肝功能检查2013

null肝 脏 功 能 检 查肝 脏 功 能 检 查胡 昕 温州医科大学检验与生命科学学院肝脏的基本生理功能 (P352)肝脏的基本生理功能 (P352)1.肝细胞的正常代谢功能 2.肝的生物转化功能 3.肝脏的分泌与排泄功能 肝脏病常用的实验室检查肝脏病常用的实验室检查为了解肝脏功能状态设计的实验室检查方法，称为肝功能试验。 （1）检查指标组织特异性差 （2）肝脏再生、代偿能力很强肝脏实验室检测指标的来源和基础肝脏实验室检测指标的来源和基础以肝脏产生的物质为底物 Albumin、cholinesterase 、coagulation factors 以肝脏代谢的物质为底物 Drugs、bilirubin、 cholesterol、 triglyceride 以组织破坏释放物质为底物 肝细胞损伤释放：ALT、AST 肝微管膜、胆管、中央或外周静脉上皮释放：5`-NT、 -GT 以肝脏清除物质为底物 内源性：bile acids、 bilirubin、 ammonia 外源性：drugs、 galactose等一.蛋白质代谢功能检查 1.蛋白质的合成： 合成： ①自身蛋白 　　　　　　②血浆蛋白 清蛋白 凝血因子 肝炎－单核吞噬细胞－浆细胞－γ球蛋白 肝功能受损：清蛋白 水肿、A/G 凝血因子 凝血障碍一.蛋白质代谢功能检查（一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白及其比值测定（一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白及其比值测定TP=A+G 临床上多用双缩脲法测定总蛋白，用溴甲酚绿法测定清蛋白。 参考值范围： （正常成人） 血清总蛋白 60～80g/L 清蛋白 36～50g/L A／G 1.5～2.5:1。 [临床意义] 肝脏代偿能力强大，肝脏病变往往达到一定程度后才出现血清总蛋白和清蛋白的变化，主要用于检测慢性肝损害，而急性及局灶性肝损伤时多为正常。 血清总蛋白降低常与清蛋白减少相平行，总蛋白升高常同时有球蛋白的升高。null血清总蛋白＜60g/L或清蛋白 ＜25g/L称为低蛋白血症。[ALB减少] 营养不良：如蛋白质摄入不足或消化吸收不良 肝细胞损害：其影响总蛋白与白蛋白合成如慢性中 度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。 蛋白质消耗增加：见于慢性消耗性疾病如肿瘤等 蛋白质丢失过多：如肾病综合征等。 血液稀释：补液太多等。null[G增高] 总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以 γ球蛋白增高为主 慢性肝脏疾病：如慢性活动性肝炎、肝硬化等。 球蛋白增高程度与肝病严重性相关。 M蛋白血症：如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症 自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮 慢性炎症与感染：如结核病、疟疾等。 血清总蛋白＞80g/L或球蛋白＞35g/L， 称为高蛋白血症或高球蛋白血症null[A／G倒置] 严重肝功能损伤：慢性持续性肝炎、肝 硬化、肝癌等 M蛋白血症：多发性骨髓瘤、原发性巨 球蛋白血症等 (二) 血清蛋白电泳(二) 血清蛋白电泳[原理] 血清蛋白电泳是利用蛋白质的等电点和分子 量大小的不同．在同一pH值缓冲液中所带电 荷也有差异，所以在电场中泳动速度和方向 不同，使不同的蛋白质分子具有不同的电泳 迁移率，从而把血清蛋白分为不同的区带， 然后进一步对其定量分析。null[结果] 醋酸纤维素膜电泳法，可把血清蛋白分为五条主要区带： 清蛋白带（62％-71％）、α1球蛋白带、α2球蛋白带、 β球蛋白带、 γ球蛋白带（9％-18％） null[临床意义] 肝病型 ：慢性肝炎、肝硬化时可有清蛋白减少、γ球蛋白增加，失代偿的肝炎后肝硬化γ增加尤为显著。 在肝硬化晚期电泳图上出现典型的β-γ 桥（βγ难分开 ） 称为肝硬化型。 null几种常见病理的电泳图型几种疾病的蛋白电泳变化几种疾病的蛋白电泳变化——————————————————————————— 病名 白蛋白 α1 α2 β γ ——————————————————————————— 肾病 ↓↓↓ ↑ ↑↑ ↑ ↓ 肝硬化 ↓↓ ↓ ↓ β-γ桥 ↑↑ 原发性肝癌 ↓↓ AFP ↑ 多发性骨髓瘤 ↑↑ 慢性炎症 ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ 无γ-球蛋白血症 ↓↓ 双白蛋白血症 双峰 （三）血氨测定（三）血氨测定 [原理] 在生理情况下，体内氨主要在肝内经鸟氨酸 循环合成尿素，再随尿液排出体外。肝功能 不全时，鸟氨酸循环障碍，尿素形成减少， 氨被移除减少或由于门脉高压，门—体静脉 短路存在，门静脉内氨逃脱肝的解毒，直接 进入体循环，从而引起血氨增加。null[临床意义] 　　重症肝病患者，尤其是肝昏迷、 肝性脑病可显著增加。[标本采集] 静脉血2毫升，EDTA或肝素抗凝后立即送检（最好置冰盒）二.胆红素代谢检查二.胆红素代谢检查(一)正常胆红素代谢途径 非结合胆红素结合胆红素游离胆红素肠肝循环(二）血清胆红素检查(二）血清胆红素检查总胆红素（STB）＝非结合胆红素（间接胆红素）＋结合胆红素（直接胆红素）；尿二胆：尿胆红素，尿胆原 [临床意义]在黄疸的诊断和鉴别诊断上具重要临床意义。null隐性黄疸 17.1-34.2μmol/L 轻度黄疸 34.2-171 μmol/L 中度黄疸 171-342 μmol/L 重度黄疸 >342 μmol/LSTB[黄疸诊断]null[黄疸鉴别诊断] 根据原因可作如下分型： ①各种原因引起红细胞破坏过多，使未结合胆红素明显增高，称为溶血性黄疽。 ②肝细胞对未结合胆红素的摄取、结合、排泄发生障碍，导致血中未结合胆红素和结合胆红素均升高，称为肝细胞性黄疽。 ③各种原因导致排泄功能障碍，胆汁返流使血中结合胆红素升高，称为阻塞性黄疽。null 血清胆红素（umol/L） 尿 STB CB UCB CB/ STB 尿胆原 胆红素null 溶血性黄疸时胆红素代谢 血清 STB 增加 CB 正常 UCB 增加尿 尿胆红素 阴性 尿胆原 增加粪便 颜色 变深 溶血性黄疸胆红素代谢null 梗阻性黄疸胆红素代谢 血清 STB 增加 CB 增加 UCB 不变或微增尿 尿胆红素 强阳性 尿胆原 减少粪便 颜色 变浅或白色null 肝性黄疸时胆红素代谢 肝细胞性黄疸胆红素代谢 血清 STB 增加 CB 增加 UCB 增加尿 尿胆红素 阳性 尿胆原 不定粪便 颜色变浅或正常null BA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液循环,90%-95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环。 因此,在肝胆疾病诊断中是众多生化指标中胆汁酸是唯一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三个方面的血清学指标。null2）是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化 学指标三. 肝 脏 酶 谱三. 肝 脏 酶 谱肝脏是人体含酶最丰富器官（中心实验室）。 肝脏病变可致血液中与肝脏相关的酶浓度发生变化。反之，血清中的这些酶活性变化能反映肝脏的病理状态，是诊断肝脏疾病最的敏感指标，是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域。 肝豆状核变性1例肝豆状核变性1例患者，女，18岁，从15岁开始出现双手间歇性的震颤。 体格检查显示双眼K-F环。神经系统检查显示右上肢肌张力障碍，上肢及下肢姿势性震颤，轻度失语及构音障碍，运动迟缓。 实验室检查显示血清丙氨酸氨基转氨酶、天冬氨酸氨基转移酶和γ谷氨酸转移酶升高，血清铜蓝蛋白0.02 g/L( 0.2 ~0.5) ，血清铜 4.1 μmol/L( 11 ~22)，尿铜排泄增加，24小时内为12.8 μmol(0 t~ 1)。 在驱铜治疗5年后，患者眼部K-F环逐渐变淡消失，神经系统与MRI发现渐趋于稳定。 （一）转氨酶测定（一）转氨酶测定1.丙氨酸氨基转氨酶(ALT)： L-丙氨酸＋α-酮戊二酸 ALT L-谷氨酸＋丙酮酸 2.天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)： L-门冬氨酸＋α-酮戊二酸 AST L-谷氨酸＋草酰乙酸 ALT：肝>心＞脑＞肾，AST：心＞肝＞骨骼肌＞肾。 在肝细胞中，ALT主要存在于肝细胞质中，而大约80%的AST存在于线粒体内。null肝细胞内转氨酶浓度比血清高1000～5000倍 在排除肝外脏器病变的情况下(如急性心肌梗塞、心肌炎和肌病)，血清转氨酶升高在一定程度上反映了肝细胞损害和坏死的程度 肝内ALT活性超过体内其它任何脏器内该酶的活性，故测定ALT比AST对反映肝损害更具有特异性。[临床意义]血清转氨酶活性是肝细胞损害的敏感指标null1.急性病毒性肝炎： 　ALT与AST均显著升高，但ALT升高更明显。 　　AST /ALT<1 在急性肝炎恢复期，如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎转为慢性。 如重症肝炎在症状恶化时，肝细胞大量坏死，正常肝细胞数量少，转氨酶的生成、释放少，而血清胆红素则显著升高，出现"胆-酶分离"的现象，提示凶险。null2.慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升或正常，若AST升高较ALT显著，提示慢性肝炎进入活动期可能。AST /ALT>1 3.酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病：转氨酶轻度升高或正常。 4. 其他疾病：骨骼肌疾病、肾梗塞等转氨酶轻度升高。AST增高，与心肌坏死范围和程度有关。 （二）碱性磷酸酶测定（二）碱性磷酸酶测定[临床意义] 血清中的ALP主要来源于肝和骨，血清ALP测定主要用于诊断肝胆系统疾病，尤其是对黄疽类型的鉴别更具有参考意义。 当肝内、外胆道阻塞使胆汁排泄不畅时，ALP滞留入血而增高，其增高的幅度与梗阻的程度、持续时间成正比，为胆汁淤积的酶学指标。null肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性疾病时，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化)，ALP仅轻度升高。 骨骼疾病：如佝偻病等血清ALP升高。 生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增加 null2.黄疸的鉴别诊断：ALP和胆红素、ALT同时测定有助于黄疸鉴别诊断 ①阻塞性黄疸：ALP和胆红素明显升高， ALT仅轻度增加； ②肝细胞性黄疸：ALP较正常,胆红素和ALT明显升高； ③转移性肝癌：ALP和ALT明显增高，血清胆红素较正常。 (三)γ-谷氨酰转移酶测定 (三)γ-谷氨酰转移酶测定[原理]广泛分布于人体组织中，肾内最多，其次为胰和肝，正常人血清GGT主要来自肝脏。血清GGT升高的机制与ALP相似。 GGT测定的临床意义与ALP大体一致。且可判断血清中升高的ALP来自肝抑或骨，GGT在骨病时正常；酒精中毒者GGT明显升高，有助于诊断酒精性肝病。（四）单胺氧化酶测定（四）单胺氧化酶测定[临床意义]MAO主要作用是使胶原和弹性硬蛋白结合、促进结缔组织成熟，MAO能反映纤维化的生化过程，因此MAO活性测定在肝硬化及早期肝硬化的诊断中具有重要的参考价值。 肝脏病变： 80％以上的重症肝硬化病人及伴有肝硬化的肝癌患者MAO活性增高，急性肝炎时MA0大多正常。 肝外疾病如慢性充血性心力衰竭、糖尿病等，MAO也可升高。肝脏病检查项目的选择与应用肝脏病检查项目的选择与应用肝脏是人体重要器官之一，肝脏功能与结构有密切的关系，复杂结构决定了它复杂而重要的功能。且肝脏再生和代偿能力很强．因此根据某一代谢功能而设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧面，而且往往须到肝脏损害到相当大的程度时才能反映出来，因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。null肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。 目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整的和特异的反映肝脏功能全貌。 在临床工作中，临床医生必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择其它检验技术，并结合患者临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。 null 肝脏病检查项目选择原则如下： 1．健康体格检查时：可选择ALT、肝炎病毒标志物、A／G比值测定。前两者可发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。 2．怀疑为无黄疸性肝炎时 对急性患者可查ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查AST、ALP、GGT、TP、A／G比值及血清蛋白电泳。null3．对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时应查血清胆红素、尿内尿胆原与胆红素、ALP、GGT、胆汁酸。 4．怀疑为原发性肝癌时 除查一般肝功能外，应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。 5．怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时应加查MAO、HA及PШP。 6．疗效判断及病情随访可根据不同疾病检查不同实验项目。