小儿麻醉1

null小儿麻醉小儿麻醉姬梅 上海市瑞金医院 麻醉科小儿麻醉的安全性小儿麻醉的安全性统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停发生率比成人高3倍，而1岁以下婴儿麻醉期间心跳停止发生率又高于年长儿。 法国调查1978-1982年440所医院40240次小儿麻醉中 ，心搏骤停20例，发生率4.9:10000, 1岁以下婴儿43:10000,年长儿2:10000 小儿麻醉的安全性小儿麻醉的安全性严重并发症多发生于急诊,饱胃和ASA分级高的病儿,婴儿并发症大多在麻醉维持期.儿童则发生在麻醉全过程. 并发症中以喉痉孪,支气管痉孪,气管插管困难,呼吸机失灵,药物逾量,输液不足或过量,以及误吸为多见. 上海第二医科大学新华医院1958-1989年施行小儿麻醉74468例,循环骤停各年代发生率60年代6:10000.70年代8.3:10000,80年代3:10000.小儿麻醉器械小儿麻醉器械麻醉机:小儿和成人麻醉机不存在特殊的差别.要求提供精确流量的氧和笑气和空气,精确浓度的麻醉气体.为避免缺氧,大多数现代麻醉机都有O2-N2O联动装置,保证氧浓度至少达25%(没有将其它气体计算在内,如空气).为避免高氧血症提供空气.新生儿吸入高浓度氧,会引起视网膜病变.小儿麻醉器械小儿麻醉器械呼吸机: 小儿控制呼吸常使用容量限制呼吸机,在小儿用成人呼吸机要注意二个问题: 1)设置达到:潮气量50ml,吸气流量1L/min 小儿麻醉器械小儿麻醉器械2)成人装置的压缩容量相对较大,如压缩容量为4.5ml/cmH2O(>10cmH2O),在成人设定潮气量600ml,峰压为20 cmH2O,压缩容量丢失90ml,病人实际得到510ml,与机器释出的600ml无显著差别;在5kg的小儿,潮气量7ml/kg(35ml),峰压为20 cmH2O,压缩容量丢失90ml,呼吸机设置必须达到125ml.小儿麻醉器械小儿麻醉器械呼吸回路:足月新生儿的潮气量仅7ml/kg,在麻醉时可能进一步减少为4ml/kg,因此理想的小儿呼吸回路,器械死腔应小,无论是无活辧或低阻力活辧,其阻力要低,回路内部的气体容积要小,应尽可能减少co2重复吸入,呼吸作功宜小,以免呼吸肌疲劳,其结构形成的揣流要小.在临床中,年长儿和青少年大多数手术能使用的成人呼吸回路,然而在婴幼儿,特别是10kg以下的婴儿,应选用为儿童设计的呼吸回路.小儿麻醉器械小儿麻醉器械气管导管 气管导管(ID)=年龄(岁)/4+4.5 气管导管经口插入长度(cm)=年龄(岁)/2+12 气管导管经鼻插入长度(cm)=年龄(岁)/2+15 <6岁可选用不带套囊的气管导管，6岁以后的儿童随年龄增长，喉头最狭窄的部位上移至声门处，且并不呈圆形，需用带套囊导管。 吸痰管（F）＝气管导管ID＊2 小儿麻醉器械小儿麻醉器械小儿气管导管和吸痰管 年龄 气管导管(ID) 导管长度(CM) 吸痰管(F) 早产儿 2.5-3 8-9 6 0-6m 3.0-3.5 10-11 6 6-12m 3.5-4.0 12 8 1-2y 4.0 13 8 2-4y 4.5 14 8 4-6y 5.0 15 10 6-8y 5.5 16 10 8-10y 6.0-6.5 17 10-12 10-12y 7.0-7.5 18 12小儿麻醉器械小儿麻醉器械喉罩 喉罩大小 相关体重 套囊容量 1# ＜5kg 2-5ml 1.5# 5-10kg 5-7ml 2# 10-20kg 7-10ml 2.5# 20-30kg 12-14ml 3# >30kg 15-20ml 小儿部位麻醉小儿部位麻醉蛛网膜下腔阻滞 穿刺间隙选择L4-5或L3-4 22G穿刺针适用于全部小儿 注射速度为0.2ml/s 药量为0.5%布比卡因0.3-0.5mg/kg 小儿部位麻醉小儿部位麻醉臂丛神经阻滞 年龄(岁） 药量（ml） <1 3 1－3 6－9 4－6 9－11 7－9 14－20 10－12 21－25 13－15 28－35 小儿部位麻醉小儿部位麻醉臂丛神经阻滞局麻药常用： 1）利多卡因10mg/kg,浓度为0.75%-1.5%,于药液中加入肾上腺素。镇痛药效可超过2小时。 2）丁卡因2mg/kg,浓度为0.1%-0.2%,可维持药效150min。 3）布比卡因3mg/kg,浓度0.25%-0.5%，起效时间较长。小儿气管内麻醉小儿气管内麻醉麻醉准备 术前禁食：固体食物6小时，清淡液体2小时。 术前用药：新生儿仅用阿托品0.1mg肌注，其它年龄组阿托品0.01-0.02mg/kg+安定0.2mg/kg肌注或咪唑安定0.5mg/kg口服。小儿气管内麻醉小儿气管内麻醉麻醉诱导 吸入诱导：足够的麻醉深度应能抑制喉反射和达到喉及咽部肌肉松弛的程度。选用氟烷和七氟醚能较快完成诱导，故可作为首选。缺点：麻醉诱导慢，易引起气道阻塞，支气管痉挛，喉痉挛，呃逆，环境污染。 静脉诱导：常用药有异丙酚(3-4mg/kg)，咪唑安定，氯胺酮，硫贲妥钠等。缺点：返流，心血管抑制，呼吸抑制，组织胺释放等。小儿气管内麻醉小儿气管内麻醉气管插管 小儿喉部最狭窄的部位在环状软骨水平，当气管导管进入声门遇有阻力，不能用力硬插，而应改用细一号导管插入，以免损伤气管，导致气道狭窄。导管应允许在正压通气时有轻度漏气，否则压力施加在声门或环状软骨的组织可能引起拔管后水肿，这种情况大多在拔管后8小时左右发生喘鸣而需再行插管。如果不带套囊的导管不能保证满意的通气，在小婴儿也可选用低压高顺应性套囊的气管导管，公式为年龄/4+3.套囊充气应留有余地，长时间插管者应定时放松。小儿麻醉期间的输液和输血小儿麻醉期间的输液和输血小儿术中输液的实施 1）每小时正常维持量，第一个10公斤4ml/kg，第二个10公斤2ml/kg,第三个10公斤1ml/kg. 2）术前禁食禁水所失液量，每小时正常维持量×禁食小时。第一小时补充1/2,第二，三小时各补充1/4. 3）手术创伤引起的转移和丢失量：浅手术失液量2ml/kg/h,中手术失液量4ml/kg/h，大手术失液量6ml/kg/h，腹腔大手术失液量可多达10ml/kg/h ，小儿麻醉期间的输液和输血小儿麻醉期间的输液和输血术中输血 新生儿血容量80ml/kg, 婴儿血容量75ml/kg， 儿童血容量70ml/kg。 红细胞压积不低于28％－30％是安全的小儿麻醉期间的输液和输血小儿麻醉期间的输液和输血Kollos提出最大允许失血量(MABL)概念指导输血输液。术前测定患儿红细胞压积(HCT)和估计血容量(EBV) MABL=EBV×(患儿HCT－30)/患儿HCT 如失血量<1/3MABL，用平衡液补充。 如失血量>1/3MABL，而<1MABL,用胶体液。 如失血量>1MABL ，必需输血制品。 小儿麻醉期间的输液和输血小儿麻醉期间的输液和输血血球压积是衡量是否输血的一项指标，在心血管系统和呼吸系统功能正常的情况下，病人能耐受较低HCT(25%-30%) 三个月以内婴儿，其HCT低于35%即应认为贫血，而需要通过输血保持35%以上.小儿术后镇痛小儿术后镇痛近年研究发现小儿对疼痛可产生明显的应激反应，代谢反应。这些反应可被完善的麻醉镇痛减轻。因此小儿术后疼痛应予处理。 小儿疼痛程度的评估 临床常用的疼痛评估法有：自我评估，行为评估和生理变化测试小儿术后镇痛小儿术后镇痛小儿术后常用镇痛药 静脉给药：小儿大手术后，持续注入吗啡10－40µg/kg/h,即能产生充分镇痛作用。婴幼儿由于半衰期长，首次注入速度应小于10µg/kg/h。 硬膜外给药：有人提出小儿硬膜外间歇给吗啡的有效安全剂量为：3-7岁1mg,7-10岁1.5mg,10-13岁2mg,稀释至5ml,一次注入。临床上根据需要，每6-8h注入吗啡30-50 µg/kg，很少发生呼吸抑制。小儿麻醉并发症及其防治小儿麻醉并发症及其防治循环系统 1) 小儿麻醉期间出现心率减慢具有重要的临床意义，除非有明确的诱发因素，首先应以深麻醉及低氧血症处理。 2)小儿静脉注射琥珀胆碱后可出现多种类型的心率失常，在婴幼儿甚至可发生心搏停止。因此必须首先注射阿托品以防窦性心动过缓，琥珀胆碱应稀释成5－10mg/ml.小儿麻醉并发症及其防治小儿麻醉并发症及其防治呼吸系统 喉梗阻的麻醉引起原因： 1）上呼吸道感染期间实施气管内麻醉 2）选用的气管导管过粗 3）特殊的手术体位 4）手术操作 5）过敏小儿麻醉并发症及其防治小儿麻醉并发症及其防治喉梗阻临床表现 多发生在拔管后2小时以内，更多在拔管后即刻出现程度不等的吸气性凹陷，严重者出现明显的“三凹”症，血氧饱和度下降。直接喉镜检查可见喉部充血，水肿。小儿麻醉并发症及其防治小儿麻醉并发症及其防治处理 1）镇静，吸氧 2）静脉注射地塞米松2－5mg 3）局部喷雾： 麻黄碱30mg+地塞米松5mg+0.9氯化钠至20ml小儿麻醉并发症及其防治小儿麻醉并发症及其防治喉痉挛 原因：多由于浅麻醉下喉头局部刺激（机械性或分泌物）所致。 处理：一般可经吸氧或加深麻醉得到缓解。对于严重喉痉挛用面罩加压吸氧困难者，应及时使用琥珀胆碱，重新气管插管。小儿麻醉并发症及其防治小儿麻醉并发症及其防治返流误吸 原因1）饱胃情况下实施全身麻醉 2）对全麻诱导期发生胃胀气作不恰当处理。 3）硫喷妥钠，阿托品等药物致喷门括约肌松弛。 处理 1）禁食 2）诱导前尽量吸清胃内容物小儿麻醉并发症及其防治小儿麻醉并发症及其防治恶心呕吐 小儿脊麻阻滞平面低于T10很少发生，一旦阻滞平面高于T6，很容易继续上升至T4，恶心呕吐发生可高达25％。 在阻滞平面固定后，应使患儿体位分阶段逐渐转为平卧位。 小儿麻醉并发症及其防治小儿麻醉并发症及其防治头痛 小儿脊麻后极少发生头痛，一旦发生程度较严重。 预防： 1）严格无菌操作，防止消毒液和滑石粉进入蛛网膜下腔。 2）术中适当补液，避免血容量不足。 3）选用细针穿刺。