗啡或其衍生物控制疼痛。供体术后常常会出 现恶心、呕吐，可适当给予止吐剂以解除手术对供体造 成的持续不适。诱发性肺量计进行呼吸锻炼能预防肺部 感染，加快其康复。由于供体易感染，因此中心静脉置 管以及尿管应尽早拔除。 受体术后也在ICU中接受监测，直到血流动力学稳 定，呼吸功能完全恢复，肝功能满意，方可停止镇静给 药和机械通气。如果血流动力学稳定，应尽早去除肺动 脉导管，然后再去除中心静脉置管，以减少中心静脉导 管感染的风险。除非有明显的体液缺失，禁止静脉补 液，因为术前和术中往往存在液体潴留。可以输入的液 体包括血管收缩剂（如果有需要的话）、胰岛素、抗生 素或浓缩白蛋白。常规不给予新鲜冰冻血浆，除非INR 高于2.5。受体往往会出现血小板计数减少，如果不进 行介入操作，可不予处理。血红蛋白水平不低于7mg/dl 第五章 右半肝肝移植 66 时，一般尽量避免输血。血糖水平维持在6~8mmol/l， 以降低术后感染的风险33。由于大多数受体不放置腹腔 引流管，不会发生液体和蛋白丢失的情况，但随后的一 段时间内，可能有腹水经腹部切口漏出，这种情况下， 很难精确地对液体平衡情况进行估算，需慎重静脉补液 以及补充浓缩白蛋白。根据术前微生物培养结果，选择 不同的抗生素和疗程。隐匿型感染可能造成肝肾功能衰 竭，在未获得细菌或真菌培养结果之前，可经验性选用 或调整抗生素。 活体肝移植的感染性并发症比较常见，感染的部位 可以在胸腔、泌尿道、腹腔、静脉或动脉输液管路。腹 腔内感染可能继发于腹水、肝脏断面坏死、肝门部胆漏 或肝周血肿。如果临床高度怀疑腹腔内感染时，需要立 即剖腹探查。 由于活体肝移植的动脉吻合口内径远小于尸体肝移 植，常规每天行多普勒超声检查，以便早期发现肝动脉 血栓形成。常规多普勒检查可以早期发现肝动脉血栓形 成，可能挽救供肝34。对于有大量腹水的患者，在多普 勒检查时要注意肝静脉和门静脉吻合口是否通畅。 早期恢复肠内营养能够促进肝再生，预防菌群移 位。如果胃肠道功能不能恢复，往往提示腹腔感染败血 症或肝功能损害，需要立即寻找胃排空延迟和肠梗阻的 原因。 术后常常出现一过性肾功能不全，根据情况需行血 液透析或连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno- venous hemofiltration, CVVH），在肾功能完全恢复 前，必须减少或停用包括神经钙蛋白抑制剂等肾毒性药 物。对于肝、肾功能不全的患者，必须排除手术操作失 误和感染因素，可以考虑采用分子吸附剂再循环系统 （molecular adsorbent recirculation system, MARS）进行 治疗，为患者再次移植做好准备，同时也可促进患者 肝、肾功能的自行恢复35。 参考文献 1. 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