心脏病

null 妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病嘉兴市妇幼保健医院 嘉兴市立三一医院 朱景萍 妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病掌握妊娠合并心脏病早期心衰的诊断；妊 娠合并心脏病的防治 熟悉妊娠合并心脏病的诊断；心功能的分 级 了解妊娠合并心脏病与妊娠、分娩之间的 影响；妊娠合并常见心脏病的类型 妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病发生率 1-4％ 死亡率 0.5-1％ 是孕产妇死亡第二位 妊娠合并心脏病种类 妊娠合并心脏病种类先天性心脏病 风湿性心脏病 病毒性心肌炎及心肌炎后遗症 妊娠高血压疾病性心脏病 围生期心肌病心脏病孕妇血流动力学改变心脏病孕妇血流动力学改变 妊娠期 分娩期 产褥期 孕期易发心衰的三个时期 孕32-34周 分娩期 产褥期最初3天内(72小时内) 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、新生儿窒 息增高 剖宫产率增高 药物对胎儿的毒性反应 遗传（室缺、肥厚性心肌病、马方综合征） 诊断 诊断病史 各种心脏病原发症状和体征 心脏听诊 EKG，HOLTER 彩色心超 病原学检查 心肌受损程度 心功能检查 X-Ray 心脏代偿功能分级 心脏代偿功能分级 1994年，纽约心脏病协会（NYHA）分级 Ⅰ级：一般体力活动不受限制 Ⅱ级：一般体力活动略受限制休息时无症状，日常体 力活动时有疲劳、心慌、气急等 Ⅲ级：一般体力活动显著受，稍作日常活动时有疲劳、心慌、气急甚至轻度心衰 Ⅳ级：作日常轻微活动均有不适，休息时仍有心慌、气急等心衰现 简便易行；主客观不一致 2001年美国心脏病学会和美国心脏学会心衰分组最新指南 2001年美国心脏病学会和美国心脏学会心衰分组最新指南 阶段A：有发展为心衰可能的高度危险的病人，但无心脏结构性病变的患者 阶段B：有心脏结构性病变，但没有心衰症状 阶段C：过去和现在有心衰症状，有心脏结构性病变 阶段D：终末期病人需要特殊治疗，如机械循环装置，持续静脉正性肌力药物、心脏移植或者终末关怀 新分类法：强调疾病的演变和进展 客观评价心脏疾病的程度 旨在补充和完善NYHA心功能分级 提高对心衰预防重要性的认识 妊娠合并心脏病的并发症 妊娠合并心脏病的并发症心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉血栓和肺栓塞 心力衰竭的早期诊断 心力衰竭的早期诊断轻微活动后出现胸闷、心悸、气短 休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空 气 肺底部少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失 心力衰竭的防治 心力衰竭的防治三性二忌 原则性 主动性 灵活性 忌盲目观察 忌轻举妄动 预防㈠ 预防㈠减轻心脏负担 限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠 左侧卧位 情绪稳定 合理营养和饮食，低盐，控制体重增加<12KG 消除损害心功能的因素：贫血、低蛋白血症、感染、妊娠高血压 如需输血，少量多次（150-200ml） 如需补液，限制在500-1000ml/天，速度<60ml/h 预防㈡ 预防㈡提高心脏代偿功能 增加产检次数，评估心功能 严重者预防性给予利尿剂、扩血管药 预防感染 注意电解质平衡 入院待产（心功能Ⅲ-Ⅳ），提前2周待产（心功能Ⅰ-Ⅱ） 治疗 治疗病因治疗 减轻心脏负荷，增加心肌收缩力 支持治疗 适时终止妊娠 产科处理 产科处理妊娠前 妊娠期 分娩期 产褥期 总结妊娠心衰危及母儿 严格掌握继续妊娠指征 孕期加强心功能监测，预防心衰 一旦心衰，根据孕周及母儿情况积极抗心衰治疗和病因治疗，或同时促胎肺成熟，适时终止妊娠 简述妊娠期早期心力衰竭的诊断依据 患心脏病孕产妇何时最容易发生心衰 谢 谢！ 先天性心脏病 先天性心脏病紫绀型心脏病 法洛氏四联症，艾森曼格氏综合征 对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受差 不宜妊娠或者早期终止妊娠 先天性心脏病 先天性心脏病左向右分流型-无紫绀型心脏病 如房缺、室缺、动脉导管未闭 小——可耐受妊娠及分娩 大——右向左分流，肺动脉高压，紫绀 先天性心脏病 先天性心脏病无分流型 肺动脉口狭窄，主动脉缩窄 轻者可耐受，重者孕前手术 马凡氏综合征 主动脉中层囊性退变，死亡率4-50％（血管破裂） 避孕 风湿性心脏病 风湿性心脏病二尖瓣狭窄，占2/3 左房压力增大，易发生肺水肿及左心衰 联合瓣膜病 如主动脉狭窄伴关闭不全，二尖瓣关闭不全 病毒性心肌炎及心肌炎后遗症 病毒性心肌炎及心肌炎后遗症病原体：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨 细胞病毒 诊断：有呼吸道或消化道感染史 2-3周后出现心律失常，心脏扩大，心肌 收缩力降低甚至心衰 患病6个月以上仍未治愈——心肌炎后遗症 急性心肌炎控制良好，严密监护下继续妊娠 妊娠高血压疾病性心脏病 妊娠高血压疾病性心脏病全身小动脉血管收缩——心肌缺血缺氧，细 胞损害，收缩力下降易发生心衰 治疗过程中补液扩容 循环血量增加，易发 生心衰 围生期心肌病 围生期心肌病原因不明 妊娠前无心脏病史 妊娠期28W到产后6月内:产褥期及产后3月内80% 扩张性心肌病 临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝大 查体：心脏扩大，肺淤血。EKG：心肌缺血，心律失常， 心腔扩大 曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，避免再次妊娠 妊娠期 妊娠期子宫增大，膈肌上升，心脏向左移位，右室压力增加 血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加 孕32-34周达高峰 血流动力学改变 分娩期 分娩期第一产程：宫缩300ml血液-回心血量增加-心排出量，动 脉压、中心静脉压升高 第二产程：腹肌、骨骼肌——周围血循环阻力增加，肺循 环压力增加——内脏血涌向内脏 第三产程：腹压减小——回心血量减少 胎盘血循环中断——血容量增加 血容量时多时少极易诱发心衰 产褥期 产褥期产后2-3天，子宫收缩，大量血液进入体循环 孕期储留在组织间液的液体回到血循环 ——血容量增加，易诱发心衰 病因治疗 降血压 纠正心律失常 抗病毒治疗 减轻心脏负荷，增加心肌收缩力 利尿剂：双氢克脲塞，速尿 血管扩张剂：硝酸酯类，钙离子拮抗剂，ACEI类（产前不用） 二尖瓣和主动脉瓣狭窄以及流出道梗阻者以静脉扩张为主 洋地黄类药物：西地兰，地高辛 支持治疗 纠正电解质平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 营养心肌药物改善心肌代谢 预防感染 适时终止妊娠 心衰难以控制 估计胎儿能存活 妊娠前 重点考虑： 能否手术纠正 能否胜任妊娠 妊娠前 心脏病变较轻 心功能Ⅰ-Ⅱ级 既往无心力衰竭史，也无其它并发症者 妊娠期 原则： 根据不同的心脏功能级别及妊娠的不同时期决定处理 分析疾病性质，评价心功能，决定继续妊娠的可能性 妊娠期间反复评估心功能 孕30周左右加强监测，防治心衰 妊娠期 促胎儿生长，促胎肺成熟 低体重儿发生率高 多休息，多营养，多吸氧 改善微循环，增加胎盘灌注 孕30周后促胎肺成熟，为可能的早产作准备 分娩期 选择阴道分娩注意点 心功能Ⅰ-Ⅱ级，无产科并发症 第一产程：吸氧，适当使用镇静剂，严密观察心功能 第二产程：缩短产程，产钳助产 第三产程：腹部压沙袋，帮助子宫收缩 临床后产程进展缓慢或有头盆不称趋势，心功能进一步升级及时剖宫产 选择剖宫产的围手术期处理 孕产妇的处理 围生儿的处理 孕产妇处理 麻醉科会诊 血气分析、电解质、FiB、凝血酶原测定 颈外静脉插管CVP测定，左侧卧位15度，上身抬高30度 选择有经验主刀医师 三慢：羊水慢慢吸，胎儿慢慢娩出，胎盘慢慢娩出 术后：继续心电监护 记出入量，限制补液量，控制补液速度 预防感染，延长抗菌素使用 心脏病孕妇剖宫产 术前需用西地兰，加用速尿减负担 兼用广谱抗菌素，硬膜麻醉易偏浅 手术操作轻巧快，补液该慢勿逾千 保暖镇痛兼关怀，生育记心间 围产儿处理 术前：促胎肺成熟 术时：新生儿医生到场，参与抢救 根据胎龄评分和Apgar评分，迅速予肺表面活性剂 按早产儿处理，病情严重者早转入NICU。 产褥期 产后72小时内注意心衰:出血,感染,血栓,补液 心功能Ⅲ-Ⅳ级者不宜哺乳 尽早回乳：中药，不宜用雌激素