动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发症的研究进展

西南军医 2 0 13 年 5 月 第 1 5 卷 第 3 期 Jo urna l o f Milit ary Su r 3 2 5 分内容 , 若需采集图像全貌或测量 ,必须通过超声医 生的直觉对图像进行拼接 , 这就给检查结果造成了很 大的误差 , 特别是测量的结果 。 通过宽景成像连续扫 描并拼接系列图像就可 以在同一幅图像上显示更多 的信息 , 特别对于像血管这种长管状的结构有比较重 要的意义 。 另外 , 宽景成像可以在短时间获得优良的 图像 , 可 以节省多次拼图 、多切面扫查所用的时间 。 因此 , 在下肢血管检查中运用宽景成像 , 可使一次性 扫查过程中观察的范围更大 ,更直观地了解整个血管 的情况 , 更好地避免分段扫查时的遗漏 , 在对整个血 管追踪扫查时节约检查时间 ,所获得的结果更准确 。 由此可见 :超声宽景成像在下肢动脉检查中可早期发 现病变 ,提高下肢血管病变的检出率 ,对早期诊断 、预 防可治疗糖尿病周围血管病变具有重要的临床意义 。 社 , 2 0 0 4 : 8 1 0 一8 2 2 . 卢山 , 林玉香 , 张雪梅 , 等 .超声检查糖尿病患者周围血管 病变的临床指导意义 [ J〕. 中国实用医药 , 2 0 0 9 , 4 (10 ): 9 9 一 1 0 0 . 潘长玉 , 高研 , 袁中元 , 等 . 2 型糖尿病下肢血管病变发生 率及相关因素调查 [J〕. 中国糖尿病杂志 , 2 001 , 9 (6 ): 2 3 2 一 2 3 6 . 张爱宏 .双功能及彩色多普勒超声检测糖尿病患者下肢 血管病变 [J〕. 中华物理医学杂志 , 1 9 9 2: 14 (l ) : 2 8 一30 . Arm str o llg . D G , L抑ery .L A .D iab e tic . fo o t . u lc e rs :Pre v ellti o n , di 鳍no s is注m d . c la ss沮c ati o n [ J] . A m .Fam . p场 sic ia n , 1 9 9 8 , 5 7 (6 ):1 3 2 5 一 1 3 3 2 , 1 3 3 7 一 1 3 3 8 . B au r 〔hl , ZuP an T L , G a le s K ll , 以 al B lo o d fl o w in the co n llllo n fe m o rai a rt ery , o v ai u a tio n in a va sc u la r lab o rat o - ly [ J] . A m J Sur ly , 1 9 8 3 , 1 4 5 (5 ) :5 8 5 . 董剑 , 冯赫林 . 宽景成像技术 [ J〕. 中国医疗器械信息 , 2 0 0 4 , 10 (3 ) : 2 0 一 2 2 . (收稿 日期 : 2 0 1 3 一0 1 一1 5 修回 日期 : 2 0 1 3 一0 2 一1 8 ) (编校 : 王渝生 ) 门一一一门一一一 4气 厂一一一厂一一一 【参考文献】 [ l〕 周永 昌 , 郭万学 . 超声医学 [M 〕.北京 :科学技术文献出版 动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发症的研究进展 熊海兵 , 冯 丽 [摘要〕 蛛网膜下腔出血是神经外科的危重急症 , 死亡率和病残率高 , 并发症 多 , 因并发症死亡的患者超 过 50 % 。 其主要并发症有再 出血 、脑血管痉孪和脑积水 。 本文主要针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发症 的发 生机制和治疗方法的最新进展进行了综述 。 〔关键词〕 动脉瘤性 ;蛛网膜下腔出血 ;并发症 [中图分类号」 R 7 43 3 5 [文献标识码」 A [文章编号」 1 6 7 2 一7 19 3 (2 0 1 3 )0 3 一0 3 2 5 一0 3 D o i: 1 0 3 9 6 9 /i . issn . 1 6 7 2 一7 19 3 . 2 0 13 . 0 3 . 0 3 4 蛛 网膜下腔 出血 (su bar ac h n o id hae m orrh 雌 e , SA H )是神经外科的急危重症 。 颅内动脉瘤是蛛网膜 下腔出血的主要原因 , 约占85 % 仁‘〕。 动脉瘤性蛛网膜 下腔出血是颅底大动脉破裂出血 , 此病起病急 , 出血 量多 , 预后差 。 其死亡率约 50 % 。 其中因并发症而死 亡的超过 5 0% , 约 33 % 的存活患者会留下病残 仁2〕。 患 者常以突发剧烈爆炸样头痛或意识障碍起病 , 查体通 常见颈阻 阳性及部分神经功能障碍症状 , 头颅 C T 、 CTA 及 D SA 可帮助诊断 , 必要时可行腰穿帮助诊 断 。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的并发症多 , 主要为再 出血 、脑血管痉挛及脑积水 , 动脉瘤的治疗也是主要 针对并发症的防治 。 1 再出血 在蛛网膜下腔出血后的早期 , 有部分患者 (约 15 % )病情会突然恶化 , 由于再出血出现意识障碍 ,甚 至死亡仁3〕。 出血后第一天是再出血的最危险时段 , 随 后的 4 个星期都是再出血的高峰期 , 如果没有有效的 临床干预 , 再出血的风险高达 40 0/01 4〕。 再出血的预后 极差 , 80 % 的患者会死亡或留下病残 。 动脉瘤破裂后在破 口处会形成血凝块 , 以达到止 血的目的 。 血凝块并不稳定 , 一般血凝块在形成后的 第一天内开始逐渐纤维化 , 但机体在纤维化的同时也 在进行纤维溶解 , 出血后的 1 一 2 周是纤维溶解最亢 作者单位 : 4 0 0 0 16 重庆 , 重庆医科大学附属第一医院(熊海兵 ) ;重庆市巴南区人民医院 (冯 丽 ) 西南军医 2 0 13 年 5 月 第 1 5 卷 第 3 期 Jo urna l o f Milit ary Su r 3 2 5 分内容 , 若需采集图像全貌或测量 ,必须通过超声医 生的直觉对图像进行拼接 , 这就给检查结果造成了很 大的误差 , 特别是测量的结果 。 通过宽景成像连续扫 描并拼接系列图像就可 以在同一幅图像上显示更多 的信息 , 特别对于像血管这种长管状的结构有比较重 要的意义 。 另外 , 宽景成像可以在短时间获得优良的 图像 , 可 以节省多次拼图 、多切面扫查所用的时间 。 因此 , 在下肢血管检查中运用宽景成像 , 可使一次性 扫查过程中观察的范围更大 ,更直观地了解整个血管 的情况 , 更好地避免分段扫查时的遗漏 , 在对整个血 管追踪扫查时节约检查时间 ,所获得的结果更准确 。 由此可见 :超声宽景成像在下肢动脉检查中可早期发 现病变 ,提高下肢血管病变的检出率 ,对早期诊断 、预 防可治疗糖尿病周围血管病变具有重要的临床意义 。 社 , 2 0 0 4 : 8 1 0 一8 2 2 . 卢山 , 林玉香 , 张雪梅 , 等 .超声检查糖尿病患者周围血管 病变的临床指导意义 [ J〕. 中国实用医药 , 2 0 0 9 , 4 (10 ): 9 9 一 1 0 0 . 潘长玉 , 高研 , 袁中元 , 等 . 2 型糖尿病下肢血管病变发生 率及相关因素调查 [J〕. 中国糖尿病杂志 , 2 001 , 9 (6 ): 2 3 2 一 2 3 6 . 张爱宏 .双功能及彩色多普勒超声检测糖尿病患者下肢 血管病变 [J〕. 中华物理医学杂志 , 1 9 9 2: 14 (l ) : 2 8 一30 . Arm str o llg . D G , L抑ery .L A .D iab e tic . fo o t . u lc e rs :Pre v ellti o n , di 鳍no s is注m d . c la ss沮c ati o n [ J] . A m .Fam . p场 sic ia n , 1 9 9 8 , 5 7 (6 ):1 3 2 5 一 1 3 3 2 , 1 3 3 7 一 1 3 3 8 . B au r 〔hl , ZuP an T L , G a le s K ll , 以 al B lo o d fl o w in the co n llllo n fe m o rai a rt ery , o v ai u a tio n in a va sc u la r lab o rat o - ly [ J] . A m J Sur ly , 1 9 8 3 , 1 4 5 (5 ) :5 8 5 . 董剑 , 冯赫林 . 宽景成像技术 [ J〕. 中国医疗器械信息 , 2 0 0 4 , 10 (3 ) : 2 0 一 2 2 . (收稿 日期 : 2 0 1 3 一0 1 一1 5 修回 日期 : 2 0 1 3 一0 2 一1 8 ) (编校 : 王渝生 ) 门一一一门一一一 4气 厂一一一厂一一一 【参考文献】 [ l〕 周永 昌 , 郭万学 . 超声医学 [M 〕.北京 :科学技术文献出版 动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发症的研究进展 熊海兵 , 冯 丽 [摘要〕 蛛网膜下腔出血是神经外科的危重急症 , 死亡率和病残率高 , 并发症 多 , 因并发症死亡的患者超 过 50 % 。 其主要并发症有再 出血 、脑血管痉孪和脑积水 。 本文主要针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发症 的发 生机制和治疗方法的最新进展进行了综述 。 〔关键词〕 动脉瘤性 ;蛛网膜下腔出血 ;并发症 [中图分类号」 R 7 43 3 5 [文献标识码」 A [文章编号」 1 6 7 2 一7 19 3 (2 0 1 3 )0 3 一0 3 2 5 一0 3 D o i: 1 0 3 9 6 9 /i . issn . 1 6 7 2 一7 19 3 . 2 0 13 . 0 3 . 0 3 4 蛛 网膜下腔 出血 (su bar ac h n o id hae m orrh 雌 e , SA H )是神经外科的急危重症 。 颅内动脉瘤是蛛网膜 下腔出血的主要原因 , 约占85 % 仁‘〕。 动脉瘤性蛛网膜 下腔出血是颅底大动脉破裂出血 , 此病起病急 , 出血 量多 , 预后差 。 其死亡率约 50 % 。 其中因并发症而死 亡的超过 5 0% , 约 33 % 的存活患者会留下病残 仁2〕。 患 者常以突发剧烈爆炸样头痛或意识障碍起病 , 查体通 常见颈阻 阳性及部分神经功能障碍症状 , 头颅 C T 、 CTA 及 D SA 可帮助诊断 , 必要时可行腰穿帮助诊 断 。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的并发症多 , 主要为再 出血 、脑血管痉挛及脑积水 , 动脉瘤的治疗也是主要 针对并发症的防治 。 1 再出血 在蛛网膜下腔出血后的早期 , 有部分患者 (约 15 % )病情会突然恶化 , 由于再出血出现意识障碍 ,甚 至死亡仁3〕。 出血后第一天是再出血的最危险时段 , 随 后的 4 个星期都是再出血的高峰期 , 如果没有有效的 临床干预 , 再出血的风险高达 40 0/01 4〕。 再出血的预后 极差 , 80 % 的患者会死亡或留下病残 。 动脉瘤破裂后在破 口处会形成血凝块 , 以达到止 血的目的 。 血凝块并不稳定 , 一般血凝块在形成后的 第一天内开始逐渐纤维化 , 但机体在纤维化的同时也 在进行纤维溶解 , 出血后的 1 一 2 周是纤维溶解最亢 作者单位 : 4 0 0 0 16 重庆 , 重庆医科大学附属第一医院(熊海兵 ) ;重庆市巴南区人民医院 (冯 丽 ) 西南军医 2 0 13 年 5 月 第 1 5 卷 第 3 期 Jo urna l o f Milit ary Su r So ut h , e st C瓦na , VO I. 15 , N o . 3 , M抑 , 2 0 1 3 3 2 7 变 。 他也通过随机对照的研究证实了此观点 。 硫酸镁通过拮抗兴奋性氨基酸 、稳定细胞膜 , 扩 张血管 , 可达到神经保护及缓解脑血管痉挛的作用 。 内皮细胞素拮抗剂可阻断内皮素参与血管痉挛的机 制 , 治疗脑血管痉挛 。 另外他汀类药物也是治疗脑血 管痉挛的可选药物 。 出更多的临床证据 。 脑积水可延长患者病程 ,提高病 残率 , 早期的腰池引流是主要的预防措施 。 【参考文献】 3 脑积水 动脉瘤性 SA H 后脑积水也分为急性脑积水和迟 发型脑积水 。 急性脑积水是指发病后 24 小时内出现 的脑积水 , 其发病率在 20 %弓 0% 。 其典型表现是患 者在发病几小时后意识逐渐丧失或障碍加深 , 伴有头 痛 、呕吐 。 重复的 C T 扫描是诊断或者排除脑积水的 重要措施 。 急性脑积水是正压性脑积水 , 常由血凝块 聚集在脑室或脑室通路中造成脑脊液回流受阻 引 起 。 中脑导水管位于第三脑室和第四脑室之间 , 长而 狭窄 , 是最常受堵的地方 , 易引起三脑室 和侧脑室的 扩大 。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的发生 率在 6 . 0% 一 67 . 0% 不等 。 研究显示 仁‘3〕有 30 % 的急性 脑积水会发展为慢性 。 慢性脑积水的发病机制并不 十分明确 , 现在普遍认为慢性脑积水是由于血液分解 后产生的血红蛋白及含铁血黄沉积在蛛网膜颗粒 ,影 响脑积水的吸收而形成的交通性脑积水 。 慢性脑积 水一般发病后一周后发生 , 也有的半年甚至更长时间 后形成 。 其临床表现为典型的交通性脑积水表现(即 认知功能障碍 、小便失禁及双下肢无力) 。 尽快的引出蛛网膜下腔或脑室的积血 , 是防治脑 积水的重要措施 。 腰池引流因为安全 、有效 、微创 、方 便等特点 , 广泛的被用来清除蛛网膜下腔及脑室积 血 。 研究证实腰池引流能使急性的脑积水患者快速 恢复意识 。 腰池引流可有效的引流出血性脑脊液 ,达 到脑脊液置换的作用 ,有效减少漫幽)l闲(水的发病率。 4 小结与展望 综上所述 , 蛛网膜下腔出血后三大并发症的研究 对蛛网膜下腔出血的治疗非常关键 。 再出血是造成 患者死亡的重要因素 , 及早手术及术前抗纤溶治疗被 证明有效 。 脑血管痉挛是影响患者预后主要原因 ,尼 莫地平和腰池引流是有效的治疗方式 。 蛛网膜下腔 出血后的 D C V S的机制有很多 , 内皮素是 D CV S的一 个重要机制 ,需要更多地从治疗上进行研究 。 研究的 视角应该放的更广 , 从迟发型脑缺血上寻找治疗方 式 , 他汀类药物和硫酸镁药物应该更多地被研究 , 提 [ l ] John sto n SC , SelV in S , G re s s D R . The b ur d e n , tr elld s , 田 ld de mo g raPhi cs of mo r’ta h ty fr o m sub a ra c hn o id he mo r - rha 罗 [ J ] . N eur o lo 卿 , 1 9 9 8 , 5 0 : 1 4 1 3 一1 4 1 8 . [2 ] S o p hi e F . , Lati me r F . , C o lin Wi l s o n , 口t al Sub a ra c h llo id ha emo r rha g e (SA ll): 10雌一e rm c o g n iti、e o utc o m e in p a - ti ellt s tre at e d w ith su卿 c a l c llP Pillg o r elld o v a s cu la r c o ilillg [ J ] . D isab ility a lld R e ha b ilit at io n , 2 0 1 2 , 3 4 : l 一 6 . [3 ] O h kllllla H , 几u mta in H , S u z砍1 5 . Inc ide nc e and sig in fi - c anc e o f e a rly ane u ry sm ai re b le ed illg b efo re ne u ro sllrg ic a l o r ne u ro lo g c a lma n a g eme nt [J] . Stro k e , 2 0 0 1 , 3 2 : 1 17 6 一 1 1 8 0 . [4 ] B ri lstr a E H , A lg ra A , R ink e l G正 , et 麒 巨l七ctiV ene ss o f ne u ro su rg ic a l c llP ap Plicati o n in Pat ie llt s w ith ane u ry sma l sub a ra ch llo id he mo rr ha g e [ J] . J N e u ro su 塔 , 2 0 0 2 , 9 7 : 1 0 3 6 一 10 4 1 . [5 ] de G a n s K , N ie* k a mP D J , R iha e l G J , A lg ra A : T inn 雌 o f ane u ry sm su rg ery in sub a ra c h llo id he mo rr ha g e : a Sy s - te mat ic r即iew o f the literatu re [J ] . N e u ro su 塔e巧 , 2 0 0 2 , 5 0 :3 3 6 一 3 4 0 , disc u s sio n PP 3 4 0 一 3 3 2 . [6 ] D aib 盯 rak s , A lta s M , A rslan R . T he effe c ts o f tinn 雌 o f ane u ry s m su rge ry o n v a s o sPa sm a lld mo rt ai ity i n Pati ellt s w it h sub ar ac h llo id he mo rr lla g e [ J] . A c ta N eu ro l B eig , 2 0 1 1 , 1 1 1 (4 ):3 1 7 一 3 2 0 . [7 ] 刘慧慧 , 刘春风 . 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生机 制的研翻丛展[J] . 中国卒中杂志 IsT Ie , 2 0 0 8 , 3 (5) : 3 3 0 一3 3 5 . [8 〕 沈健康 .脑血管痉挛的机理和防治 [J〕. 中华脑血管病论 坛 , 2 0 0 6 , 3 (l) : 1 9 1 . [9 ] L eao A . p ia lc irc ul at io n a lld sp re ad i雌 de p re ss io n o f a c tiV i- ty in the c e re b rai c o rt ex [ J] . N eu ro p场 5 10 1, 1 9 4 4 , 7 : 3 9 1 一3 9 6 . [ 1 0 ] p ar e L , D e lfi no R , L e b lanc R . The re lat io n shiP o f 、entr ic - u la r d ra ina g e to ane u 巧s n la l re b le e di雌 [ J] . N eur o su 塔 , 1 9 9 2 , 7 6 :4 2 2 一 4 2 7 . [ 1 1 ] H ide n o b u OCH IA I , Yu z o YA 入IA K AW A . C o llti nuo u s L um - b ar D ra in a g e fo r the P re o Pe ra ti、e Mana g eme llt o f Pati ellt s w it h A ne u 巧sm ai Sub ar a c h llo id H emo rr h ag e [J ] . N eur o lo - g ia me d i c o 一c hi m rg ic a , 2 0 0 1 , 4 1 :5 7 6 一 5 8 1 . [ 1 2 ] A . C J .助ijs , C M . F D i坏e n , A . A lg ra , 。t aI T址 ri sk o f re - b le e dillg a fte r e x te rna l fu m b ar d ra ina ge in Pati ellt s w ith u n - tre ate d mP tu re d c e reb rai ane u 巧s m s [ J] . N eur o su 塔e巧 , 2 0 0 5 , 1 4 7 : 1 1 5 7 一 1 1 6 2 . [ 1 3 ] D o ri Z , Hy na n L s , K o p it in k 几 , et al F ac to rs r e late d to 场 - d ro c ePha fu s a fte r ane u ri sma l sub ar a ch n o id he m o rrh习ge [ J] . N eur o su 塔e巧 , 2 0 0 3 , 5 2 (4 ) : 1 6 3 一 1 6 9 . (收稿日期 : 2 0 1 3 一0 3 一2 5 修回 日期 : 2 0 1 3 一0 4 一0 3 ) (编校 :李世英 )