黄煌经方内科医案_三_糖尿病治验2则

上海中医药杂志 2012 年第 46 卷第 3 期 SH． J． TCM Mar．，2012;Vol． 46 No． 3 经方纵横 黄煌经方内科医案(三) ———糖尿病治验 2 则 薛蓓云1，李小荣2 指导:黄 煌3 1．江苏省江阴市人民医院中医科(江苏 江阴 214400) ;2．南京黄煌经方医学研究中心学术部(江苏 南京 210036) ;3．南京中医 药大学(江苏 南京 210046) 【关键词】 糖尿病;中医药疗法;医案;黄煌 【中图分类号】 R587． 1;R249． 2 / ． 7 【文献标志码】 B 【文章编号】 1007-1334(2012)03-0034-02 Appreciation of two medical records treated with Huang huang’s classical prescriptions:Experi- ence with diabetes mellitus XUE Bei-yun1，LI Xiao-rong2 Instructor:HUANG Huang3 1． The People’s Hospital of Jiangyin City，Jiangsu;2． Medical Science Research Center of Huang Huang’s Classical Pre- scriptions;3． Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangsu Keywords: diabetes mellitus;Chinese medicine;medical record;Huang Huang ［作者简介］薛蓓云，女，副主任中医师，主要从事中医内科临床 研究工作。 1 糖尿病合并周围神经病变案 1． 1 病案记录 殷某，女，67 岁。初诊日期:2011 年 8 月 9 日。 体貌:肤白、体胖而壮实，面红、面斑，唇暗红。 主诉:头昏、乏力 13 年，加重伴唇麻、腿麻 3 年。 患者有糖尿病史 10 年，一直服用降糖药(具体不详)治 疗，但血糖控制不理想，空腹血糖在 7． 2 ～ 9． 6 mmol /L 之间;近 3 年来出现唇麻、腿麻。否认高血压病史， 13 年前曾有腔隙性脑梗死病史，常服肠溶阿司匹林、丹 参片。就诊时症见:唇麻，下肢麻;口干，便秘或溏泄不 调;头昏，偶心慌，记忆力衰退甚;情绪低落易怒，难以 自制;舌暗，苔腻。查体:左少腹有压痛，双下肢无水 肿。处方:葛根 60 g，黄连 5 g，黄芩 10 g，生甘草 3 g，制 大黄 10 g，肉桂 5 g，桂枝 10 g，桃仁 15 g，川芎 15 g。20 剂，每日 1 剂，水煎，早晚分服。 二诊(9 月 6 日) :唇麻基本消失，腿麻略减;头昏、 体力及精神较前明显好转，情绪稳定;大便成形且通 畅;近日感咽痒明显，无咳嗽。空腹血糖已稳定在正常 水平。予上方，黄连减至 3 g，守方 20 剂，连服 5 天再停 服 2 天。 1． 2 辨治方法分析 1． 2． 1 方证解析 该患者具有面红头昏、唇舌暗红、 记忆力减退等瘀热上冲现，属于瘀热型体质。因此， 虽乏力头昏等症明显，然不可妄补而犯虚虚实实之戒， 仍宜泻热、活血共进。本案选用葛根芩连汤合用桃核 承气汤去芒硝。黄师认为，体质胖壮的糖尿病患者出 现头昏、乏力、口干、便溏及唇舌暗红等表现，葛根芩连 汤当为首选方;葛根芩连汤合桃核承气汤的合方方证 在糖尿病、高血压、脑血管疾病中应用机会较多。黄师 常将桂枝与肉桂合用，较单用桂枝疗效更佳。 1． 2． 2 类证鉴别 本案患者出现头昏唇麻、记忆力衰 退、情绪低落与易怒，及脸证(面红)与腹证(左少腹压 痛) ，为桃核承气汤方证的表现。但应该注意该方证与 桂枝茯苓丸证的鉴别。两方均可出现上冲的脸证、下 腹部的瘀血腹证、缺血的腿证，但还有精神神经症状， 如本案即有情绪低落易怒，难以自制，如《伤寒论》所载 “其人如狂”“善忘”等为桃核承气汤方的主治，以此有 别于桂枝茯苓丸证。 1． 2． 3 经验拓展 对于现代临床的各种慢性疑难病， 药力峻猛的伤寒方也是黄师常用的调理良方，但仍以 “方人相应”为前提条件。方人相应为方证相应的一种 高级表现形式，指适合使用某方的患者在体型体貌、心 理行为特征、发病趋势等方面表现出共同的特征，与某 方主治恰好相符，故以此方命名此类患者的体质及病 理类型，简称“方人”。方人是体质与疾病的结合体，体 现了中医治疗的个体差异、因人制宜，确保了经方应用 的安全性与高效性，在慢性病的调治中有重要意义。 如黄师常将《伤寒论》中用于治疗膀胱蓄血之急重病的 桃核承气汤用于调治糖尿病、高血压、中枢神经系统疾 ·43· 上海中医药杂志 2012年第 46卷第 3期 SH． J． TCM Mar．，2012;Vol． 46 No． 3 病、顽固性皮肤病、前列腺疾病等慢性病，并根据患者 大便情况考虑是否用芒硝，如大便不干结则少用、不 用。另外，葛根、川芎有改善大脑供血的作用，对糖尿 病心脑血管损害、脑梗死等疾病有良效，亦为黄师所习 用。 2 糖尿病伴高血压病案 2． 1 病案记录 王某，女，79 岁。初诊日期:2011 年 4 月 19 日。 体貌:体胖，肤色黄暗少光泽，面目浮肿，面颊部色 斑呈暗褐色。 患者有糖尿病史 14 年、高血压病史 10 年，服用降 糖药物及降压药物(具体用药不详) ，但血糖和收缩压 控制不理想。近 10 年来常觉头昏、全身乏力，行走尤 甚，腰酸背痛而胀;恶风、怕冷，双膝以下尤甚，左手时 有麻木感;腰酸痛，双脚大趾时跳痛，皮肤增厚变黄，小 腿抽筋;小便泡沫多但量不多，大便溏;舌体胖大、色 暗、有瘀点，脉弦硬。20 年前有甲状腺腺瘤手术史，之 后出现甲状腺功能减退。查体:腹部膨大，腹壁松软， 双下肢浮肿按之没指。实验室检查:血肌酐在正常范 围，空腹血糖 8． 79 mmol /L。超声心动图示:左室舒张 功能减退，二尖瓣反流。处方:生黄芪 60 g，桂枝 15 g， 赤芍药 15 g，葛根 60 g，川芎 15 g，怀牛膝 30 g，丹参 20 g，川石斛 20 g，制附片 15 g，白术 15 g，茯苓15 g，干 姜 10 g。15 剂，隔日服 1 剂，水煎，早晚分服。 二诊(5 月 21 日) :头昏乏力明显好转;小腿抽筋 改善，双膝以下怕风冷及左手麻木感减轻，腰酸痛、下 肢浮肿度减轻;小便泡沫减少，大便成形;舌体胖大、色 暗、有瘀点，脉弦硬。血压 160 /100 mmHg。处方:生黄 芪 60 g，桂枝 20 g，赤芍药 20 g，葛根 60 g，怀牛膝 30 g， 川石斛 20 g，丹参 20 g，川芎 10 g，干姜 5 g。15 剂，隔 日 1 剂。 三诊(7 月 9 日) :诉服药第 1 天出现腹泻，未停药， 后腹泻自止;出现走窜性身体疼痛，减小服药剂量后好 转;无头昏，手麻明显减轻，小腿抽筋偶作;腰酸痛消 失，但腰骶部感酸胀;小便泡沫少，下肢轻度浮肿;舌体 偏胖、色暗淡、有瘀点，苔薄白。血压稳定，维持在 140 / 85 mmHg左右;测空腹血糖 7． 1 mmol /L。处方:生黄芪 60 g，桂枝 20 g，赤芍药 20 g，葛根 60 g，怀牛膝30 g，川 石斛 20 g，丹参 20 g，川芎 15 g，干姜 10 g，大枣 20 g。 15 剂，隔日 1 剂。 2． 2 辨治方法分析 2． 2． 1 方证解析 患者系老年女性，面色黄暗、体胖 形丰、肌肤松软，症见头昏、肢麻身痛、疲乏气短及舌胖 而暗淡，属于黄芪桂枝五物汤体质。因此，黄师在一诊 时选用了黄芪桂枝五物汤，并加入葛根、川芎(称为葛 芎黄芪桂枝五物汤) ;考虑患者合并心功能不全及甲状 腺功能减退症，出现浮肿及怕冷，故合用真武汤;患者 有小腿抽筋等下肢不适感，又加用黄师经验方四味健 步汤(怀牛膝、石斛、赤芍药、丹参)。二诊时，患者诸症 大减，考虑血压偏高，故去真武汤，用葛芎黄芪桂枝五 物汤合四味健步汤，着重于改善心脑血管功能。患者 于初服药时出现腹泻、体痛，可能与药性偏凉有关，故 黄师于三诊方中增加干姜、川芎用量，加入大枣护养脾 胃，另告知患者该药物对血糖无不良影响。 2． 2． 2 类证鉴别 葛芎黄芪桂枝五物汤证须与牛膝 桂枝茯苓丸证相鉴别。其鉴别要点有二:一是作用部 位，前者能改善脑部供血，其作用部位为胸部及以上部 位，而后者偏于改善盆腔、腹部、下肢的下半身血供状 况;二是体质的虚实，前者适于具有黄芪体质倾向的虚 性体质，而后者适用于瘀血状态的实性体质。 2． 2． 3 经验拓展 本案黄师从体质辨证切入治疗，获得 了较好的临床疗效。黄师认为，本病治疗目标不仅仅是 降血糖，更重要的是修复、保护、减缓糖尿病并发神经、血 管等多系统损害，而这正是中医药治疗的优势所在。 《金匮要略》谓:“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳 汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩， 在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈…… 血痹，脉阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不 仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄师结合临床经 验，得出“黄芪桂枝五物汤体质”［1］，即面色黄暗或 暗红、舌质偏淡而暗;体胖形丰、肌肉松弛，皮肤缺乏弹 性;平时缺少运动，食欲好，易出汗甚至动辄汗出;易出 现肢麻身痛、疲乏气短、头晕眼花等症状，于运动后明 显，甚至出现胸闷胸痛，运动负荷心电图常提示有心肌 缺血。该体质类型常见于中老年人;其常见疾病谱有: 高血压、糖尿病及其各种并发症(如糖尿病性周围神经 炎)、冠心病、动脉硬化、椎 －基底动脉供血不足、中风 后遗症、上消化道溃疡，骨质增生症、肩周炎、腰椎间盘 脱出、老年性关节炎，面神经麻痹、周围神经损伤及麻 痹、末梢神经炎、血管闭塞性脉管炎、肢端血管功能障 碍、硬皮病、皮肌炎，及难愈性伤口、产后腰痛、多汗症、 慢性鼻炎等。 另外，四味健步汤能强筋骨、活血化瘀，是良好的 血管保护剂，尤其适合于下肢血管疾病，对糖尿病足、 糖尿病肾病有良效。黄师常用于治疗下肢无力、疼痛 见瘀血证者，与芍药甘草汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝茯 苓丸等方合用，疗效良好［2］。 参考文献: ［1］ 黄煌．中医十大类方［M］．南京:江苏科学技术出版社，2010． ［2］ 陈文姬．黄煌自拟四味健步汤临证应用经验［J］．上海中医药杂志， 2008，42(4) :10-12． 编辑:刘 芳 收稿日期:2011-11-15 ·53·