@嗜酸细胞肺病

null嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎田欣伦概述概述来源 可见于 哮喘 肺肉芽肿病及血管炎 部分肺间质病 肺寄生虫感染 原发和继发性肺嗜酸细胞增多症 历史及分类历史及分类Loffler,1936 Weingaren, 1943 Crofton, 1952 1，单纯性肺嗜酸细胞增多症 2，迁延性肺嗜酸细胞增多症 3，哮喘性肺嗜酸细胞增多症 4，热带型肺嗜酸细胞增多症 5，多动脉炎nullAllen 单纯性肺嗜酸细胞增多症 慢性嗜酸细胞性肺炎 急性嗜酸细胞性肺炎 Churg-Strauss综合征（变态反应性肉芽肿及血管炎） 高嗜酸细胞综合征 ABPA 支气管中心肉芽肿 寄生虫感染 药物和化学反应特发性嗜酸细胞疾病特发性嗜酸细胞疾病单纯性肺嗜酸细胞增多症 急性嗜酸细胞性肺炎 慢性嗜酸细胞性肺炎 高嗜酸细胞综合征单纯性肺嗜酸细胞增多症(1)单纯性肺嗜酸细胞增多症(1)定义 以肺实质局限性实变为特征，一过性血嗜酸细胞增多及胸片异常改变。 病理 间质及肺泡水肿，伴大量嗜酸细胞浸润。 影像学特点 游走性肺实质实变影，单发或多发，边界不清，密度均一，无明显的肺段分布； 无胸膜浸润、淋巴结肿大及心脏扩大。 单纯性肺嗜酸细胞增多症(2)单纯性肺嗜酸细胞增多症(2)鉴别诊断 ABPA等由于粘液阻塞引起的疾病，严格按肺段分布 慢性嗜酸细胞性肺炎，与此相似，但迁延时间长 临床表现 常无症状 多有哮喘和过敏史 血WBC>20000/mm3，以嗜酸细胞增多为主 肺功能：间质受累时，限制性通气障碍，弥散容积减少 病程1月 急性嗜酸细胞性肺炎(1)急性嗜酸细胞性肺炎(1)概述 表现为急性发热伴低氧性呼吸衰竭，有时需机械通气，发病与年龄无关，仅1/3患者外周血嗜酸细胞增高。 发病机制 不明，可能与机体对某种抗原高度敏感有关； IL-1，IL-5与发病有关 病理 弥漫性肺泡损害，伴肺间质及气腔中大量嗜酸细胞。急性嗜酸细胞性肺炎(2)急性嗜酸细胞性肺炎(2)影像学特点 与肺水肿相似，病变为非周边性(与慢性者不同)。 早期：肺内网状阴影，Keyley B线 数小时至数天后： 胸片：迅速进展至双肺，下肺重 ，可见少量胸腔积液； CT：肺组织毛玻璃样改变，叶间裂增厚，偶见局部实变影和小结节；很少侵及周围肺组织 急性嗜酸细胞性肺炎(3)急性嗜酸细胞性肺炎(3)临床表现 呼吸困难，肌痛，胸痛，发热 双肺底或弥漫性湿罗音 喘鸣(并发支气管炎时) 肺泡灌洗液嗜酸细胞增多(可高达80%) 肺功能：限制性通气功能障碍，弥散容积下降。 治疗 部分可自发缓解 肾上腺皮质激素 不易复发 肺功能可恢复正常慢性嗜酸细胞性肺炎(1)慢性嗜酸细胞性肺炎(1)概述 男女发病比例1：2 高发年龄30-39岁 病因 曲霉菌 类风湿疾病 免疫复合物性血管炎 慢性嗜酸细胞性肺炎(2)慢性嗜酸细胞性肺炎(2)发病机制 不明；特异质；IgE升高； 受累肺组织中的IL-5,6,10升高； BAL中活化的辅助淋巴细胞； 免疫复合物沉积及IgA分泌至嗜酸性颗粒释 放； CD69\HLA-DR表达慢性嗜酸细胞性肺炎(3)慢性嗜酸细胞性肺炎(3)病理 肺泡内以嗜酸细胞为主的炎性细胞浸润； 肺实质坏死少见； 坏死的嗜酸细胞聚集，周围包绕栅栏样组织细胞； 气腔及巨噬细胞内可见夏科-雷登结晶； 组织间隙中见炎性细胞浸润，有成纤维细胞增殖及少量胶原 可见典型的坏死性肉芽肿； 肺血管外膜和中膜可与嗜酸细胞及其它炎症细胞浸润； 无血管坏死和血栓的表现慢性嗜酸细胞性肺炎(3)慢性嗜酸细胞性肺炎(3)影像学表现 与单纯性肺嗜酸细胞增多症表现一致，表现为双侧周围肺组织的实变， 不按肺段分布； 持续数天至数周，直至激素治疗干预； 如出现可逆性肺水肿样的肺实变，尤其病变集中于上叶时，应高度怀疑本 病； 1988年，119例中 74例实变分布于肺中外2/3 30例局限于肺周边 5例空洞 2例胸腔积液 2例肺不张 3例结节 治疗后实变影立即好转，出现平行于胸膜的带状不透明区； CT上，分布在周围肺组织的实变影，可见毛玻璃样改变，存在于实变区 或单独存在； 少数可有纵隔淋巴结肿大。 慢性嗜酸细胞性肺炎(4)慢性嗜酸细胞性肺炎(4)临床表现 多数有哮喘或特异质 高热，不适； 体重减轻； 咳嗽； 呼吸困难； 咯血； 胸痛； 肌痛。慢性嗜酸细胞性肺炎(5)慢性嗜酸细胞性肺炎(5)实验室检查 外周血嗜酸细胞增多； 肺功能：限制性通气障碍，弥散容积减少，换气功能受损； 急性期可有低氧血症； 随病情缓解，有阻塞性通气功能障碍； BAL：大量嗜酸细胞 治疗及预后 激素效果好，可在24小时内使临床及影像学表现缓解； 多数患者2周内完全缓解；个别病人需治疗数月至数年，激素 减量或停药后复发或恶化。 长期预后好。 高嗜酸细胞综合征(1)高嗜酸细胞综合征(1)概述(HES) 也称嗜酸细胞性白血病、播散性嗜酸细胞性胶原病。是迁延性嗜酸细胞血症伴组织嗜酸细胞浸润为特点的多器官疾病。发病年龄多在20-50岁，以男性多发。 诊断 (1)嗜酸细胞高于1500/mm3,至少6月；或有典型症状但6月内死 亡； (2)排除寄生虫感染，过敏或其它可引起高嗜酸细胞血症的原 因； (3)受累器官的症状和体征与嗜酸细胞血症直接相关，或无法 用已知临床情况解释。高嗜酸细胞综合征(2)高嗜酸细胞综合征(2)病因 不明 少数患者发病时有潜在疾病如，嗜酸细胞性白血病； 有些患者表现为免疫系统紊乱，如循环免疫复合物 和IgE升高，T细胞减少； 有些病人体内发现不正常的T辅助细胞单克 隆增生； 嗜酸性物质如碱性蛋白和阳离子蛋白有组织破坏作 用，HES患者血清中碱性蛋白增高。 高嗜酸细胞综合征(3)高嗜酸细胞综合征(3)临床表现 最初表现不特异。 咳嗽及呼吸困难可反应肺或心脏受累； 肺实变，胸腔积液，ARDS； 房室瓣纤维化引起二尖瓣或三尖瓣功能不全可至死 亡； 血栓栓塞性疾病见于2/3患者； 高血压，蛋白尿； 神经系统症状见于2/3病人，如中枢神经系统异常 (行为或意识)，脑膜炎；周围神经系统异常；或由于心内栓塞或血管炎导致的局灶病变。 皮肤病变，皮肤心源性水肿； 脾肿大； 部分病人诊断HES后3-12月发生急性白血病，常为淋巴细胞型。高嗜酸细胞综合征(4)高嗜酸细胞综合征(4)影像学 胸片：最初显示短暂的肺部烟雾样阴影或实变影，可自行缓解，有时伴支气管痉挛。 CT：局灶的肺部病变。也可正常。 实验室检查 无特异性，WBC持续增多，嗜酸细胞浸润，骨髓嗜酸细胞达25-75%。 治疗及预后 早期报道3年死亡率77%； Parrillo：26例中5例未治疗无进展；6例对激素反应好；8例对激素无反应者中6例对羟基脲反应好2例有部分反应； 3年死亡率仅4%。继发性嗜酸细胞性肺病 药物(1)继发性嗜酸细胞性肺病 药物(1)药物 是引起肺嗜酸细胞病的最主要原因。 可能出现于初次暴露，更多见于多次用药后。 可类似于单纯性肺嗜酸细胞增多症，也可出现急性嗜酸细胞肺炎的表现。发热常为低热。 表现为多器官受累，如皮肤硬化，严重肌痛，腹痛，胸腔积液，肺动脉高压，呼吸困难，慢性间质性肺病等。 肺功能：弥散容积下降，限制性通气障碍。 继发性嗜酸细胞性肺病 药物(2)继发性嗜酸细胞性肺病 药物(2)氨基水杨酸 非甾体类抗炎药 吸入性倍氯米松 bicalutamide 博莱霉素 卡托普利 卡马西平 氯丙嗪 可卡因 色甘酸钠 乙胺丁醇 金制剂 海洛因 双氢克尿噻白介素-2，3 L-色氨酸 美加明 米诺环素 呋喃妥英 副氨基水杨酸 青霉素 苯妥英 丙卡巴肼 乙胺嘧啶 磺胺 曲唑酮 曲米帕明 丙咪嗪寄生虫感染(1)寄生虫感染(1)钩虫 蛔虫 布鲁丝虫 支睾吸虫 恶丝虫 棘球蚴(绦虫) 溶组织阿米巴 班氏吴策线虫后睾吸虫 并殖吸虫 类圆线虫 弓蛔虫 旋毛虫 血吸虫 板口线虫寄生虫感染(2)寄生虫感染(2)发展中国家的常见病因 蛔虫最为常见 第三代幼虫经肺部时引起的变态反应性疾病。胸片：均质的实变影，短暂，无明确的肺段分布，WBC20-25*109/l，活动期呕吐物或痰中可发现幼虫。肺部病变无需治疗，肠道感染需口服甲苯达唑治疗。 粪类圆线虫 幼虫自肺毛细血管移行到肺泡腔中引起。导致单纯肺嗜酸细胞增多症。可在初次感染后数十年出现症状。表现为血白细胞轻至中度增多，伴嗜酸细胞血症。重度感染者可表现为肺部弥漫性浸润，败血症及呼吸衰竭。 十二指肠钩口线虫/美洲板口线虫 肺部症状较类圆线虫少见。严重感染可引发咳嗽、咯血及胸片上非肺段分布的短暂的均质实变影。 巴西钩虫 引起皮疹，50%伴发无症状的肺浸润。寄生虫感染(3)寄生虫感染(3)班氏吴策线虫 引起热带嗜酸细胞增多症的最常见原因。蚊虫叮咬至感染。 表现为哮喘，乏力，体重减轻，厌食。 胸片：弥漫性网状及结节影，有时有淋巴结肿大，偶有不清楚的阴影或完全正常，少见单侧或双侧均质实变影。HRCT：肺实质病变及纵隔淋巴结病变。影像学肺部病变程度与肺功能及血嗜酸细胞计数不相关。 血白细胞增多，但很少超过60*109/l。嗜酸细胞有时达60%，嗜酸细胞有典型的空泡样改变。 血及BAL液中可有微丝蚴特异的IgE和IgG升高，其水平与病情活动相关。 肺功能：阻塞性通气功能障碍及弥散容积减少。 治疗：海群生6-12mg/kg/d*3周。 有些病人经治疗不能完全缓解，而转为限制性肺间质疾病，伴嗜酸性肺泡炎。 寄生虫感染(4)寄生虫感染(4)弓形体 猫犬粪便污染食物引起。胸片：局灶性或弥漫性斑片影。WBC达40*109/l或更高。嗜酸细胞大于等于30%。诊断靠酶联免疫吸附法及BAL中嗜酸细胞计数。 血吸虫 唯一扁虫感染引起。由后囊蚴在肺毛细血管中移动引起局部反应。细菌、真菌、病毒感染细菌、真菌、病毒感染变态反应性支气管-肺曲霉菌病（ABPA） 侵蚀性曲菌病 毛孢子菌病 球孢子菌病 结核 非结核分枝杆菌感染 布氏杆菌病 呼吸道合胞病毒感染ABPAABPA 哮喘 血嗜酸细胞增高500-2000/ul X线：游走性浸润影，多见于上肺，肺叶或肺段不张。扩张的支气管呈指套征（纵切面），葡萄串状或牙托状（横切面），双轨征为支气管壁增厚的影像，近端支气管扩张。 曲霉菌抗原皮试阳性 血清IgE升高，正常可作为停用皮质激素指标。 治疗：糖皮质激素0.5-20mg/kg；伊曲康唑200mg Bid*16周，200mg/d*16周结缔组织病和血管炎结缔组织病和血管炎类风湿关节炎 韦格氏肉芽肿 Churg-Strass综合征 多动脉炎 巨细胞动脉炎其它其它毒物吸入 橡胶 三氯乙烷 镍 其它 蝎蛰伤 嗜酸性肠炎 炎症性肠病 骨髓移植术后 血管免疫母细胞性淋巴结病null引起限制性通气障碍的嗜酸细胞性肺疾病有 特发性肺嗜酸细胞性肺病 肺间质纤维化 药物性 引起阻塞性通气障碍的嗜酸细胞性肺疾病有 寄生虫感染（晚期可转为限制性） Wegener肉芽肿 ABPA 热带嗜酸细胞性肺浸润（晚期为限制性）