人格障碍及其特定认知形象

null人格障碍及其特定认知形象人格障碍及其特定认知形象 长岛县疾控中心null人格障碍的概念人格障碍的概念人格障碍是一种持久和牢固的适应不良模式，于少年或成年早期起病，人格偏离主要表现在认知、情感、人际关系和冲动控制等方面，导致烦恼和功能（社交、职业等）损害。历史发展历史发展1809年，Pinel描述了“不伴妄想的躁狂症” 1835年，Prichard发现有些人以违反社会与缺乏道德为特征，命名为“道德性障碍”“悖德狂” 1883年，Koch对这类明显偏离的人，称为“精神变态性低劣，后被Kraepelin采用，广泛流传 1905年，E.Bleuler强调素质因素对此所起的作用，改称为“素质性精神变态性低劣” 1923年，K.Schneider将其更名为“变态人格” 1980年, 随着DSM III多轴诊断系统的建立将人格障碍视为独立于精神病、神经症的诊断轴人格障碍的病因 遗传学因素人格障碍的病因 遗传学因素犯罪心理学家曾对众多罪犯的家庭进行大样本的调查，发现许多罪犯的亲属患有反社会人格障碍，其犯罪的比率远远高于其他人群 分裂样人格障碍和精神分裂症，偏执型人格障碍和妄想性障碍，回避型人格障碍和社交焦虑障碍，边缘型人格障碍和情感障碍及PTSD之间具有家族性联系神经病理学神经病理学脑电图：“不成熟”脑电图如后颞叶慢波 功能影像：情感加工过程中杏仁核活动下降 冲动性暴力行为个体：如5-HT水平较低 自主神经功能异常：如皮肤电反应较慢儿童期发育儿童期发育幼儿心理发展过程受到精神创伤，对人格的发育有着重大的影响，是未来形成人格障碍的主要因素。常见如下： (1)婴幼儿母爱或父爱的被剥夺；严厉的、不一致的教养方式；被遗弃或受继父、母的歧视；父母、亲人过分溺爱，使其自我中心的思想恶性膨胀，异常地发展至蔑视父母、蔑视学校的校规与社会纪律。这为发展成反社会性人格障碍提供了温床。null(2)ADHD是晚发的反社会型人格障碍的危险因素 (3)童年的严重创伤和虐待是边缘性人格障碍和其它B组人格障碍的危险因素 (4)父母或其他抚养者、幼儿园或小学老师教育方法失当或期望过高，过分强迫、训斥易造成精神压力或逆反心理，形成不良人格。 (5)父母本人品行或行为不良，对儿童的人格发育影响极大。 认知行为理论认知行为理论人格障碍是一种适应不良。源于儿童期的经验和行为、环境反应的前程序模式的交互作用。 人格障碍的规则是无条件的，如“我是不被爱的”而不是“如果某个重要人物批评我，就证明我是不被爱的”，在童年早期形成，甚至是前语言期流行病学流行病学社区患病率约为10% 30%～40%的门诊和50%的住院精神病患者伴人格障碍 25%～75%的囚犯具有人格障碍，最常见的是反社会型人格障碍 不同类别存在姓别差异 DSM-IV 发病率 DSM-IV 发病率偏执性PD 0.5%～3% 分裂样PD 0.5%～7% 分裂型PD 0.5%～5% 反社会性PD 2%～3.5% 边缘性PD 1.5%～2% 表演性PD 2%～3% 自恋性PD 0.5%～1% 回避性PD 0.5%～1% 依赖性PD 0.5%～5% 强迫性PD 1%～2%诊断要点诊断要点A.明显偏离了患者所在文化所应有的持久的内心体验和行为类型，表现为下列二方面以上： （1）认知（即对自我、他人和事件的感知和解释方式）； （2）情感（即：情绪反应的范围、强度、脆弱性和适合性）； （3）人际关系； （4）冲动控制。 B.这种持久的类型是不可变的，并且涉及个人和社交场合的很多方面 C.这种持久的类型导致临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损 D.这种类型在长时间内是相当稳定不变的，至少可以追溯到青少年或早期成年时 E.这种行为类型不可能归于其他精神障碍的表现或后果 F.这种行为类型并非由于某种物质（例如某种滥用药物，治疗药品），或一般躯体情况（例如颅脑外伤）所致之直接生理性效应诊断的理解诊断标准的理解人格障碍的诊断一般应符合下列条件： 这种行为模式的起源至少可追溯到青少年期，并长期持续发展至成年或终生。 这种表现的特征具有持续性和普遍性，可反映在多数行为中。 　 适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善。null由于这种表现，或影响本人的、或影响别人的工作生活学习，或两者兼而有之。 本人常不认识这是一种缺陷，或认为自己的表现是理所当然的；也有些人虽然口头上认识，但却难于改变。 如果人格偏离正常系由躯体疾病(如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等)所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。 必须是成人（一般是指18岁以上），少年儿童一般不诊断人格障碍。 人格障碍的评估人格障碍的评估评估方法 非正式：观察法 正式：晤谈和心理测验 自评量表 人格障碍问卷（PDQ-IV) Millon 临床多轴问卷（MCMI) 威斯康星人格问卷（WISPI) 明尼苏达多项人格问卷-人格障碍量表（MMPI-PD)null结构式临床晤谈工具 人格障碍结构式临床晤谈（SCID-II) 人格障碍诊断性晤谈（DIPD-IV) 国际人格障碍测查（IPDE) 人格障碍结构式晤谈（SIDP-IV) 人格诊断访谈（PDI-IV) 特异性人格障碍评估工具 特异性人格障碍评估工具边缘型人格障碍晤谈量表（SIB) 边缘型人格障碍诊断性晤谈（DIB） 边缘型人格障碍量表（BPD) 分裂型人格障碍量表（SSP） 病态人格量表-修订版（PCL-R) 病态人格量表-筛查版（PCL-SV) nullDSM-IV ICD-10 CCMD-3 A组：古怪/奇特 偏执性人格障碍 有 有 分裂样人格障碍 有 有 (Schizoid) 分裂型人格障碍 在分裂症章节 无 (Schizotypal) nullDSM-IV ICD-10 CCMD-3 B组：戏剧化/情绪化 表演性人格障碍 有 有 自恋性人格障碍 无 无 反社会性人格障碍 有 有 边缘性人格障碍 有 无nullDSM-IV ICD-10 CCMD-3 C组：焦虑/害怕 回避性人格障碍 有 有 依赖性人格障碍 有 有 强迫性人格障碍 有 有 提议性诊断：被动攻击型和抑郁型PDnull人格障碍的类型 CCMD-3 ICD-10 DSM-IV 偏执性PD + + + 分裂样PD + + + 分裂型PD － 分裂型障碍 + 表演性PD + + + 自恋性PD － － + 反社会性PD + 社交紊乱型 + 边缘性PD － ± + 冲动性PD + 情绪不稳定型（冲动型、边缘型） － 焦虑性PD + 焦虑（回避）型 回避性 依赖性PD + + + 强迫性PD + + +诊断注意诊断注意由于分类的异源性，某些分类之间存在交叉 符合一种以上人格障碍诊断分类的个体远远多于只符合一种诊断的个体 诊断时，应该采用个体所能符合的所有类别 临床上，去理解和描述个体的人格特征较单纯的归于某种诊断类型更为重要 人格障碍的治疗人格障碍的治疗药物治疗：适应症是共患精神疾病 抗精神病药：对B组（尤其是边缘型）和A组（尤其是分裂型、偏执型）可能有帮助 抗抑郁剂：对冲动、抑郁、自伤的患者和C组（回避型、强迫型）可能有效 抗癫痫药和锂盐：建议情感不稳定或冲动时应用null治疗性社区 精神动力学治疗 认知行为治疗（CBT） 辩证的行为治疗 认知分析治疗 结 局结 局随年龄增长，A组恶化，B组好转，C组不变 反社会性PD：50岁以后改善，也有的转为“隐蔽”的如家庭暴力、儿童虐待 边缘性PD：1/3不变，1/3不符合诊断，1/3表现为其它人格障碍 分裂型PD：50%发展为精神分裂症 强迫性PD：随年龄增长而恶化，更容易发展为抑郁症而不是强迫症贝克认知理论贝克认知理论人格障碍常常是原始策略夸大的表现。 对经历的事件从评估到激发出情感与动机，最后是选择与执行相关策略。这些认知的、情感的、动机的过程所赖以进行的基本结构（图式）。 图式还是蛰伏状态时，不涉及信息加工，但是一旦开始活动，就会主导认知加工。不同人格障碍行为模式的 发展过度与不足不同人格障碍行为模式的 发展过度与不足人格障碍 过度发展 发展不足 强迫型 控制 自发性 责任 幽默感 系统化 依赖型 寻求帮助 自我满足 依附 动机性 null偏执型 警惕 忠诚 不信任 信任 怀疑 接受 自恋型 自我夸大 分享 竞争性 群体认同null反社会型 斗争 同情 剥削 相互依靠 掠夺 社交易感性 分裂样 自动 亲密 孤独 相互依靠null回避型 社交敏感性 自信 回避 合群 表演型 展示 反省 表达 控制 印象主义 系统化与具体人格障碍联系最强的PBQ信念 回避型人格障碍与具体人格障碍联系最强的PBQ信念 回避型人格障碍我社交能力不强，在工作或社会场合中不受欢迎 如果人们和我关系变得密切，他们会发现那个“真正”的我，并拒绝我 我应该避免那种容易吸引注意力的场合，或尽量不引人注意 如果暴露出不如别人或不够格，那将是不能容忍的 别人可能爱挑剔、冷漠、爱贬低人或爱拒绝人 依赖型人格障碍依赖型人格障碍如果别人不爱我，我肯定不会开心 最坏的事情就是被人遗弃 我独自一人时孤单无助 我必须一直都有支持者或帮助者 我基本上是孤单的，除非我爱上一个比我强的人强迫型人格障碍强迫型人格障碍细节特别重要 一定要每件事情都做得很完美 别人应该按我的方式做事 要把事情做好一定要有秩序和规章 如果没有制度，一切都会搞砸自恋型人格障碍自恋型人格障碍我没有必要受对他人适用的规则约束 我有充分的理由期待伟大的事情 因为我比较优越，我应该受到优待和尊重 别人配不上他们所受的羡慕或财富 因为我比较优秀，人们应该想尽各种办法提升我的职位偏执型人格障碍偏执型人格障碍如果我给别人机会，他们会占我便宜 如果我不注意，别人会利用我 我必须一直都很警惕 如果别人对我友好，他们可能是想利用我 别人会故意贬低我人格障碍的诊断标准及 特定认知形象人格障碍的诊断标准及 特定认知形象偏执性人格障碍 偏执性人格障碍 A.对他人的普遍的不信任和猜疑，把他们的动机解释为恶意，表现为以下4项以上： （1）没有足够依据地猜疑他人在利用、损害或欺骗他； （2）总是怀疑朋友或同事的忠诚度和可靠性； （3）无正当理由地害怕他人利用一些信息恶意地对付他； （4）对常见的记号或事件会悟出隐含的贬低或威胁性意义； （5）持久地心怀怨恨，对他人的侮辱或伤害一直耿耿于怀， 不予宽容； （6）感到他的人格或名誉受到打击，并且迅速作出愤怒反应 或作出反击； （7）对配偶或性对象的忠贞反复无端怀疑。 B.并非发生于精神分裂症、伴精神病性表现的心境障碍或其他精神病性障碍的病程之中，也不是由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。 特定的认知形象特定的认知形象关键词：不信任 自我观点：自己是正直的，易受他人不公正的待遇 对他人的观点：别人从根本上是危险的、狡诈的 和欺骗的。 担心：以某种方式被削弱、操控、贬低或轻视 策略：猜疑、警惕来自“对手”的攻击 情感：基于假定“阴谋”而产生的愤怒或持续焦虑 分裂样人格障碍分裂样人格障碍A.与社交关系普遍脱离，在人际交流时情感表达范围狭窄，表现为下列4项以上： （1）既不想要，实际上也没有亲密的人际关系， 包括成为家庭一员的愿望； （2）常常选择独自活动； （3）很少兴趣与他人发生性行为； （4）对几乎任何活动都不感兴趣； （5）除了一级亲属外，没有亲密或知心朋友； （6）对于赞扬或批评都显得无动于衷； （7）情绪冷淡或感情平淡。 B.同前。 特定的认知形象特定的认知形象关键词：隔离 自我观点：自己是有充分能力，是个孤独者 对他人的观点：他人是指导和控制的 信念：“与人保持亲密关系会妨碍我自由”“不要 靠得太近”“不要被卷入其中” “我需要独立” 策略：与他人保持距离 情感：孤独时有轻度的悲伤，被迫与人亲近时 焦虑。给人的感觉是不具有强烈的情感。分裂型人格障碍分裂型人格障碍A.社交和人际关系缺陷，表现为对亲密关系感到很不舒服，亦无能力建立这种关系，并且有认知或知觉歪曲以及古怪行为，符合以下5项以上：. （1）牵连观念（未达关系妄想程度）； （2）古怪想法或魔术思维（如迷信、特异功能、心灵感传或“第六 感觉”；在儿童或青少年，为怪异的幻想或先占观念）； （3）不寻常的幻觉体验，包括躯体幻觉。 （4）奇特思维与语言（如含糊的、琐碎的、隐喻的、过分推敲的或 刻板的）； （5）猜疑或偏执观念； （6）感情不适切或受限制； （7）古怪或特别的行为或外貌； （8）除一级亲属外没有亲密或知心朋友； （9）过分的社交焦虑，并不随熟识程度而减少，往往伴有偏执性害 怕感而不是对自己否定的判断。 B．同前。 特定的认知形象特定的认知形象关键词：古怪 自我观点：自己是与众不同的，不真实的 对他人的观点：他人是不值得信赖，恶毒的 信念：独特、迷信、神秘、奇怪的想法，“我相信超能力” 策略：观望，保持中立，回避社交，坚信超自然力量 情感：社交焦虑、偏执性害怕。反社会性人格障碍反社会性人格障碍A.一直不顾或冒犯他人的权利，起自15岁以前，至少下列3项以上： （1）不遵守有关法律、社会准则，表现为多次作出可遭拘捕 的行动； （2）欺骗，表现为为了个人利益或乐趣而多次说谎、应用假 名或诈骗他人； （3）冲动性，或在事先不作； （4）易激惹和攻击性，反复斗殴或攻击； （5）对自身或他人安全的漠视； （6）一向不负责任，工作难于持久或财务信用不良； （7）缺乏内疚感，表现为在伤害、虐待或偷窃他人之后漠然 或合理化。 B.至少18岁。 C.在15岁前起病者有品行障碍的证据. D.反社会行为并非发生在分裂症或躁狂发作的病程中。 特定的认知形象特定的认知形象关键词：利用，攻击（广泛地忽视、侵犯他人权利） 自我观点：自己是孤独者、自主者和强有力的。相信自己被欺骗，所以欺骗他人。对他们来说，破坏社会规范是正常的和可理解的。 对他人的观点：人如果不利用他人就会被他人利用，弱小者应该被侵犯、被利用 信念：“我必须自己照顾好自己”“其他人是懦夫、傻瓜”“规则都是为保护有钱、有势力的人而制定的，破坏它很正常” 策略：攻击、掠夺和欺骗 情感：对别人拥有本应属于自己的财产的愤怒边缘性人格障碍边缘性人格障碍 人际关系、自我意象和感情的不稳定以及显著的冲动性，表现为下列5项以上： （1）疯狂的努力以避免真正的或想象出来的遗弃； （2）人际关系不稳定和紧张，以极端理想化和极端的贬低之间交替变动为特征； （3）身份障碍：对自我意象或自我感觉的显著和持久的不稳定； （4）至少在二个方面出现冲动性，有潜在的自我毁灭可能性，例如，浪费、性、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食。 （5）反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁，或者自伤行为； （6）由于显著的心境反应而情绪不稳定（例如，心境恶劣强烈发作，激惹，既焦虑持续数小时，很少会超过几天）； （7）长期的空虚感； （8）不恰当的强烈愤怒或对愤怒难以控制（例如：常发脾气、发怒、殴斗）； （9）短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离性症状。 特定的认知形象特定的认知形象关键词：不稳定 自我观点：易遭拒绝、背叛、欺骗，不被喜欢 对他人的观点：恶意、不能信任的，将会抛弃或惩罚你，特别是你和他们亲近的时候 信念：“我情感上的痛苦将永远不会停止”“没有人会关心我”“我不能忍受不愉快的感觉” 策略：抗议、自我孤立、自我惩罚、自毁行为，以自杀作为逃避方式 情感：不稳定，焦虑、愤怒、冲动表演性人格障碍表演性人格障碍 过度情绪化和寻求他人注意，表现为下列5项以上： （1）如自己不在人们注意的中心，便感到不自在； （2）与他人交往时往往带有不恰当的性吸引或诱惑； （3）表情易变，情感肤浅； （4）一直用身体语言来吸引他人注意； （5）语言风格比给人更深刻印象； （6）喜欢自我表演、戏剧化、夸张化地表达自己的情感 （7）容易受暗示影响，也易被他人或环境所影响； （8）与他人的关系看来比实际上更为亲切。 特定的认知形象特定的认知形象关键词：表露（追求注意和过分情绪化） 自我观点：自己是有魅力的、给人印象深刻。 对他人的观点：试图与他人亲近，条件是她是中心，别人是观众。她们的自信源于他人持续的赞赏。 信念：“我需要给别人留下印象”“我是令人愉快的” “我拥有被崇拜的条件”“只有别人崇拜我，我才会愉快、有价值”“我可以根据感觉去思考” 策略：戏剧化、绝对化、表演性地吸引注意， 表达感受 情感：成功吸引则快乐，遇挫折迅速转为愤怒或悲伤 自恋性人格障碍自恋性人格障碍 自我夸大，需要赞美，缺乏同情，表现为下列5项以上： （1）过分自负（如夸大成就和才能，在没有相应的成就时却 盼望被认为是一流的）； （2）总是幻想无限成功、权力、光辉、美丽或理想的爱情； （3）坚信自己与众不同，只能被其他特殊的或高地位者所 了解或共事； （4）需要大量赞美； （5）有权力意识，例如无理由地期望特殊的优厚待遇或人们 自动顺从他的期望； （6）利用人与人之间的关系，以达到自己的目的； （7）缺乏同情心：不愿去了解或认同他人的感情和需求； （8）妒忌别人或认为别人妒忌自己； （9）自大、高傲的行为或态度。 特定的认知形象特定的认知形象关键词：自我夸大（强烈需要被赞赏） 自我观点：自己是特殊的，独一无二的 对他人的观点：是其奴仆和潜在的崇拜者,忽略其感受 信念：“由于我是特殊的，我应该享有特权” “我比别人高贵，他们应该认识我”“我超越于法规之外” 条件化信念：“认识不到我的特殊性，该罚”“如果我卓越，别人必须顺从”“我不是最好的，我就失败了” 操作性信念：“尽一切可能去显示你的卓越性” 策略：寻求名利、地位、荣誉，以强化其卓越形象 情感：未得到认为的崇敬和尊重，则愤怒；策略遭挫败，则抑郁。 回避性人格障碍回避性人格障碍 回避社交、自感能力不足、对负性评价敏感，表现为下列4项以上： （1）因为害怕批评、否定或回绝而回避一些人际接触较多的职业活动； （2）不愿意与人打交道，除非肯定能受欢迎； （3）因为害羞或怕被取笑，很少与人发展亲密关系； （4）在社交场合专注于被批评或被拒绝； （5）因为感到能力不足，在新的社交场合表现拘谨； （6）认为自己在社交方面笨拙、无吸引力或低人一等； （7）通常不愿意参与新活动，认为这可能会令人难堪。 特定的认知形象特定的认知形象关键词：社交不适，对负性评价过敏 自我观点：自认为存在社交无能 对他人的观点：别人总是批评的、厌烦的、鄙视的看待他人 信念：“我可能受到伤害”“我不能忍受不愉快的感觉”“人们如果和我接近就会发现真实的我”“我要尽力避免不愉快的事情” 策略：避免一些预计到的会引入注意和评价的状况 情感：恐惧、焦虑和沮丧的混合物 依赖性人格障碍依赖性人格障碍 过分需要被人照顾，以致产生顺从和依附行为，并害怕离开别人的普遍模式，表现出下列5项以上： （1）如果没有他人的充分建议和保证，便难以作出日常决定； （2）需要他人为其生活中的大部分主要事物承担责任； （3）因为害怕得不到别人的支持或赞同，对别人的意见难以表示不同意； （4）难以独立地提出计划或做某些事情（因为对自己的判断和能力没自信心，而不是因为缺乏动机或精力）； （5）为了获得别人的培养和支持而过分费劲，甚至甘心做些令人不愉快的事情； （6）因为过分害怕不能自我照顾，独处时感到不舒服或无助。 （7）一个亲密关系结束时，迫切地寻求另一个关系来获得照料和支持； （8）总是不现实地害怕被抛弃而无人照顾。 特定的认知形象特定的认知形象关键词：过分要求照顾，导致顺从、依附行为 自我观点：自己是无助、脆弱、不具竞争力的 对他人的观点：理想化的认为“照顾者”是强有力的 信念：“我是无助的”“我需要别人，特别是强人，以维持生存” “没有他，我活不了”“除非被喜欢，否则我永无快乐” 条件化信念：“只有与强有力的人接近，我才能发挥作用”“如果我被抛弃，就得死” 操作性信念：“尽可能培养密切关系，紧随其后” 策略：做取悦强有力者的事，培养依赖型人际关系 情感：焦虑担心依赖关系破裂。依附个体转移，则抑郁 强迫性人格障碍强迫性人格障碍 总是关注于条理性、完美主义及精神和人际控制，以牺牲灵活性、开放性和效能为代价，表现为以下4项以上： （l）拘泥于细节、规则、清单、次序、组织或计划，以至于到了丢失主题的程度； （2）表现出干扰任务完成的完美主义（例如，不能完成一个计划，因为无法符合他自己十分严格的标准） （3）对工作过于投入，以至于放弃了业余生活和朋友交往（无法用经济困难来解释）； （4）对道德及价值问题过于尽责、谨慎及缺乏灵活性（并不是由于文化或宗教观念）； （5）即使某一物体破旧无用、不值得留恋，也不愿抛弃； （6）除非按照其行为方式做事，否则不愿与他人一起工作； （7）对自己和他人都很吝啬，似乎钱只能存起来以防灾； （8）表现刻板和固执。 特定的认知形象特定的认知形象关键词：控制和应该（次序、完美、人际控制过分关注） 自我观点：他们必须为自己 和他人负责。相信只有自己才能做好。追求完美的道德责任。对系统化的过分强调是对缺憾和无助感的补偿。 对他人的观点：别人是疏忽的、不负责任的、自我放纵和不称职的。对别人不放心。 信念： “千万别错” “一切必须在我掌控之中” “我可能被超过”“我是杂乱无章的”“没有条理和小的行为过失都会导致失败” “为什么不能做得更好些呢？”“失控、不能完成某事是灾难” 策略：用“应该”和自责控制自身，用指导、不赞同和惩罚调控别人 情感：焦虑、失望、愤怒、抑郁人格障碍相关的基本信念和策略人格障碍相关的基本信念和策略 人格障碍 基本信念/态度 策略（总体行为） 偏执型 人们是危险的 警惕的 分裂样型 我需要大量个人空间 孤独、离群 反社会型 他们应被利用 攻击 边缘型 我易失去爱 抗议、惩罚、自毁 表演型 我需要给人留下印象 戏剧性 自恋型 我是特殊的 自我放大 回避型 我可能受到伤害 回避 依赖型 我是无助的 依附 强迫型 我不能犯错 完美主义 谢谢谢谢