维生素D缺乏的评价、预防及治疗——内分泌学会临床实践指南

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年6月第4卷第2期 CHINJOSTEOPOROSIS&BONEMINERRESV01．4No．2June20，2011 DOI：10．3969／j．issn．1674-2591．2011．02．014 ·译 文· 《编者按》：由国际著名维生素D研究专家HolickMF教授牵头的专家组为美国内分泌学会 临床学术期刊JcEM撰写的“维生素D缺乏的评价、预防及治疗”(指南)一文，于2011年6月6 日首先以电子版发表，本文做了重点节译，供读者参考。这是一篇基于循证医学和流行病学研究 资料基础上所成之文，对内分泌临床及其他有关涉及骨矿盐代谢疾病领域的专业人员都有重要 的实际指导意义。但也应看到，该文所依据的资料大都来自对西方人群的研究，文内提出的对维 生素D缺乏诊断依据、，以及对预防及治疗时所设定的剂量范围，是否完全适合东方人群， 特别是我国人群，尚需我们自己的工作进一步阐明。又如，作者认为维生素D：和D3的实际应用 效果是一样的，但有研究资料显示，在调控人类骨钙代谢效能方面，D，较D：强2～4倍。对此如 何看待?似值得考虑。 维生素D缺乏的评价、预防及治疗——内分泌学会临床实践指南 近年来，维生素D不足或缺乏现象引起了大 家的关注与重视，如何地补充维生素D制剂， 也引起了学术界的广泛兴趣。2011年MichaelF． Holick等多名专家联合制定了关于评价、治疗及预 防维生素D缺乏的内分泌学会临床实践指南，于 2011年6月6日发表在《临床内分泌代谢杂志》 (JournalofClinicalEndocrinologyandMetabotism， JcEM)。该临床实践指南主要包括了维生素D缺 乏的诊断、维生素D缺乏高危人群饮食摄入维生 素D的建议、维生素D缺乏的防治策略及维生素 D调节钙代谢以外的益处。现简要介绍如下： 维生素D缺乏的诊断 该指南建议应针对可能存在维生素D缺乏风 险的人群进行筛查，推荐采用可靠的来测 量血清25羟D(250HD)浓度，以评价患者是否 存在维生素D缺乏。维生素D缺乏是指250HD浓 度低于20ng／mL(50nmol／L)。1，25一双羟维生素 D浓度检测只用于一定的疾病状态，如获得性及遗 传性维生素D代谢异常疾病及磷代谢异常的疾病。 维生素D缺乏高危人群营养摄入维生素D的 建议(表1) 指南建议O～1岁的婴幼儿应至少补充维生素 D400U／d(1U=25-g)，1岁以上儿童，应至少 摄入600U／d维生素D，以使骨骼最大程度的获益。 是否此剂量能使婴幼儿与儿童获得足够的骨骼外益 处，尚不清楚。此外，如果要使血清250HD浓度 持续大于30ng／mL(75nmol／L)，可能需要至少 补充1000U／d的维生素D。 指南建议19～50岁的成年人应至少摄人 600U／d的维生素D，以使骨骼和肌肉最大程度的 获益。此剂量是否足以获得维生素D相关的骨骼 外益处，尚不清楚。然而，如果要使得成年人血清 250HD浓度持续大于30ng／mL，可能需要至少补 充1500～2000U／d的维生素D。 对于50～70岁及>70岁的人群，指南建议至 少分别摄入600U或800U／d的维生素D，600～ 800U／d的维生素D是否能够获得维生素D相关的 骨骼外益处，尚不清楚。然而，要使得成年人血清 250HD浓度持续大于30ng／mL，可能需要至少摄 人1500～2000U／d的维生素D。 对于妊娠期及哺乳期的妇女，指南建议至少补 充600U／d的维生素D，要使血清250HD浓度超 过30ng／mL，至少需要补充1500～2000U／d的 维生素D。 指南建议对于肥胖的儿童及成年人、以及服用 抗癫痫药物、糖皮质激素、酮康唑等抗真菌药物和 治疗艾滋病药物者，至少需要补充2—3倍剂量的 维生素D，以满足机体维生素D的需要量。 万方数据 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年6月第4卷第2期 CHINJ0STEOPOROSIS&BONEMINERRESV01．4No．2June20．2011 指南建议应使维生素D水平保持在可接受范 围的上限，在缺乏医疗监督的情况下，维生素D 剂量不能超过如下范围：6月龄以内的婴儿，最大 饮食补充量为l000U／d，6个月～1岁的婴儿不超 过l500U／d，1～3岁儿童不超过2500U／d，4～ 8岁儿童不超过3000U／d，8岁以上儿童不超过 4000U／d。然而，为了校正维生素D缺乏，需要 补充更大剂量的维生素D，0—1岁的儿童可以补 充2000U／d的维生素D，1～18岁的儿童可以补 充4000U／d的维生素D，>19岁的成人可以补充 10000U／d的维生素D(表2)。 维生素D缺乏的防治策略 指南建议采用维生素D：或维生素D，治疗和预 防维生素D缺乏。 指南建议对0～1岁婴幼儿维生素D缺乏者， 采用维生素D：或维生素D，2000U／d治疗，或使 用50000U维生素D：或维生素D。，每周1次，共 6周，使血250HD水平达至iJ30ng／mL以上，之后 用400—1000U／d维持。 指南建议对1—18岁儿童维生素D缺乏者， 采用维生素D：或维生素D，2000U／d治疗至少6 周，或采用维生素D：或维生素D，50000U，每 周1次，共6周，使血250HD水平达到30ng／mL 以上，之后用600～1000U／d维持。 指南建议所有成人维生素D缺乏者，采用维 生素D：或维生素D，50000U，每周1次，共8 周，或采用维生素D：或维生素D，6000U／d的等 同剂量，使血250HD水平达到30ng／mL以上，之 后用l500～2000U／d维持。 指南建议对肥胖、吸收不良综合征和服用影响 维生素D代谢药物者采用大剂量维生素D(2—3 倍剂量，至少6000—10000U／d)治疗维生素D 缺乏，使血250HD水平达到30ng／mL以上，之后 用3000～6000U／d维持。 某些患有结节病、结核病等患者，因其体内被 激活的巨噬细胞能以不被调控的方式将250HD转变 成1，25(OH)：D，使肠钙吸收和动员骨钙都增加， 产生高钙血症和高尿钙。指南建议对这种肾外异常 产生l，25(OH)：D的患者，在治疗维生素D缺乏期 间应监测250HD和血清钙水平，预防高钙血症。 对于原发性甲状旁腺功能亢进症合并维生素D 缺乏者，指南建议进行维生素D治疗，同时监测 血清钙水平。 维生素D调节钙代谢以外的益处 针对维生素D的调节骨代谢和钙以外作用， 指南仅推荐使用维生素D预防跌倒，并不推荐使 用维生素D预防心血管事件、死亡和提高生活质 量。其他骨骼以外的益处尚需进一步评估。 表1营养摄入维生素D的建议 万方数据 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年6月第4卷第2期 ·146· CHINJ0STEOPOROSIS＆BONEMINERRESV01．4No．2June20．201l 测定血250HD的适应证(筛查候选) 如果在临床上遇到以下情况，需要考虑进行维 生素D营养状态的判断：佝偻病、骨软化症、骨 质疏松、慢性肾功能不全、肝衰竭、吸收不良综合 征、囊性纤维化、炎性肠病、Crohn病、比罗式手 术、放射陛肠炎、甲状旁腺功能亢进症、药物、抗 抽搐药、糖皮质激素、AIDS药物、抗真菌药(如 酮康唑)、消胆胺、非裔美洲人、西班牙人、妊娠 期和哺乳期妇女、有跌倒史的老年人、有低创骨折 的老年人、肥胖的儿童和成人 BMI30kg／m2、肉芽肿性疾病、结节病、结 核、组织胞浆菌病、球孢子菌病、铍中毒和部分淋 巴瘤。 总之，维生素D缺乏非常普遍，对具有高风 险的人群可以考虑测定250HD水平判断维生素D 的营养状态。针对维生素D的补充，必需强调El 光照射是机体维生素D合成的主要来源，如果日 照不足最好从食物中补充足够的维生素D，但是富 含维生素D的食物太少。日照时为了避免黑色素 瘤或其他皮肤癌的风险，可以避开正午时分。居住 在纬度33度以上地区的人群，需要注意补充维生 素D。就预防佝偻病和骨软化症而言，需要使血液 中维生素D水平>20ng／mL，为了使维生素D发 挥更大的调节钙、骨骼和肌肉的作用，需要将血液 维生素D水平维持在>30ng／mlL水平。当维生素 D水平在30ng／mL以上，才可能发挥降低肿瘤、2 型糖尿病、心血管疾病和感染等疾病的风险。今后 需要加强研究，以评价补充较大量维生素D(如 2000～5000U／d)对钙和骨骼以外的益处。 (夏维波李梅摘译) (收稿日期：2011-06—10) 万方数据 维生素D缺乏的评价、预防及治疗——内分泌学会临床实践指 南 作者： 夏维波， 李梅 作者单位： 刊名： 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF OSTEOPOROSIS AND BONE MINERAL RESEARCH 年，卷(期)： 2011,04(2) 本文读者也读过(10条) 1. 夏维波.XIA Wei-bo 骨质疏松症的联合治疗与序贯治疗[期刊论文]-中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011,04(2) 2. 杨彦玲 脊髓损伤治疗的研究进展[期刊论文]-中国临床神经外科杂志2011,16(10) 3. 牟文凤.苏乃伦.李海峰.代玉龙 巨细胞病毒感染新生儿T细胞亚群的变化[期刊论文]-中国医师杂志2011,13(5) 4. 《中国药物经济学评价指南》课组 中国药物经济学评价指南 (20011版)[期刊论文]-中国药物经济学2011(3) 5. 邓伟民.刘芳.李俊.陈育茹 广东省近五年骨质疏松研究概况分析[期刊论文]-中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2008,1(1) 6. 文玲莉 婴儿巨细胞病毒感染的血液系统损害[期刊论文]-实用儿科临床杂志2003,18(9) 7. 刘柳.张巧.彭年春.LIU Liu.ZHANG Qiao.PENG Nian-chun 贵阳市城区成年人骨质疏松症现状调查[期刊论文]- 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011,04(2) 8. 何文 超声新技术在脑血管病中的应用[期刊论文]-中国卒中杂志2011,06(6) 9. 王丽.姜亚平.石飞飞.吴倩.WANG Li.JIANG Ya-ping.SHI Fei-fei.WU Qian 肥厚性硬脑膜炎的临床分析[期刊论 文]-神经损伤与功能重建2011,06(5) 10. 赵敏.ZHAO Min 氧化应激在糖尿病增加缺血性卒中风险中的意义[期刊论文]-中国卒中杂志2011,06(7) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhgzsshgkyjbzz201102014.aspx