慢性非特异性腰痛的主动运动治疗

加 彻 一 扭 。 第三届北京国际康复论坛论文集 折伴休克的诊治具有重要价值 。 铭内动脉栓塞会起到良好的止血效果并及时控制休克 。 且骼 内动脉存在广泛的侧枝循环 , 常规栓塞后一般不会引起肌肉坏死或下肢功能障碍 。 本组 例患者急诊紧急行选择性骼内动脉造影栓塞术 , 其中 例患者因病情严重行双侧骼内动脉造 影栓塞术 , 均取得良好的控制失血性休克的效果 , 且无一例出现并发症 。 外固定架固定早期的不稳定型骨盆骨折可稳定骨折 , 减少出血 , 为进一步处理脏器损伤 争取时间 。 骨盆骨折早期外固定架固定手术时间短 , 出血量少 , 并发症少 , 其作用在不稳定 型骨盆骨折治疗中是显著的 。 外固定治疗的优点在于 损伤小 、 手术操作简便 、 固定牢靠 可调节性大 、 并发症少 、 在床旁和手术室均可完成 控制骨折移位 、 早期复位 、 减少和控制 出血 、 为进一步处理合并伤创造条件 外固定架还可以随时调节 , 对骨折复位固定不满意时 , 外固定架即可以重新调整并加压 , 外固定架既可作为临时性固定 、 也可作为终末性骨折固定 治疗 便于 。 本组 例患者行早期骨盆外固定架固定获得优良率 。 外固定架 是一种有效的急救和骨折固定治疗手段 , 同时为早期康复训练提供了条件 。 骨盆骨折早期外固定架固定治疗的最终目的是要恢复损伤部位的正常功能 。骨折治疗的 三大原则 复位 、 固定和功能锻炼 , 是相辅相成的 , 复位中即有固定 , 固定后即可活动 , 在 活动中骨折可以继续自动整复 , 达到骨折愈合和功能恢复同时并进的效果 , 所以早期康复训 练是骨盆骨折外固定架固定治疗中的组成部分 。 不稳定骨盆骨折常会引起以下并发症 骸 、 膝关节活动受限 、 下肢肌肉萎缩 、 骨质疏松 、 下肢畸形 、 下肢深静脉血栓等 。 因此 , 不稳定 骨盆骨折外固定架固定后早期康复训练应掌握以下原则 、 骸膝躁关节尽早活动 , 保持其 功能 。 、 步行训练在固定后应尽早进行 , 这将有助于防止由于卧床而造成的并发症 。 、 为 了减少疼痛和肌肉痉挛应该应用物理治疗 。 、 术后开始进行下肢等长肌力训练 , 当关节活 动开始时要进行等张训练 , 当有骨愈合征象时应进行肌肉抗阻训练 。 以上四项均强调早期康 复 , 本组 例患者遵循上述原则早期康复治疗 , 无一例患者出现膝 、 躁关节活动受限、 下 肢肌肉萎缩 、 骨质疏松及下肢深静脉血栓等 见图 。 在具体康复实施中 , 主动活动是锻 炼的根本 , 被动活动是主动活动的准备和补充 。 在本组 例患者行骨盆外固定架固定及系 统采用运动疗法 、 按摩 、 持续被动关节功能运动 、 物理治疗及下肢减 重步态训练 , 疗效显著 。 本组 例患者早期骨盆外固定架固定获得优良率 。 因此 , 对于不稳定骨盆骨折外固定架固定后早期康复训练应得到骨科医师的重视 。 慢性非特异性腰痛的主动运动治疗 王健 , 杨镐 , 水 浙江大学教育学院 , 中国 ,助 , 摘典 慢性非特异性腰痛是指一组以下背 、 腰能和臀部疼痛和不适为主要症状的综合征 , 是康复医学、 临床医学和运动医学领域的常见疾病 。 慢性腰痛的主动运动治疗特指以运动康复练习为主要手段 , 以腰椎 稳定肌运动控制的恢复和功能能力发展为目标的腰椎稳定性重建和疼痛缓解过程 。 与传统的按摩 、 针灸 、 牵引 、 固定等被动治疗手段相比 , 主动运动治疗具有非损伤 、 特异 、 有效等特点 , 是一种从根本上预防和 治疗慢性腰痛的手段 。 本文将回顾和运动治疗的理论 、 方法和治疗效果等方面的研究进展 。 关扭询 慢性腰痛 腰椎稳定性 多裂肌 运动治疗 ‘ 代 即 比 让巴 旧 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 一 第三届北京国际康复论坛论文集 一 叭 慢性腰痛 , 俗称慢性腰痛 , 是指一组以下背 、 腰能和臀部 疼痛和不适为主要症状的综合征 , 是康复医学 、 临床医学和运动医学领域的常见疾病 。 流行 病学调查研究表明 , 是仅次于上呼吸道感染而居第二位的常见疾病 , 其终生流行率可 高达 一 , 年流行率 【’〕, 易发人群年龄介于 一 岁之间 。 易患职业包括 汽车司机 、 伏案工作人群 、 手术医生和护士和职业运动员等 。 患者中约 的人有意减少 娱乐活动 , 的日常生活明显受限 , 的患者日常生活活动严重受限 。 美国早在 年 代初其每年用于 治疗的费用就己高达 一 亿美元 。 已经成为引起功能障 碍 、 致残误工 、 增加社会经济负担和影响人类生活质量的重要原因 。 越来越多的基础和临床医学研究发现 , 的致病原因虽然很多 , 病理机制也异常复 杂 , 但是各种原因的 均在很大程度上与维持腰椎稳定 的腰 部多裂肌 , 功能状态之间有着互为因果的关系 。 运动控制障碍 、 肌肉萎缩或者 肌肉收缩力量和耐力下降均可 以引起腰部脊柱稳定性下降 , 造成椎间小关节活动紊乱 、 骨关 节炎 、 局部肌肉痉挛 、 周围韧带以及椎间盘损伤 , 引起疼痛 后者可以进一步保护性地抑制 腰部肌肉活动强度和躯干活动范围 , 从而引起更大程度的肌肉萎缩和功能退化 , 形成 “ 萎缩 一疼痛一活动限制 ” 的恶性循环 。 以上因果关系理论的提出与传统的腰肌劳损观点在解释 病理机制方面形成了明显的不同 , 同时也对传统的被动治疗策略也提出了挑战 , 为 新的主动运动治疗 , 的观点奠定了理论基础 , 引起了包括康复 医学 、 运动医学和临床医学在内的国内外学者和医生的广泛关注 。 主动运动治疗与腰椎稳定性 稳定性特指在生理和病理条件下脊柱各结构能够维持其与锥体之间的正常位置关系 , 不 会引起脊髓或者脊神经根压迫和损害的一种腰椎的结构和功能状态 , 它是反映腰椎整体性的 概念 , 也是 主动运动康复治疗的核心概念 。 “ 正中区 ” , 是反映 腰椎稳定性的特征性概念 , 它是锥体活动范围 , 的一个组成部分 , 特 指内部阻力保持最小值状态的锥体活动区间 。 从 到脊柱阶段活动极限范围之间区域 , 是 生理性活动范围的另外一部分 , 在此区间脊柱节段活动会遇到较大的内部阻力 , 这一活动区 域被称为 “ 弹性区 ” , 。 腰椎节段不稳定作为 的诱发因素已经得到 越来越多的研究支持 , 一些研究发现 , 在脊柱损伤 、 关节退化或者相关的稳定性结构改变时 , 脊柱的 活动范围增加 , 腰椎稳定性下降 , 。 基础研究和临床实践中用以反映其不稳定程度的方法主要来自 光片的检查和各种临 床反应的结合 。 其中 , 光片检查是 目前的常用手段 , 它主要是通过对腰椎在极度屈曲和过 伸位置时有关锥体间位置关系的测量进行的 。 常用的诊断标准为 矢状面临近锥体间相对位 移超过 , 或者矢状面锥体间夹角超过以下闽值 一 超过 度 、 超 过 度和 一 超过 度 。 临床反应通常通过对患者的腰椎关节活动度和异常活动行为 进行判断 。 其他一些检测与评价腰椎稳定性的方法还包括利用线式肌电图直接测量腰部深层 肌肉活动的肌电信号 、 利用表面肌电图获取相关表层肌肉活动地肌电信号 、 利用压力感受器 观察患者在仰卧位和俯卧位完成相应动作时的压力改变来间接腰椎稳定性 , 这些手段的运用 对于揭示腰椎稳定性变化提供了重要的信息 ’”。 根据 汕 等提出的脊柱稳定性 “ 三亚系模型 ” , , 腰椎 稳定性的维系依赖于被动系统 、 主动系统 和神经控 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 氏 一 一 一凡 加 川 “ 第三届北京国际康盆论坛论文集 制系统 的协同活动 。 通常情况下 , 三个亚系分别构成维持脊柱 稳定性的三个独立性因素 , 某一因素的 “ 欠缺 ” , 可以由其他要素加以代偿 。 而各个亚系之 间的功能无法代偿的时候 , 往往会造成脊柱稳定性破坏 , 形成下腰背痛〔川 。 被动系统主要由锥体 、 椎骨关节突和关节囊 、 脊柱韧带等成分组成 , 承载着大约 的躯干屈曲外力【’ 。 躯干前屈过程中 , 后韧带 、 椎骨关节突及其关节囊和椎间盘是主 要的稳定性维系结构 ’ 。 躯干后伸过程中 , 前纵韧带 、 纤维环前部纤维和椎骨关节突是主 要的稳定性维系结构 ’ 。 水平旋转运动中脊柱的稳定性主要由椎间盘和椎骨关节突维系 ’。 侧屈过程中脊柱稳定性的研究较少 , 可能与锥体间韧带作用有关 。 在脊柱 的 区域 , 被动系统还可作为本体感受器 , 感受锥体位置的变化 , 为神经控制系统提供反馈信息 。 其感 受器主要位于椎间盘 、 韧带和关节面上〔, 。 主动系统由肌肉和肌膛组成 , 它们与神经控制系统协同活动 , 共同维系脊柱的稳定性 。 根据肌肉作用不同 , 主动系统所涉及的肌肉通常被分为整体运动肌和局部稳定肌两类 。其中 , 整体运动肌指位于腰部表层的大肌群 , 主要包括腰部竖脊肌 、 腰方肌 、 腹直肌 、 腹外斜肌与 部分腹内斜肌 。 这些肌肉通常跨越多个腰椎节段 , 收缩时可以产生较大的力矩 , 与腰部躯干 的整体活动有关 ‘ 。 其中 , 腰部竖脊肌是完成搬举动作的主要背伸肌肉 旋转运动主要由 腹斜肌收缩完成 局部稳定肌指位于腰部深层的小肌群 , 主要包括横突间肌 、 棘突间肌 、 多 裂肌和腹横肌等 。 这些肌肉多数分布在单一的腰椎节段内部 , 收缩力较小 , 主要参与腰椎稳 定性的维持〔’“ 。 其中 , 横突间肌和棘突间肌的肌肉体积小 , 位置靠近腰椎旋转运动的中心 且肌梭密度高 , 故主要作为张力传感器 , 为神经控制系统提供腰部脊柱姿势和运动状态的反 馈信息 。 腰部多裂肌是腰部椎旁肌群最大和最内侧的肌肉 , 位于棘突两侧 , 分为深层和浅层 两个部分 , 前者起于锥板和棘突下缘 , 止于两个节段以下的锥体乳突 后者起于棘突下角 , 止于下方 节段的乳突 。 研究证明 , 腰部多裂肌对 一 节段稳定性的贡献高达 , 其中以深部多裂肌为主 , 而浅部多裂肌则更多地参与腰部脊柱的伸和旋转 。 腹部肌肉与脊柱 稳定性的关系尚未定论 。 有研究认为腹肌因其收缩活动能够增加腹内压和提高腰背筋膜张力 而在维持背伸运动中发挥主要作用 , 但也有研究指出这种作用不可能长时间维持 。 目前研究 认为 , 腹肌是躯干前屈和旋转的运动肌 。 腹斜肌和腹横肌主要通过形成脊柱硬柱 和增强脊柱韧性的机制参与脊柱稳定性的维持 。 神经控制系统主要接受来自主动亚系和被动亚系的反馈信息 , 判断用以维持脊柱稳定性 的特异性需要 , 然后启动相关肌肉的活动 , 实现稳定性控制的作用 。 等指出 , 神经 控制系统在维系腰椎稳定性中主要发挥以下的作用 , 预测即将发生的肢体运动行为 , 以期在会后发生的肢体运动前预先激活相关稳定肌活动 , 确保腰椎的稳定和安全 , 这一作用 通常被称为神经控制系统的 “ 前馈策略 ” 一 遇到无法预测的动作 干扰时 , 可以通过快速的反馈控制策略 , 加强腰椎稳定性 。 此外 , 神经 控制系统还可以依据来自被动系统和主动系统的本体感受信息 , 协调和控制相关肌肉活动 , 维持腰椎稳定性 。 研究还发现 , 神经控制系统功能障碍是其他脊柱结构损害的危险因子 。 一 次损伤后神经控制功能没能得到彻底康复也可以使得再次损伤的危险性提高 。 此外 , 初期损 伤后 , 患者的神经控制功能恢复不能自动进行 , 需要采用特殊的方法加以训练 。 息者的腰椎稳定性 通常情况下腰椎在有关的整体运动肌和局部稳定肌的作用下克服各种内在和外在阻力 完成躯干活动并且确保锥体间不会产生异常位移 , 维持腰椎的整体结构稳定 , 而 患者 因稳定肌运动控制障碍 、 肌肉功能水平下降等原因 , 常常表现出不同程度的失稳现象 , 后者 被认为是造成后续脊柱损伤和下背部疼痛的初始原因 。 腰椎稳定肌功能变化 患者疼痛侧的多裂肌横断面积减小 , 患侧与健侧面积不对 称 。 有人采用超声波成像和 犯 研究发现 患者的健 患侧差异高达 , 而普通健康 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 川 一 一 一 “ 第三届北京国际康复论坛论文集 人群的差异仅为 , 但运动员慢性腰痛通常不伴有多裂肌萎缩问 , 局部代谢产物堆积 引起的痉挛和运动性肌肉组织损伤可能是造成疼痛的主要原因 。 在肌肉功能方面 , 等曾采用线式肌电图技术研究发现 , 发现 患者在 完成躯干用力后伸的过程中第四和第五节段腰部肌肉的活动能力明显不及健康受试者 , 从而 提出 多裂肌的保护和稳定性维护功能下降的观点 。 等让 名 患者和 名健康受试者在下肢处于半站立条件下进行 秒钟 强度的腰部肌肉肌肉等长 运动负荷试验 , 发现 患者 和 部位的初始 值都明显高于健康受试者 , 而 秒等长运动负荷过程中健康受试者在以上两个部位的 下降率却快于 患者 〕。 王健 和 球 等还比较了 周主动运动康复对 患者腰部多裂肌肌电的影响 , 发现为时 秒钟的动态运动负荷过程中 患者的肌电信号复杂度下降率明显快于健康对照组 , 信号平均功率频率和复杂度均值明显低于正常人 , 而确定性线段百分比均值明显高于正常 人 。 周主动康复训练后 , 在完成同样的运动负荷条件下 , 患者信号平均功率频率和 复杂度均值提高 , 而确定性线段百分比均值下降 , 达到健康对照组水平 。 以上研究在一 定程度上证明 患者具有不同于健康人群的腰部肌电活动特征 。 但是 , 在运用 信号分析技术评价腰部肌肉活动时还应注意所选择的练习方法和肌肉收缩方式等因素的影 响 。 如 球 等比较了 巧 名健康受试者和 名 患者在负荷过程中 一 和 一 和臀大肌部位 信号的平均肌电值 、 中位频率初始值 和中位频率 下降斜率 的变化 , 研究发现健康受试者在 和运动耐力成绩方面明显好于 患者 , 但 和 在两组受试者之间无明显统计差异 。 相反 , 患者臀 大肌的疲劳速度却明显快于健康受试者 , 这一结果提示 患者运动耐力与健康人群之间 的差异可能受到臀大肌功能代偿的影响 。 腰椎稳定肌运动控制改变 运动控制改变时造成腰椎稳定肌功能障碍的主要改变 , 主要 改变表现在稳定肌的预先激活被延迟和协同收缩能力丧失 。 如 等研究发现 , 当让受 试者完成上肢屈伸 、 外展和后伸动作时 , 患者的腹横肌开始收缩的时间比健康对照组 受试者延迟 毫秒一 毫秒 , 表明 患者的腹横肌期前收缩能力明显受到影响 , 在 肢体运动过程中无法有效保持脊柱稳定性 。 一 等还观察到 , 当让受试者在收 腹条件下完成抬脚的练习时 , 健康人群通常能够以简单的共收缩方式完成腹部和背部肌肉的 协同活动 , 而 患者左右两侧的腹直肌 、 腹外斜肌 、 腰部多裂肌和竖脊肌则丧失了共收 缩的协调性 】。 此外 , 进一步观察肌肉本体感受功能也发现 , 患者腰部肌肉的本体感 受性明显下降 。 主动运动康复效果 的主动运动治疗特指以运动康复练习为主要手段 , 以腰椎稳定肌运动控制的恢复 和功能能力发展为目标的腰椎稳定性重建和疼痛缓解过程 。 与传统的按摩 、 针灸 、 牵引 、 固 定等被动治疗手段相比 , 主动运动治疗具有非损伤 、 特异 、 有效等特点 , 是一种从根本上预 防和治疗 的手段 , 受到越来越多的关注 。 主动运动治疗作为 的主要手段 , 通常主要包括徒手练习 、 器械训练 、 平衡训练 、 健身球练习 、 全身震动和悬吊运动等 , 它们被运用到 运动治疗的不同时期 , 用以实现 各期的治疗 目标 。 其中 , 早期治疗的主要 目标在于学习和掌握独立控制腰椎稳定肌活动能力 , 此时所选择的康复练习强度较小且以腰部稳定肌的运动控制性练习为主 中期在于训练和建 立腰部稳定肌与躯干运动肌之间协同活动的能力 , 通常是采用一些所谓的远端轻到中等强度 负荷的闭链运动 , 用以改善稳定肌的功能水平和神经控制能力 而后期则重在采用一些强度 稍大的开链运动以训练和提高腰椎节段稳定性 , 同时结合工作 、 学习和生活活动的需要强化 腰背功能 。 等搜集了 年间 篇关于主动康复训练对 治疗有效性的 , © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 一助 拼 ” 第三届北京国际康复论坛论文集 采用元分析方法研究发现 与不进行康复训练相比 , 主动康复训练对亚急性 一 一 周 和慢性 周以上 腰痛具有明显改善作用 主动康复训练与认知 行为治疗 相结合 , 对慢性腰痛也有明显改善作用 对于 慢性腰痛患者而言 , 主动康复训练比普通的职业医生的连续护理更加有效 没有足够的 证据表明哪一类特殊的主动康复训练对于治疗慢性腰痛更加有效 有迹象表明 , 社会心 理康复与功能康复相结合的康复治疗模式对于慢性腰痛患者而言比康复训练加上腰背学校 的模式更加有效 , 而没有证据表明单纯的腰背学校对于治疗急性 、 亚急性和 慢性腰痛是有效的 ’。 等搜集了 一 年间的 项 研究 患者总 数 , 采用元分析比较了主动康复训练与非治疗和其他保守治疗手段对急性 、 亚急性和 慢性非特异性腰痛患者的影响 , 研究发现 主动康复训练对急性腰痛的作用与非治疗组 相比没有明显差异 没有足够的证据表明主动康复治疗对亚急性腰痛有明显缓解作用 与非治疗和其他保守治疗相比 , 主动康复训练能够有效缓解疼痛和改善肌肉功能水平 。 此外 , 他还以 一 年间的 项 为研究对象 , 采用元分析方法比较了不同的康 复训练方法的疗效 , 所研究的康复训练方案包括个体化训练方案 、 有监督的家庭练习 、 群体 性练习和个体化有监督的家庭练习 。 康复练习方式包括 牵拉练习 、 力量练习 、 其他特异性 练习 、 有氧练习 、 稳定性练习和协同性练习等 。 研究发现 , 在缓解疼痛方面 , 有监督的家庭 练习和个体化训练方案均已较好的效果 而在练习方法方面 , 牵拉练习和力量练习有比较好 的效果 〕。 等采用元分析的方法研究了非负荷性练习与不运动 、 完成辛苦的力量性练 习和做耗时的稳定性练习之间的差别 , 发现非负荷性练习与不做运动相比能够明显缓解疼痛 和改善腰背功能 , 而与力量性和稳定性练习相比 , 其锻炼的效果相当 。 这一研究对于以往一 味强调力量性练习的观点提出了挑战 】。 还在另外一个学术期刊上发表文章 , 分析和 评价躯干力量性练习对腰痛患者的治疗作用 , 发现 力量性练习比不做运动对于缓解腰 痛患者的疼痛和改善其功能更加有效 适度增加练习强度能够获得更好的锻炼效果 与有氧练习和 练习相比 , 躯干力量练习的作用没有明显差异 。 尽管如此 , 还是有 人通过对以往研究的分析 , 强调 的运动治疗应当以深部多裂肌 叩 血 , 为主 , 而不是浅部多裂肌 触 , , 原因是 是腰部脊柱的稳定肌 , 而 和 一样是完成躯干伸展和旋转的肌肉 较 和 具有更高比例的 型肌纤维 在躯干活动和行走过程中 的活动是紧张性的 , 而 和 的活动是相 位性的 躯干活动过程中 和腹横肌协同收缩 以及 患者腰部 变化大 于 和 。 年欧盟一些国家的学者在系统回顾以往研究的基础上 , 正式发布了腰痛治疗指南 。 该指南是迄今发布的最具权威性的腰痛治疗指南之一 , 受到业内人士的高度关注 。 指南将运 动治疗列为慢性非特异性腰痛的首选治疗手段 , 同时也明确指出 有中度证据表明 , 运 动治疗较其他被动治疗方法在缓解疼痛方面更加有效 有强证据表明 , 单一的运动治疗 较并不比其他传统的理疗方法更加有效 有强证据表明 , 力量训练并不比其他运动治疗 方法更加有效 。 为此 , 该指南并不建议医生采用负荷强度较大的力量性练习设备作为腰痛的 治疗手段 , 也不建议采用某些类型的运动作为专门性的练习手段 , 而是需要医生和治疗师根 据患者自身的情况 “ 量身定制 ” 。 研究展望 应用主动运动治疗的手段和方法预防和治疗慢性腰痛是进十年来康复医学和运动医学 领域的热点研究问题 。 虽然目前有越来越多的证据表明运动疗法对于预防和治疗慢性腰痛具 有较好的效果 , 但对于运动治疗的机制 、 不同类型慢性腰痛患者的治疗模式 、 各种运动治疗 方法的量效关系等一系列理论和实践问题还需要进行深入和系统的研究 。 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net