介入放射学

null 介入放射学 Interventional radiology* 介入放射学 Interventional radiology安徽省立医院介入科 鲁 东前言*前言 定义 ？ 发展简史 导向设备 分类与范畴 地位与未来介入放射学定义－－－－IR*介入放射学定义－－－－IR 在影像设备导引下， 技术：利用 经皮穿刺、插管、造影、切割等, 结果：获得影像学、病理生理学及细胞生物学等资料； 目的：1.定位和定性诊断；2.药物灌注、栓塞、成形或消融等治疗。介入放射学发展史*介入放射学发展史 53年：Seldinger技术----动脉造影术 64年：Dotter—同轴导管(coaxial catheter)—PTA “血管成形术之父” 67年：Margulis AJR Interventional diagnostic radiology-a new subspeciality 76年：Wallace Cancer Interventional radiology 85年：自扩张式和球囊扩张式支架 … … 设备和对比剂不断改良进步影像设备*影像设备X-ray DSA CT MRI USGnull*数字减影血管造影 （digital subtraction angiography, DSA）定义： 是对血管造影图像利用计算机处理数字化的影像信息，以消除骨骼和软组织影的减影技术。null*DSA的临床应用代替了一般的血管造影 能显示200um以下的血管及小病变。 能实时观察血流动动态图像，成为功能检查手段。 DSA可行数字化信息存储。null*适用范围 心脏大血管的检查。 颈段和颅内动脉及肿瘤血供的诊断。 腹主动脉及其下分支肢体动脉的检查。 血管内介入技术必不可少。null*介入放射学的技术范畴血管性介入诊疗技术 经导管血管内药物灌注术 经皮血管内栓塞术 经皮血管成形术 门－体静脉分流术 …介入放射学的技术范畴介入放射学的技术范畴*非血管性介入技术 经皮穿刺体腔减压术 经皮针刺活检术 化学或物理消融术 骨水泥成形术 非血管腔道成形术 造瘘术 介入放射学分类与范畴*介入放射学分类与范畴血管内介入技术 经皮腔内血管成形术（PTA） 经导管栓塞术（TAE） 经导管动脉内药物灌注术（TAI) 非血管内介入技术 经皮穿刺体腔减压术 经皮针刺活检术 消融术null*null*对介入放射科医师要求： 1 扎实的现代影像学诊断技能 （常规X线、CT、MR、B超、核医学） 2 熟悉临床相关学科诊断治疗学知识 （介入病房管理、介入术前后病人的处理） 3 具备外科医师一样的灵巧双手 （介入操作技术）介入放射学地位与未来*介入放射学地位与未来20世纪80年代在我国兴起 微创医学 诊断为主 --------＞ 诊治并重 三大治疗学科之一 国内现状 周围介入 神经介入 心脏介入 未来血管内介入技术*血管内介入技术血管内介入技术*血管内介入技术经导管栓塞术（TAE） 经皮腔内血管成形术（PTA） 心脏瓣膜狭窄经皮球囊成形术 经导管药物灌注治疗术（TAI) 其它血管介入技术经导管栓塞术 经导管向靶血管注入或送入栓塞物质，使血管闭塞从而达到预期的治疗目的的技术。 *经导管栓塞术 经导管向靶血管注入或送入栓塞物质，使血管闭塞从而达到预期的治疗目的的技术。 Seldinger技术Seldinger技术Seldinger术是由 Seldinger于1953年提出； 分为经典Seldinger术和Seldinger改良法。 经典Seldinger术的定义是：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉； *Seldinger技术Seldinger技术Seldinger改良法由Driscoll与1974年提出，其方法为，用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当穿刺针穿破血管前壁，进入血管内时，即可见血液从针尾喷出，再引入导丝导管即可。 改良法和经典Seldinger术的区别是，前者不用穿透血管后壁，成功率高，并发症少。目前以Seldinger改良法使用较多。*Seldinger技术Seldinger技术*改良Seldinger技术*改良Seldinger技术经皮穿刺 拔除针芯 送入导丝 送入导管鞘 拔除扩张器 交换入导管血管介入-经导管栓塞术*血管介入-经导管栓塞术栓塞机制 1、阻塞靶血管造成缺血坏死； 2、阻塞和破坏异常血管床腔隙和通道使血流动力学恢复正常； 3、阻塞血管使远端压力下降或直接封堵破裂血管以利于止血。经导管栓塞术（TAE） *经导管栓塞术（TAE） 亦称栓塞治疗(embolotherapy) 将栓塞物有效地注入靶器官的供应血管，以达到： 止血 ；治疗肿瘤；治疗血管性病变：消除患病器官功能 null*栓塞物质*栓塞物质 是经导管送入用于堵塞靶血管中断血流的材料， 理想栓塞物应具备 无毒 ，不致癌 、致畸 无抗原性 易注射 不透X射线栓塞物质分类*栓塞物质分类 短期 ：48 h内吸收 时间 中期 ：48h〜1月吸收 长期 ：多为半年以上吸收 吸收 可吸收 不可吸收 部位 中央性栓塞物 周围性栓塞物 血管介入-经导管栓塞术*血管介入-经导管栓塞术栓塞物生物栓塞物质 自体血凝块、冻干硬脑膜； 海绵 GF PVA 碘油 弹簧圈 特点 永久性中央性栓塞 定位准确 通过较细导管栓塞较粗血管 可长期随访观察 （铂金～、电解脱～、机械解脱～、不锈钢～） 中药类血管介入-经导管栓塞术*血管介入-经导管栓塞术组织坏死剂 无水乙醇、鱼肝油酸钠 组织粘合剂 IBCA（异丁基－2－氰基丙烯酸酯）；NBCA （正丁基－2－氰基丙烯酸酯）。 微粒、微球、微囊类 直径在50-500微米大小的颗粒状栓塞剂用于栓塞毛细血管床或前小动脉。 可脱落球囊。 血管介入-经导管栓塞术*血管介入-经导管栓塞术对靶血管的影响固体栓塞剂：形成机械性栓塞－血栓形成－局部血流中断。栓塞早期血管壁内皮、肌层和外层保持完整。中后期栓塞剂可部分吸收，血管机化和再通，未再通者血管萎缩变细。液体栓塞剂：化学破坏作用损伤血管内皮血液凝固淤塞血管床引起小动脉继发血栓形成。栓塞早期小动脉广泛血栓形成血管内皮细胞肿胀，脱落。一月后血栓机化血管结构破坏较少再通。血管介入-经导管栓塞术*血管介入-经导管栓塞术对靶器官的影响被栓塞血管的供养器官和肿瘤或血管本身通称为靶器官。 影响：靶器官缺血、坏死 。 栓塞水平是指栓塞剂到达或闭塞血管的位置。 栓塞程度是指靶血管和所属分支的比例；或可表述为栓塞后靶血管血流减少的程度。血管介入-经导管栓塞术*血管介入-经导管栓塞术对血流动力学的影响局部血供改变 栓塞后血流重分布 纠正异常血流动力学改变 止血自体血凝块(Gore)*自体血凝块(Gore)易取得 短期 ， 24 〜 48h 可吸收 控制出血明胶海绵(gelfoam) *明胶海绵(gelfoam) 应用广泛 中期 ， 2 〜 3周 可吸收，安全 、无毒，多形状 价廉 常用于控制出血，栓塞肿瘤等 碘化油(lipiodol)*碘化油(lipiodol)液态 末梢性栓塞剂，20 〜 50µm， 具有亲肿瘤性 ---广泛用于肝癌栓塞治疗 鉴别诊断（碘油CT） 螺圈 (Coil)*螺圈 (Coil)永久性栓塞物，机械性栓子，中央性栓塞物 弹簧圈 微弹簧圈 机械可脱性coil 电解可脱性coil 液体 coil 其它液体栓塞剂 *其它液体栓塞剂 正（异）丁基-2-氰丙烯酸盐：NBCA（IBCA），组织粘合剂，遇阴离子物质很快聚合固化。颅内动静脉畸形。 无水乙醇 ：永久性栓塞剂 导管*导管分类 导管是根据其形状、长度、内径、外径、表面覆盖物及构成材料分类 导管直径用F表示1F＝0.333㎜，导管内径则用英寸表示。 血管造影导管 双腔阻塞球囊导管 同轴导管 ：微导管（外径在1mm以下）导管*导管构成材料 聚乌拉坦 尼龙 聚乙烯 最常见，柔软，易弯曲，易扭转，摩擦系数小 特氟隆 null*栓塞技术*栓塞技术 经皮穿刺送入导管途径 上入路 ：颈A、腋A、肱A 下入路：股A、腘A释放栓塞物*释放栓塞物低压流控法 导管插入靶血管但不阻断血流，低压注入栓塞物，由血流冲带到远端而形成栓塞的方法。适于颗粒性和液态栓塞物的释放。 阻控法 导管嵌入靶血管或以球囊导管阻断血流，再注入栓塞物的方法。适于液态栓塞物。 定位法 导管准确插入靶动脉的欲栓塞部位，然后送出栓塞物，完成局部栓塞。常用于大型栓塞物的释放。临床应用（一）*临床应用（一）控制出血 外伤性出血 医源性出血 肿瘤出血 溃疡出血 胃食管静脉曲张出血 null*null*null*血管介入-经导管栓塞术*血管介入-经导管栓塞术血管介入-经导管栓塞术*血管介入-经导管栓塞术临床应用（二）*临床应用（二）治疗血管性疾病 AVM AVF、CCF DAVF 动脉瘤 null*null*null*眼动脉AVM*眼动脉AVM临床应用（三）*临床应用（三）治疗肿瘤 手术前栓塞 减少术中出血 有利于切除 无静脉回流减少播散 一些良性肿瘤可达到根治的作用治疗恶性肿瘤 姑息治疗 改善患者生存质量 延长病人生存期 争取2期手术机会肝脏血管瘤的介入栓塞*肝脏血管瘤的介入栓塞null*子宫肌瘤栓塞术 *子宫肌瘤栓塞术 子宫肌瘤栓塞*子宫肌瘤栓塞 介入优点 能完好保留子宫； 恢复快，只需住院3--5天； 比传统手术简单、不输血； 治疗后妊娠率90%以上； 治疗后一系列症状明显好转或消失； 不损伤生殖器官，延缓衰老。 鼻咽纤维血管瘤的术前栓塞*鼻咽纤维血管瘤的术前栓塞肝癌的化疗栓塞治疗*肝癌的化疗栓塞治疗肝癌化疗栓塞*肝癌化疗栓塞临床应用（四） 消除病变器官功能*临床应用（四） 消除病变器官功能内科性脾脏切除 脾亢 门静脉高压 血液病 器官移植免疫抑制治疗 脾亢的脾栓塞术*脾亢的脾栓塞术栓塞治疗的并发症*栓塞治疗的并发症栓塞后综合征:指器官动脉栓塞后，由于组织缺血坏死引起,疼痛、发热、恶心、呕吐、反射性肠郁张和麻痹性肠梗阻等。对症处理后可在1周左右缓解。 正常组织或脏器缺血梗死误栓（反流性、顺流性） 栓塞后感染：脾脓肿 经皮血管腔内成形术*经皮血管腔内成形术经皮血管腔内成形术(PTA)*经皮血管腔内成形术(PTA)PTA是指经皮置入导丝、球囊导管或支架等器械，对狭窄或闭塞的血管进行扩张和再通的技术。是临床治疗血管狭窄或闭塞性疾病的首选方法。经皮血管腔内成形术(PTA)*经皮血管腔内成形术(PTA) 球囊血管成形术(ballon angioplasty) 血管内支架 (stent) 激光血管成形术(laser angioplasty) 动脉粥样斑块切除术(atherectomy) 球囊血管成形术*球囊血管成形术适应证 动脉粥样硬化 大动脉炎 血管肌纤维发育不良 血管搭桥术后、移植术前辅助扩张 布 –加氏综合征（Budd-Chiari syndrome） 心脏瓣膜病变 null*相对禁忌症－ 长度过长 钙化性狭窄 伴有外周小血管多发病变 多支冠脉病变 合并新鲜血栓 溃疡性血管狭窄 PTA机制*PTA机制控制性损伤理论 血管壁扩张 、压迫 斑块不脱落 管腔扩大 内膜 、中膜断裂 null*治疗技术要点 关键问题：导丝通过狭窄段 球囊直径与狭窄段两端正常管径相当或稍大1-2mm 球囊长度应超过狭窄段长度1-2cm 术前、术中、术后抗血小板、抗凝治疗 经皮血管腔内成形术*经皮血管腔内成形术控制性损伤理论 血管内、中层有限度地损伤和撕裂， 管壁张力下降，管腔扩大。一、球囊血管成形术*一、球囊血管成形术疗效及优势 取决于病变部位、长度、程度、性质、基础疾病及术者经验等 总疗效与外科手术相当 创伤小、并发症少、操作简单、可重复治疗、对术后狭窄同样有效 并发症 穿刺部位血肿 血管壁夹层、穿孔 异位栓塞 下腔静脉狭窄*下腔静脉狭窄扩张前扩张后血管内支架（stent）*血管内支架（stent）种类 形状记忆合金支架 自扩式支架(self-expending stent) 球囊扩张支架 其他 ：被膜式 stent、生物降解 stentnull*何谓支架？ 由人体可植入材料，用金属丝编织或激光融刻而成的网状圆筒形结构。 用于重建人体管腔的结构。 null*null*null*分类（释放方式） 自扩式支架－具有弹性，可自行扩张。支架直径应稍大于靶部位正常血管直径。 球扩式支架－无弹性，但具有可塑性。支架直径球囊直径决定。 热记忆支架－具有形状记忆功能。在相变温度（25℃-35℃）下可自行恢复原来形状。 内支架植入*内支架植入原理 利用支架支撑力撑开狭窄血管 隔绝正常与病态管腔 携带药物治疗局部病变、防止血栓形成、防治再狭窄。血管内支架临床应用*血管内支架临床应用 冠状动脉 肾动脉 腹主动脉 四肢动脉 腔静脉 腹主动脉瘤内支架植入*内支架植入适应症 各部位动静脉狭窄、闭塞、动静脉瘤 偏心性狭窄不适宜球囊扩张成形者 球囊扩张成形后再狭窄、闭塞者 禁忌症 广泛性狭窄 大动脉炎活动期 凝血机制异常内支架植入*内支架植入疗效及并发症 迅速开通血管，创伤小，开通率高。 并发症：血栓形成；大出血；血管损伤；血管痉挛；支架移位；再狭窄等。null*null*心脏瓣膜狭窄经皮球囊成形术*心脏瓣膜狭窄经皮球囊成形术心脏瓣膜狭窄经皮球囊成形术*心脏瓣膜狭窄经皮球囊成形术二尖瓣成型术（percutaneous ballon mitral valvuloplasty,PBMV） 肺动脉瓣成形术(percutaneous ballon pulmonary valvuloplasty, PBPV) 主动脉瓣成形术(percutaneous ballon aortic valvuloplasty, PBAV)二尖瓣成形术（PBMV）*二尖瓣成形术（PBMV）适应证 1、获得性二狭：面积<1.5cm2 或>1.5cm有临床症状 2、合并轻度、中度二闭者 3、手术风险大：二狭伴重度肺动脉高压，高龄等PBMV*PBMV禁忌征 1、左房或房间隔有新鲜血栓 2、近期有栓塞病史 3、重度二闭者 4、畸形禁忌房间隔穿刺者 PBMV*PBMV并发症 1、 心包填塞 2、 主动脉—右心房瘘 3、 房间隔缺损 4、 心律不齐 5、 二尖瓣返流 6、 体循环栓塞PBMV*PBMV操作技术 1、顺行途径技术：股静脉→右心房→房间隔→左心房→二尖瓣口 2、逆向途径技术：股动脉→主动脉→左心室→二尖瓣口PBMV*PBMVPBMV成功标准 1.呼吸困难减轻或消失，活动耐量 增加 2.心尖部杂音减轻或消失 3.瓣口面积扩大至2cm2左右 4.左心房压≤11mmHg,二尖瓣压差≤18mmHg 5.无重大并发症发生经导管药物灌注治疗术*经导管药物灌注治疗术null*经皮穿刺插管以等量于静脉给药的剂量或更小剂量进行灌注使浓度提高，时间延长，而外周血药浓度并不增加，可提高疗效，减少副作用。 经导管药物灌注治疗术*经导管药物灌注治疗术血管收缩药物治疗 化疗药物灌注治疗 溶栓药物灌注治疗 缺血性病变的灌注治疗null*恶性肿瘤（化疗灌注） 广泛应用于全身实体瘤，包括姑息性、术前、术后及复发的局部化疗。 血栓形成（溶栓灌注） 冠状动脉、脑动脉、肺动脉、腹主动脉、肾动脉、肠系膜动脉、和四肢动脉的血栓形成。出血、妊娠、产后10天内和月经期的患者禁忌。 缺血病变（扩管灌注） 由于动脉痉挛、狭窄、慢性闭塞而使受累器官处于低血流状态，造成器官萎缩、功能障碍、坏死。 消化道出血（缩管灌注） 血管收缩药物治疗*血管收缩药物治疗适应证 1、出血性胃炎 2、食管贲门粘膜撕裂伤 3、食管静脉曲张出血 4、胃十二指肠溃疡出血 5、小肠、结肠大面积出血性炎症 6、憩室出血血管收缩药物治疗*血管收缩药物治疗操作技术 出血速度： ≥0.5ml/min---血管造影阳性 垂体后叶素： 加压素---血管收缩 催产素---肠管收缩 给药方法： 0.2u/min×20min → 0.1 〜 0.2u/48h（维持量） 0.4u min×20min（渗血时）→null*血管收缩药物治疗*血管收缩药物治疗疗效： 总有效率﹥ 80% 肠系膜上A﹥腹腔A 肿瘤、AVM等为姑息性治疗并发证： 痉挛性腹痛 心肌梗死、高BP、肠坏死、外周血管缺血化疗药物灌注治疗（TAI）*化疗药物灌注治疗（TAI）肿瘤化疗效果：正相关 1.肿瘤内药物浓度 2.药物和肿瘤接触时间 TAI优点：提高化疗效果 ①增加肿瘤局部药物浓度 ②延长接触时间 ③减轻毒副反应化疗药物灌注治疗（TAI）*化疗药物灌注治疗（TAI）常用药物（一） 细胞周期非特异药物： 呈剂量依赖性 疗效与剂量呈正比 应大剂量给药 顺铂、阿霉素、丝裂霉素剂量疗效化疗药物灌注治疗（TAI）*化疗药物灌注治疗（TAI）常用药物（二） 细胞周期特异药物： ⒈给药时机依赖性 ⒉药物达到一定剂量时，剂量与疗效不再成正相关 5-Fu、羟基喜树碱 疗效剂量化疗药物灌注治疗（TAI）*化疗药物灌注治疗（TAI）用药原则 联合用药（≧3种） 非特异性+特异性 疗效 优于静脉内化疗TAI方式 冲击疗法 连续注入法 球囊导管阻塞法 药盒植入法 null*null*动脉内溶栓治疗*动脉内溶栓治疗常用药物：尿激酶、链激酶、蛇毒、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA) 优点： 剂量小、时间短、疗效高 实时观察溶栓效果 无效时—血栓抽吸、PTA、Stent 、激光成型动脉内溶栓治疗*动脉内溶栓治疗临床应用 冠状动脉溶栓：6h 脑动脉溶栓：6h，接触性溶栓 周围血管溶栓:3月内 禁忌证 出血倾向者 消化性溃疡活动性出血期 近期脑出血 严重高血压 动脉内溶栓治疗*动脉内溶栓治疗 在溶栓过程中应严密监测患者的出血﹑凝血状态！其他血管内介入技术*其他血管内介入技术 下腔静脉滤器植入术 第二肝门重建术：Budd-Chiari syndrome 腹主动脉瘤被膜支架植入术null*null*非血管介入技术*非血管介入技术非血管介入技术*非血管介入技术内容 概念 管腔狭窄扩张成形术 经皮穿刺引流与抽吸术 结石的介入处理 经皮椎间盘脱出切吸术 经皮针刺活检非血管介入技术*非血管介入技术概念 使用：穿刺针、导丝、引流管及内涵管、Stent等器材 治疗：非血管组织、器官疾病 特点 见效快，侵袭小管腔狭窄扩张成形术*管腔狭窄扩张成形术使用球囊和支架治疗 胃肠道狭窄 胆道狭窄 气管支气管狭窄 良性前列腺增生胃肠道狭窄*胃肠道狭窄适应证 食管炎性狭窄 幽门良性梗阻 术后吻合口狭窄 贲门失弛缓症 食道癌---Stent， 食管气管瘘---被膜Stent 禁忌证 灼伤﹤1个月 吻合术后﹤1个月 出血倾向者 并发症 食管胃肠道破裂 支架移位 出血胃肠道狭窄*胃肠道狭窄球 囊 扩 张null* 支架植入胃肠道狭窄*胃肠道狭窄食 道 支 架null*男，53岁，食道癌术后食管气管瘘null*CT表现null*蘑菇状支架置入胃肠道狭窄*胃肠道狭窄并发症 食管、胃肠道破裂 支架移位 再狭窄 大出血 疼痛 null*经皮肝穿胆道引流术（PTCD）*经皮肝穿胆道引流术（PTCD）外引流 内引流 永久性涵管 支架引流术非血管介入技术－经皮穿刺引流术*非血管介入技术－经皮穿刺引流术经皮经肝胆道引流 外引流 主要用于为内引流打基础或手术前减压，或为治疗原发病作准备。 主要目的降压、减黄。 缺点：造成电解质丢失护理不当可引发胆管阻塞及感染。内引流 有效防止电解质丢失 可在此基础上行支架置入 内外引流 内涵管引流 支架引流 胆道狭窄*胆道狭窄良性狭窄 球囊扩张，无效者手术。 引流 恶性狭窄 能手术则手术切除 无法手术者行介入治疗 内涵管 支架（多用自膨式支架，两端超过狭窄段5-10mm，胆管支架直径比1:1.1～1.2) 支架后介入化疗或栓塞或辅以放射治疗。null*通道建立及球囊扩张null*胆道引流管置入null*胆道引流管置入null*支架置入前后胆道支架null*气管狭窄*气管狭窄采用自膨式支架治疗气管支气管狭窄、气管软化、气道塌陷、肺癌术后气管吻合口狭窄、肺移植后气管支气管狭窄、肿瘤外压性狭窄等。 置入方法同食道支架。 放置速度要快而准确。 疗效好、显效快。null*气管支架其他*其他囊肿、脓肿经皮抽吸引流 结石处理 经皮椎间盘脱出切吸术 经皮针刺活检 经皮椎体成形术 null*null*非血管介入技术 －经皮椎体成形术*非血管介入技术 －经皮椎体成形术null*null*null*CT导向下腹腔神经丛阻滞术 *CT导向下腹腔神经丛阻滞术 消融术消融术消融治疗是指在影像技术引导下进行的局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段。 物理消融：射频消融术（代表） 化学消融：PEI术（代表） 引导手段：超声和CT最常见 *射频消融仪射频消融仪射频消融源 消融电极 回路 外电极 测控单元 计算机 *null*工作原理工作原理消融电极直接刺入患者的肿瘤部位，通过射频消融仪测控单元和计算机控制，将大功率射频能量通过消融电极传送到肿瘤组织内，利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速变化，使肿瘤组织本身产生摩擦热。当温度达到60℃以上时，肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死， *技术要点技术要点1. 强调应在影像技术引导下进行操作，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。 2. 消融范围应力求包括0.5 cm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤 3.对边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议扩大瘤周安全范围达1 cm或以上。 4. 评估局部疗效的方法是在消融后一个月左右，采用对比增强CT/磁共振成像（MRI）或超声造影判定*需要解决的问题需要解决的问题快速精确定位穿刺 消融范围要合适，与安全性的选择 消融的“漏空现象” * THANKS ！* THANKS ！ 谢谢！