中医治疗淤胆型肝炎浅析

中医治疗淤胆型肝炎浅析 张 　聪 　陈 　明 绵阳市中心医院中医科 (四川 绵阳 , 621000) 　　淤胆型肝炎亦称胆汁淤积型肝炎 , 是病毒性肝炎的一种 临床类型 , 可发生于各型病毒性肝炎中 , 类似于急性黄疸型 肝炎。病程初期丙氨酸转氨酶中度升高 , 随着病情发展 , 黄 疸进行性加深 , 总胆红素持续高水平 , 而转氨酶下降 , 形成 “胆酶分离”, 类似于重型肝炎 , 但自觉症状较轻 , 未出现凝 血障碍及蛋白合成功能降低 , 故一般未出现腹水及下肢浮肿 等。在中医理论中没有“淤胆”与“淤胆型肝炎”之概念 , 临证当属祖国医学“黄疸”范畴。近 10 年来 , 诸多中西医学 者对其进行了临床观察 , 取得一些宝贵经验 , 现综述如下。 1 　中医对淤胆型肝炎的病机及治法探讨 在中医治疗淤胆型肝炎的有关资料中 , 病种混杂 , 有的 是肝炎后高胆红素血症 , 有的是重型肝炎 , 有的是阻塞性黄 疸等。由于病因多样 , 发病机制复杂 , 病程较长 , 少数患者 有发展成胆汁性肝硬化的可能。在病因病机方面 , 不少学者 已经意识到淤胆型肝炎之特殊性。如骆氏认为淤胆型肝炎病 因及机制多为湿邪郁遏 , 脾胃升降功能失常 , 肝失疏泄 , 而 致气滞血瘀、胆汁外溢 , 为本虚标实之证[ 1 ] 。长期以来本病 被认为是肝内毛细胆管和小胆管阻塞所致 , 但近年来通过电 镜及组织化学检查证明 , 是胆汁分泌和排泄功能障碍所引起 , 现代医学缺乏特异性治疗方法 , 一般采取对症治疗 , 唯中医 治疗取得较好的效果。朱氏等认为 : 淤胆型肝炎的发病机制 与肝细胞性黄疸有所不同 , 其病理损害主要在肝细胞的泌胆 器。当泌胆器发生损伤时 , 致胆盐合成不足或成分改变 , 影 响微脂粒化过程 , 减少水由肝细胞主动排入毛细胆管 , 导致 胆汁在毛细胆管内浓缩、结晶和凝结而形成胆栓 , 使得胆汁 排出减少 , 造成血中胆红素升高[ 2 ] 。李氏认为淤胆型肝炎不 仅是“湿热熏蒸肝胆 , 肝气不得疏泄”, 而且是“湿热郁阻血 分”[ 3 ] 。汪氏等认为 , 淤胆型肝炎具有“病程长 , 里热盛 , 血 瘀重之特征”及“瘀热胶结是基本病因”。临床研究发现 , 此 类患者血清 TXB2 (血栓素 B2 ) 含量升高 , TXB2 长期升高导 致肝脏微循环障碍 , 加重肝损害 , TXB2 的上升还可导致 PGF1α (前列腺素 F1α) 升高 , 并引起胆汁淤积[ 4 ] 。潘氏等认 为其病位在肝胆 , 涉及到脾胃 ; 其阳黄则多因湿热、瘀毒所 致 ; 阴黄与寒湿、痰浊、瘀血、肝脾肾虚损有关。病程初期 以邪实为主 , 中期虚实兼夹 , 末期以虚为主。中医治疗“黄 疸”的理法方药可以作为淤胆性肝炎的参考与借鉴[ 5 ] 。 2 　中医辨证治疗 淤胆型肝炎属中医学“黄疸”范畴 , 活血、清热、解毒、 通下是治疗淤胆型肝炎的常用大法 , 组方应用时有所侧重。 刘氏认为 , 淤胆型肝炎病因病机乃为湿邪内蕴 , 郁而生痰 , 阻碍气机 , 致气机不畅 , 瘀血内停 , 痰瘀互结 , 津液停滞而 成。用二陈汤加味 (陈皮、制半夏、茯苓、制大黄、柴胡、 郁金各 10g , 茵陈 30g , 赤芍 60g , 甘草 3g) 治疗 , 其中二陈 汤健脾化痰 ; 茵陈清热利湿 , 降酶退黄 ; 赤芍、大黄活血化 痰、改善肝脏微循环 ; 柴胡、郁金疏肝理气、引诸药归肝经。 该方对消除临床症状、恢复肝功能疗效显著 , 临床疗效较为 满意[ 6 ] 。冯氏认为 , 急性淤胆型肝炎是肝炎的一种特殊类型 , 肝内胆汁淤滞的组织学基础是肝细胞胆汁分泌器的损害 , 并 无毛细胆管和小胆管的阻塞性病变 ; 肝细胞炎症使肝细胞膜 通透性异常 , 肝细胞内胆汁淤积 , 毛细胆管微绒毛增粗、变 钝、稀疏 , 甚至消失 , 绒毛失去收缩力使毛细胆管扩张、胆 汁流量减少、流速缓慢 , 胆汁粘稠形成胆栓。“赤芍退黄汤” 在治疗急性淤胆型肝炎的平均退黄速度方面有明显的优势 , 是理想的退黄方药。赤芍退黄汤重用赤芍 60～ 80g , 赤芍为 凉血活血之品 , 善清血分实热 , 配以生地 , 可清热凉血而不 留瘀 ; 丹皮善清血分热且兼活血。诸药伍用 , 利胆作用极强。 丹参具有扩张血管、活血通瘀 , 改善肝脏微循环 , 使肝细胞 营养和氧的供应改善 , 肝细胞再生而促使肝脏生理功能好 转[ 7 ] 。陶氏认为 : 治黄要从治血入手 , 在清热祛湿的基础上 加用活血药物。采用膈下逐瘀汤加减治疗。方中当归、川芎、 赤芍养血活血 ; 丹参、桃仁、红花破血逐瘀 ; 香附、柴胡、 枳壳行气止痛 , 且增强逐瘀之力 ; 茵陈清热祛湿、利胆退黄 ; 苦参具有抗变态反应作用 , 能祛风止痒 ; 甘草调和诸药。采 用膈下逐瘀汤加减联合丹参注射液静脉滴注治疗该病 , 疗效 确切[ 8 ] 。温氏等认为 : 由病毒因素为主引起淤胆型肝炎 , 高 胆红素血症的病机较复杂 , 临床退黄疗效差 , 常因淤热阻滞 , 致肝失疏泄 , 胆汁外溢所致。所以“瘀”为病变之本 , 针对 病变 , 采取重用赤芍、丹参活血凉血 , 三棱、莪术活血祛瘀 , 郁金、姜黄行气活血 , 共同取到改善肝脏微循环 , 减轻肝内 胆小管炎症和上皮细胞肿胀变性与坏死 , 促进胆小管上皮细 胞再生 , 保持胆小管通畅 , 改善胆汁淤滞状态 , 促进胆红素 结合 , 抑制 TXB2 , 使胆汁变稀 , 有助于黄疸消退。兼以柴 胡、青皮、茵陈、虎杖等疏肝清热利湿退黄[ 9 ] 。张氏认为苦 黄注射液是以茵陈蒿汤为基本方加减选用苦参、大黄、茵陈、 柴胡、大青叶 5 味中药提取制成的中药注射液 , 具有清热燥 湿、疏肝利胆、解毒退黄等作用 , 又系静脉给药 , 可减少胃 肠道反应[ 10 ] 。李厚根认为淤胆型肝炎治疗的关键在于活血通 腑利胆 , 以恢复脾胃的升降功能 , 中药方中以茵陈蒿为君 , ·283· 中西医结合肝病杂志 2004 年第 14 卷第 6 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 利胆祛湿 ; 配苍术、皂角刺、六一散升清降浊 , 祛湿通络 ; 合大黄、丹参、郁金、泽兰、焦山楂等通腑祛瘀、活血利胆。 本方集祛湿健脾、通腑利胆、活血利水为一体 , 攻不伤正 , 补而不滞 , 切中病机 , 因而取得较好疗效[ 11 ] 。高建兴等治疗 本病采用降黄汤 (茵陈、丹参、金钱草各 30g , 栀子、生大黄 各 9g , 赤芍 60g , 白茅根、葛根、茜草各 12g 等) 。降黄汤方 中重用赤芍及丹参 , 个别患者赤芍可用到 90g/ 剂 , 未见出血 及其他副作用。配伍茵陈、金钱草清热利湿 ; 白茅根、茜草 利湿、凉血活血 , 可加强退黄作用。现代药理研究认为葛根 具有扩张小血管 , 改善微循环 , 加强退黄作用。诸药合用 , 重在化瘀利湿 , 黄疸消退快 , 疗效较好[ 12 ] 。魏氏等治疗本病 药用茵陈、赤芍各 30g , 丹参、生地各 20g , 黄芩、栀子、丹 皮、枳实各 15g , 郁金、柴胡、大黄各 10g , 甘草 6g。茵陈、 黄芩清热利湿 , 枳实、郁金、柴胡疏肝理气 , 丹参、赤芍、 丹皮活血凉血化瘀 , 大黄通里泻瘀、消积利胆。诸药合用 , 共奏清热利湿 , 疏肝化瘀 , 利胆退黄之功[ 13 ] 。王氏采用活血 退黄汤 : 赤芍 30g , 白芍、黄芪、生地各 20g , 益母草、茵 陈、虎杖、丹参各 15g , 金钱草、黄芩、柴胡各 10g , 总有效 率为 100 %[ 14 ] 。侯氏等苦黄注射液对淤胆型肝炎也有一 定退黄和降酶作用 , 按中医辨证 , 对热偏重型和湿偏重型均 有退黄和降酶效果 , 以热偏重型疗效较好[ 15 ] 。 3 　中西医结合治疗 据资料分析 , 对急性淤胆型肝炎单用中药治疗 , 效果尚 满意 , 对慢性淤胆型肝炎或重症淤胆型肝炎单用中药则难以 奏效 , 中西医结合治疗能缩短疗程 , 提高有效率。侯氏用茵 陈 60g , 赤芍 30g , 白术、黄芩、枳实、郁金、茯苓、柴胡、 生大黄、田基黄、生甘草、砂仁各 10g , 金钱草 15g , 1 剂/ d , 配合西药 65422 治疗本病。现代医学研究明 , 茵陈能减轻 肝细胞变性坏死 ; 赤芍具有改善肝脏微循环 , 抗脂质过氧化 和增强网状内皮系统吞噬功能 , 促进肝细胞再生等作用 ; 柴 胡有松驰胆道括约肌、保护肝细胞膜、起保肝降酶退黄作用 ; 生大黄具有促进胆汁分泌和排泄 , 消除肝细胞炎症和胆汁淤 积的功能 , 并且有抗菌抗病毒作用 ; 白术有强壮、利尿、抗 血凝作用 , 并能保护肝脏。65422 为 M 胆碱受体阻断剂 , 能 解除平滑肌痉挛 , 从而能扩张血管 , 增强微血管的自律运动 , 在多环节多部位上改善血液的流态 , 增强流速 , 增大流量 , 改善肝脏的微循环 , 扩张肝内微血管和胆管 , 促进黄疸的消 退 , 有利于肝细胞功能的恢复。诸药合用起到退黄、保肝、 改善肝脏微循环等作用[ 16 ] 。张永建用茵栀黄注射液配合鲁米 那和门冬氨酸钾镁治疗本病 , 前者有诱导肝脏酶系统增加肝 对胆红素的摄取、结合和排泄功能 , 能减轻肝实质炎症 , 防 止肝细胞坏死 , 促进肝细胞修复和再生 , 促使肝脏解毒功能 增强 , 使肝细胞内肝糖原蓄积增加 , 促进肝内代谢。而西药 鲁米那能提高肝细胞微粒体酶的活性 , 使间接胆红素转变为 直接胆红素的能力增强 , 进而增加胆汁和胆酸的生成 , 以此 达到退黄效果。门冬氨酸钾镁有促进胆红素代谢作用[ 17 ] 。董 志航临床运用中西医结合疗法在常规护肝降酶利胆的基础上 进行辨证论治 , 以清热利湿、活血化瘀组方 : 茵陈、丹参、 郁金、车前子各 15g , 炒栀子、半夏、陈皮、焦鸡内金各 9g , 虎杖、赤芍各 30g , 茯苓、生大黄各 12g , 1 剂/ d , 煎服 , 另 静脉滴注甘利欣、古拉定、思美泰、门冬氨酸钾镁。共同促 进胆汁分泌和胆红素排泄[ 18 ] 。叶建红药用茵陈 30g , 生大黄 (后下) 10g , 赤芍、郁金、丹参各 20g , 丹皮、柴胡各 15g , 白术、茯苓各 12g , 生甘草 6g , 1 剂/ d , 煎服 , 同时配合门冬 氨酸钾镁加强降酶退黄效果[ 19 ] 。徐厚章治疗本病多采用清热 解毒 , 通腑利胆之法。中、后期湿象多已消失 , 而以热象、 血瘀为主 , 重用赤芍 , 治疗 100 多例 , 疗效满意[ 20 ] 。谢氏等 采用复方丹参注射液联合门冬氨酸钾镁注射液治疗淤胆型肝 炎 , 门冬氨酸钾镁可提高细胞内钾、镁离子浓度 , 加速肝细 胞内三羧酸循环 , 故对改善肝功能 , 降低血清胆红素有一定 作用。复方丹参注射液具有活血化瘀、降低血液粘稠度、改 善肝脏微循环、增加肝脏血流量等作用 , 能加快肝细胞氧气 的供给 , 促进代谢产物排泄 , 促进肝细胞再生和修复 , 疗效 较满意[ 21 ] 。 4 　淤胆型肝炎的诊断与治疗分析 淤胆型肝炎是以肝内淤胆为主要表现的一个特殊类型 , 并非独立存在的单一病症 , 其病理、病机较无淤胆型肝炎更 为复杂[ 22 ] 。即便是淤胆型肝炎 , 不同病毒、不同病症的病理 有何异同 , 近年未见系统报道。其实临床学家们只能从临床 症状、体征及常用的生化指标推测是否存在淤胆 , 深入研究 颇为困难[ 5 ] 。文献报告诸多中药或方剂均有保肝退黄作用 , 其中较常用的清热解毒凉血方药如赤芍之类 , 由于观察对象、 疗效等不统一 , 影响了中药实际效果的判定。因此 , 统 一病种、统一病理分型及中医分型、统一观察指标与疗效标 准等是非常必要的。 相信在未来的研究中 , 能够开发出更多的治疗淤胆型肝 炎的单体或复方 , 并阐明其药理机制 , 从而造福于众多患者。 参考文献 1 　骆抗先主编 1 乙型肝炎基础与临床 1 北京 : 人民卫生出版社 , 19971199 2 　朱新宇 , 王守义 1 淤胆型肝炎 44 例临床分析 1 山西医药杂志 , 1993 , 22 (6) : 399～400 3 　李志荣 , 武常青 1 中西医结合治疗淤胆型肝炎 1 山西中医 , 1994 , 10 (2) : 25～26 4 　汪承柏主编 1 中西医结合诊治重度黄疸肝炎 1 北京 : 中国中医出 版社 , 1994137 5 　潘雪飞 , 张长法 1 淤胆型肝炎的治疗与研究近况 1 医学综述 , 2000 , 6 (4) : 179～182 6 　刘榴 1 从痰从瘀论治淤胆型肝炎 83 例 1 四川中医 , 2002 , 20 (1) : 30～31 7 　冯振友 1 赤芍退黄汤治疗急性淤胆型肝炎疗效观察 1 浙江中西医 结合杂志 , 2001 , 11 (3) : 173～174 8 　陶爱军 1 膈下逐瘀汤加减合丹参注射液治疗淤胆型肝炎 22 例 1 安 徽中医学院学报 , 2001 , 20 (6) : 19～20 9 　温伟波 , 罗艳 1 活血化瘀为主治疗淤胆型肝炎 36 例 1 云南中医中 药杂志 , 2002 , 23 (3) : 44 ·383·中西医结合肝病杂志 2004 年第 14 卷第 6 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 10 　张建生 1 苦黄注射液治疗淤胆型肝炎疗效观察 1 浙江中西医结合 杂志 , 2001 , 11 (5) : 326 11 　李厚根 1 茵陈蒿汤加减治疗瘀胆型肝炎 40 例 1 中国中医急症 , 2002 , 11 (5) : 408 12 　高建兴 , 李勇年 , 王新声 , 等 1 中西医结合治疗慢性淤胆型肝炎 41 例观察 1 实用中医药杂志 , 2002 , 18 (11) : 33 13 　魏广艺 , 李克玉 1 中西医结合治疗淤胆型肝炎 26 例临床观察 1 国 医论坛 , 2002 , 17 (5) : 39 14 　王英明 1 活血退黄汤治疗淤胆型肝炎 30 例临床观察 1 新中医 , 1996 , 28 (3) : 47～48 15 　侯世荣 , 李永康 1 苦黄注射液Ⅲ期临床试验 1 中药新药与临床药 理 , 1996 , 7 (1) : 7～11 16 　侯为龙 1 中西药合用治疗淤胆型肝炎 25 例观察 1 实用中医药杂 志 , 2002 , 18 (4) : 27 17 　张永建 1 中西医结合疗法对淤胆型肝炎退黄观察 1 浙江中西医结 合杂志 , 2002 , 12 (3) : 159 18 　董志航 1 中西医结合治疗慢性淤胆型肝炎 86 例 1 山东中医杂志 , 2002 , 21 (5) : 293～294 19 　叶建红 , 刘永莉 1 中西医结合治疗淤胆型肝炎 20 例 1 辽宁中医学 院学报 , 2001 , 3 (3) : 214 20 　徐厚章 1 中西医结合治疗淤胆型肝炎 54 例 1 广西中医药 , 2001 , 24 (1) : 16 21 　谢启科 1 中西医结合治疗淤胆型肝炎 1 中国中医急症 , 1995 , 4 (1) : 43 22 　王长来 , 赵伟 123 例淤胆型肝炎临床与病理分析 1 江苏医药 , 1998 , 24 (6) : 456 (收稿日期 : 2004 - 07 - 20 　编辑 : 韦 　怡) ·经验交流· 苦参素和甘利欣对慢性乙型肝炎患者肝纤维化指标的影响 杨金枝 　赵静媛 　谌建军 鸡西市传染病医院肝炎科 (黑龙江 鸡西 , 158100) 　　笔者探讨联合使用苦参素、甘利欣对慢性乙型肝炎患者 肝纤维化指标的影响 , 其结果如下。 1 　资料与方法 111 　临床资料 　62 例为我院 2003 年 3 月 - 2004 年 3 月住院 或门诊可随访的慢性乙型肝炎患者。诊断符合 2000 年第十次 全国病毒性肝炎及肝病学术会议修订的《病毒性肝炎防治方 案》中的标准[ 1 ] 。患者平均年龄 (3912 ±811) 岁 ; 男 49 例 , 女 13 例 ; 慢性肝炎轻度 15 例 , 中度 30 例 , 重度 17 例。 112 　治疗方法 　将 62 例患者随机分为两组 : 治疗组 32 例 , 口服苦参素胶囊 (正大天晴制药有限公司产品) 012g/ 次 , 3 次/ d ; 另口服甘利欣胶囊 (正大天晴制药有限公司产品) 150mg/ 次 , 3 次/ d。对照组 30 例 , 常规口服急肝退黄胶囊、 护肝片等护肝药物。两组疗程均为 6 个月。 113 　观察指标 　观察治疗前后两组患者血清透明质酸 ( HA) 、层粘蛋白 (LN) 、Ⅲ型前胶原 ( PC Ⅲ) 、Ⅳ型胶原 ( Ⅳ2C) 。均采用 EL ISA 法检测 , 为美国 L IFe 试剂盒。上述指 标治疗前后各检测 1 次。 114 　统计学方法 　数据以均数 ±标准差 ( …x ±s) 表示 , 组间 比较用 t 检验。 2 　结果 两组患者治疗前后各项指标变化情况 , 见表 1。 3 　讨论 慢性肝炎肝纤维化形成的主要机制与肝细胞慢性损伤 , 激活炎症细胞、枯否氏细胞 , 导致肝星状细胞 ( HSC) 的增 生、转化和分解 , 胶原和细胞外基质 ( ECM) 合成增多而降 表 1 　治疗前后两组患者血清肝纤维化指标结果比较 ( …x ±s) 组别 HA (mg/ L) LN (pg/ ml) PC Ⅲ (ng/ ml) C2Ⅳ (ng/ ml) 治疗组 治前 12516 ±4217 15414 ±5219 1316 ±214 14218 ±4814 (n = 32) 治后 9612 ±3414 104 ±4712 3 914 ±212 3 10218 ±4014 对照组 治前 12812 ±4016 15018 ±5416 1218 ±211 13816 ±4413 (n = 30) 治后 12612 ±4011 142 ±5214 1116 ±214 13714 ±4212 与对照组治疗后比较 , 3 P < 0101 解减少有关。肝纤维化经有效治疗是可以逆转的 , 但必须在 抑制 HBV 复制的基础上。苦参素主要成份为氧化苦参碱 , 研 究显示其能抑制 HSC的增殖及 Ⅲ型胶原的表达 , 也可通过抗 炎、抗病毒、抑制免疫等环节起到抗肝纤维化的作用[ 2 ] 。甘 利欣主要成份为甘草酸二胺 , 具有抗炎、保护肝细胞膜、改 善肝功能和抗肝纤维化作用。两药联用在抑制 HBV 复制基础 上能更有效地改善肝细胞炎症 , 从而控制肝纤维化形成。笔 者观察结果表明 , 治疗组患者血清肝纤维化指标改善程度明 显优于对照组 , 且两药服用方便、价格适中、副作用小 , 是 治疗肝纤维化的有效方法之一。 参考文献 1 　中华医学会传染病与寄生虫病学分会 1 病毒性肝炎的诊断标准 1 中西医结合肝病杂志 , 2001 , 11 (1) : 56～60 2 　宋健 1 苦参素对成纤维细胞增殖及 Ⅲ型胶原 mRNA 表达的影响 1 第二军医大学学报 , 1999 , 20 : 356～358 (收稿日期 : 2004 - 08 - 30 　编辑 : 韦 　怡) ·483· 中西医结合肝病杂志 2004 年第 14 卷第 6 期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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