解读中国PCI指南2009系列讲座_二_经皮冠状动脉介入治疗并发症及防治

© 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 作者单位 : 200025上海交通大学附属瑞金医院心脏科 Email: rjshenweifeng@ yahoo1com1cn ·继续教育园地· 解读中国 PC I指南 2009系列讲座 (二 ) 经皮冠状动脉介入治疗并发症及防治 沈卫峰 　　近年来 ,经皮冠状动脉 (冠脉 )介入治疗 ( PC I)在我国迅 猛发展 ,该技术已十分普及 ,且每年的 PC I病例数增加 25%。最近 ,国内医疗行政部门正在抓紧对心血管专项技术 (包括 PC I)和专科医生的规范化管理和资质准入 ,目的旨在 加强 PC I的质量控制 ,保护患者的利益 ,使心血管介入工作 进一步健康发展。在此期间 ,增加对 PC I并发症的认识 ,熟 悉和掌握严重并发症的临床预防和处理 ,显得更为重要。 2009年由中华医学会心血管病分会制定的《中国 PC I指南 》 (以下简称《指南 》) ,根据现有的 PC I治疗技术 ,对术中和术 后主要的严重并发症及其处理提出了新的防治策略。 一、PC I术中并发症 11急性冠脉闭塞和无复流 ( no reflow) :在 2009年《指 南 》中 ,将 PC I操作时预防靶血管闭塞或无复流作为重要的 议 ,因为保持正常冠脉血流是 PC I安全的基本保证 ,也可 避免死亡并发症的原因。急性冠脉闭塞常由冠脉夹层、血栓 形成所致。不仅临床因素和冠脉病变解剖增加其风险 ,而且 某些 PC I操作不当可引起该并发症。例如 PC I初 ,一开始就 盲目地深插导引导管和用力推注对比剂而损伤血管 ,尤其在 左主干或右冠脉开口处存在严重狭窄或不稳定软斑块时 ,引 起斑块撕裂、血栓形成。同样 ,在 PC I时有时为了获得较好 的导引导管后坐力而需采用深插技术 ,损伤冠脉。使用 Am2 p latz导管行 PC I时 ,导管与冠脉同轴不佳易损伤冠脉。尽管 球囊导管扩张狭窄或阻塞病变时 ,局部冠脉夹层撕裂是常见 和“必需 ”的情况 ,但常需置入支架 (尤其在螺旋状夹层时 ) , 以防冠脉急性闭塞。《指南 》指出 ,急性冠脉闭塞通常是可以 预防的。PC I前对患者的临床情况做整体的评估 ,术中充分 抗栓并严格正确和规范的导管操作 ,对减少这一并发症十分 关键。《指南 》强调 ,为了避免夹层撕裂所致冠脉闭塞的严 重临床后果 ,在结束 PC I操作前 ,必须重复冠脉造影。一般 讲 ,只要导引钢丝仍在位置 ,处理比较方便 ,用冠脉内支架覆 盖撕裂病变即可。 冠脉无复流是指 PC I时心外膜大冠脉血管狭窄已解除 , 但远端前向血流明显减慢或丧失。无复流的发生与临床情 况 (例如急性心肌梗死 )、冠脉病变 (富含血栓、静脉旁路血 管狭窄 )和介入操作 (斑块旋磨术 )等有关。无复流仍是当 前 PC I的一个难题 ,其不良后果较急性冠脉闭塞更加严重 , 通常产生即刻不良心脏事件 (包括心肌梗死或死亡 ) ,也是 决定远期预后的独立因素。PC I时无复流现象是一个复杂 和多因素的病理生理过程 ,包括微血管血栓或斑块碎片栓 塞、严重心肌坏死和再灌注损伤所致间质和心肌细胞水肿 (可能同时伴出血 )和内皮功能障碍等 ,其确切机制尚不清 楚。PC I术前及术中使用充足的抗栓药物可减少无复流发 生。急性心肌梗死直接 PC I时应用血小板膜糖蛋白 ( GP) Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂或血栓抽吸导管和必要时辅助循环支 持 ,能降低无复流发生率。在冠脉斑块旋磨时应用某些药物 或在对静脉桥血管病变 PC I时应用远端保护装置 ,也使无复 流减少。许多药物已被用于无复流的治疗 ,包括冠脉内注射 硝酸甘油、维拉帕米、地尔硫艹卓、腺苷、罂粟碱和 GP Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂。对难治性无复流者 ,可用冠脉内注射硝普钠 (剂量根据血压 )或肾上腺素。若为气栓所致 ,则自导引导 管内注入动脉血 ,以加快微气栓的清除。 21冠脉穿孔 :是 PC I时一个少见但严重的并发症。穿 孔多发于左前降支近中段 ,现为少量对比剂外渗或呈蘑菇 状向管腔外突出 (限制性穿孔 ) ,或对比剂持续外漏至心包 腔内 (自由性穿孔 ) ,引起心包积血、心脏压塞和循环衰竭。 老年女性、糖尿病、心力衰竭史等是冠脉穿孔的临床危险因 素。慢性完全阻塞性病变 PC I时使用中硬度导引钢丝或亲 水涂层导引钢丝 ;钙化病变旋磨术或支架术置入后高压扩 张 ;球囊 (支架 )直径与血管大小不匹配 ,均增加冠脉穿孔甚 至破裂的危险性。因此 ,术前对患者的临床总体情况作适当 的评估 ; PC I时轻柔、准确操纵中等硬度以上的导引钢丝 ,并 保持其在冠脉“真腔 ”的正确位置 ;选择高压球囊作钙化病 变适度高压扩张 ;斑块旋磨术时 ,磨头直径应逐渐增大。这 些有利于减低球囊破裂和冠脉穿孔的可能。一旦发生冠脉 穿孔 ,应立即用与血管内径相似的球囊作较长时间的低压扩 张以封堵破口 ,必要时应用适量鱼精蛋白中和肝素。这一措 施对堵闭小穿孔通常有效。必须指出 ,对慢性完全阻塞病变 行 PC I前不应用 GP Ⅱb /Ⅲa拮抗剂 ,以防止微小冠脉穿孔 难以止血。对破口大、出血快、心脏压塞者 ,应立即行心包穿 刺引流 ,必要时置入冠脉带膜支架或行紧急外科手术。小血 管或血管末梢穿孔时 ,可用栓塞剂。 ·771·中国介入心脏病学杂志 2009年 6月第 17卷第 3期　Chin J Intervent Cardiol, June 2009, Vol 17, No1 3 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 31支架脱落 :较少发生 ,多见于病变未经充分预扩张或 直接支架术时 ;近端血管扭曲或已置入支架 ;支架跨越狭窄 或钙化病变阻力过大且推送过于强力时 ;支架置入失败 ,回 撤支架至导引导管时 ,因管腔内径小、支架与导引导管同轴 性不佳、支架与球囊装载不牢 ,导致支架脱落。仔细选择器 械和严格操作规范 ,可预防支架脱落。一旦发生支架脱落 , 可操作取出 ,但需防止原位冠脉撕裂 ;也可用另一支架将其 原位置入。 二、PC I术后并发症 《指南 》强调对 PC I术后支架 (尤其是药物洗脱支架 )血 栓形成、对比剂肾病和周围血管并发症预防和处理。 11支架血栓形成 :为一种少见但严重的并发症 ,常伴心 肌梗死或死亡。《指南 》建议采用 ARC支架血栓形成定义 , 将其分为肯定、可能、不能排除的支架血栓形成 ,急性、亚急 性、晚期和极晚期支架血栓形成。支架血栓形成可能与临床 情况、冠脉病变和介入操作等因素有关。急性冠脉综合征、 合并糖尿病、肾功能减退、心功能不全或凝血功能亢进 ,及 30天停用氯吡格雷抗血小板药物患者的支架血栓形成危险 性增高。弥漫性、小血管病变、分叉病变、严重坏死或富含脂 质斑块靶病变 , PC I术后支架近段存在临界病变是支架血栓 形成的危险因素。 PC I时 ,支架扩张不充分、支架贴壁不良 或明显残余狭窄 ,导致血流对支架及血管壁造成的剪切力可 能是造成支架血栓形成的原因。PC I后持续夹层及药物洗 脱支架长期抑制内膜修复 ,使晚期和极晚期支架血栓形成发 生率增高。药物洗脱支架术后 3年的累积支架血栓形成发 生率为 2%。一旦发生支架血栓形成 ,应立即行冠脉造影 , 对血栓负荷大者 ,可用血栓抽吸导管做负压抽吸。用 PC I治 疗时 ,常选用软头导引钢丝跨越血栓性阻塞病变 ,并行球囊 扩张至残余狭窄 < 20% ,必要时可再次置入支架。通常在 PC I同时静脉应用 GP Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂。对反复、难治 性支架血栓形成者 ,则需外科手术治疗。支架血栓形成的预 防措施包括 PC I术前控制临床情况 (例如控制血糖 ,纠正肾 功能和心功能不全 )、充分抗血小板和抗凝治疗。PC I时 ,选 择合适的支架覆盖全部病变节段 ,支架充分扩张、贴壁良好 , 避免和处理好夹层撕裂。必要时在血管内超声显像指导下 行冠脉内药物洗脱支架置入术。长期和有效的双联抗血小 板治疗对预防药物洗脱支架晚期和极晚期血栓形成十分重 要。 21对比剂肾病 :指对比剂引起急性肾功能损害 ,是医院 内获得性肾功能衰竭的重要原因。表现为 PC I后血清肌酐 较术前增高 015mg/dL或 25%。许多临床因素 (包括基础肾 功能中、重度减退 ,高龄 ,糖尿病 ,合并应用肾毒性药物 )促使 对比剂肾病的发生。此外 ,对比剂肾病与应用较大剂量对比 剂明显相关 ,但与对比剂类型 (低渗或等渗 )的关系尚有争 论。为了预防对比剂肾病 ,对慢性肾病患者行心血管造影和 PC I时 ,应根据临床情况综合考虑造影剂类型、用量等因素 , 并在术前和术后采取防治措施 (包括水化、碱化、透析疗 法 )。 31周围血管并发症 :经股动脉途径行 PC I时 , 应重视预 防血栓形成、出血和假性动脉瘤形成。 PC I后 ,压迫动脉穿 刺部位方法不当 (尤其是老年患者 ) ,可导致股动脉血栓形 成。出血、贫血和输血均对 PC I预后产生严重不良影响。高 龄、女性、肾功能不全、糖尿病、心力衰竭、应用多种抗栓药物 及其剂量、溶栓疗法等 ,增加严重出血的危险性。预防出血 与预防缺血一样重要。应该指出 , PC I后短时内发生低血压 (伴或不伴腹痛、局部血肿形成 ) ,应怀疑腹膜后出血 ,必要 时行超声或 CT检查 ,并及时补充血容量。这种情况在老年 患者 (尤其是女性 )更应引起注意。经桡动脉途径行 PC I术 前常规做 A llen试验 ,检查桡动脉与尺动脉之间的交通循环 情况 (必要时行超声、血流多普勒、体积描记法 ) ,术中充分 抗凝 ,术后及时解除包扎 ,可预防 PC I术后桡动脉血栓性闭 塞和手部缺血的发生。前臂血肿常因导引钢丝误入分支血 管引发穿孔 ,或插管发生严重桡动脉痉挛时强行拔出导管而 损伤所致。为此 ,在透视下推送导引钢丝或导管 ,必要时作 桡动脉造影或经动脉鞘内注入血管扩张剂 ,有利于预防。当 前臂血肿快速进展引起骨筋膜腔内压力增高至一定程度时 , 常会导致桡、尺动脉受压 ,进而引发手部缺血、坏死。因此一 旦发生 ,应尽快行外科手术治疗。 总之 , PC I并发症与患者的临床情况、并发症存在、冠脉 病变、插管操作等相关。 PC I术前对患者的正确评估 ,术中 选择最佳的心导管器材和操作规范 ,术后对并发症早期发现 和及时治疗 ,是减少 PC I并发症发生和改善 PC I总体疗效的 关键。 (收稿日期 : 2009205211) ·871· 中国介入心脏病学杂志 2009年 6月第 17卷第 3期　Chin J Intervent Cardiol, June 2009, Vol 17, No1 3