出血性疾病

null 出 血 性 疾 病 (hemorragic disease) 概 述 半山居士 出 血 性 疾 病 (hemorragic disease) 概 述 半山居士 出血性疾病是由于正常的止血过程（hemostasis）发生障碍，在临床上表现为自发性出血或轻微损伤后出血过多或不止的一组疾病。 引起出血性疾病的发病机制有三方面： ①微血管壁的异常； ②血小板质或量的改变； ③凝血和纤维蛋白溶解系统功能的障碍。 出血性疾病是由于正常的止血过程（hemostasis）发生障碍，在临床上表现为自发性出血或轻微损伤后出血过多或不止的一组疾病。 引起出血性疾病的发病机制有三方面： ①微血管壁的异常； ②血小板质或量的改变； ③凝血和纤维蛋白溶解系统功能的障碍。null正常止血机制 初期止血 血液凝固 纤维蛋白溶解 null 血管损伤 神经反射调节 血管内皮细胞损伤 胶原暴露 内皮细胞受激惹 出血 表达并释放 释放ADP vWF 组织因子 因子Ⅻ 血管收缩 15~30” 5－HT 血小板粘附 血管外 TXA 2 血小板聚集 Ⅻa、Ⅺa 内外原性凝血 压迫 血流减慢 释放 前激肽释放酶 系统激活 、 高分子量激肽原 血小板血栓 止血血栓 止血null 接触因子途径 组织因子途径 (内源途径3~8’) (外源途径10’’) 激肽释放酶 激肽释放酶原 组织损害 HMWK↓ ↑HMWK（高分子量激肽原） 内皮细胞表达释放 Ⅻ Ⅻa Ci-抑制物 组织因子 Ⅶa Ⅺ Ⅺa------------抗凝血酶 Ⅹa TFPI (组织因子途径抑制物) Ca++ Ⅸ Ⅸ a Ⅶ a Ⅶ Ca++ Ⅶa PL(PF3) 凝血活酶 Ⅱa Ca++ Ⅱa Ⅷ Ⅷa pt聚集、释放 蛋白C APC(激活蛋白C) 激活纤溶酶原 凝血酶 TM 蛋白S (血栓调节蛋白) Ⅹ a Ⅹ Ⅱa 纤维蛋白 Ⅴ Ⅴa 抗凝血酶 蛋白C抑制物 血小板磷脂 Ca++ 凝血酶原(Ⅱ) 凝血酶 肝素辅因子Ⅱ ⅩⅢa(纤维蛋白稳定因子) Ca++ 纤维蛋白原(Ⅰ) 纤维蛋白单体 纤维蛋白多聚体 纤维蛋白凝块 null 内源激活途径 外源激活途径 血管内皮，组织受损 前激肽释放酶 Scu-PA SK(链激酶) 凝血酶 ⅩⅢ a FXⅡa.HMWK PAI-1 纤维蛋白原 非交联 交联 激肽释放酶 PAI-2 纤维蛋白 纤维蛋白 PCI FPA SK-PLG(纤溶酶原) FPB Ci-抑制物 tcu-PA 复合物 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 纤维蛋白 2-抗纤溶酶 2-巨球蛋白 Set-PA tct-PA B1-42 B15-42 极附属物多聚体 PAI-1 A a极附属物 A a极附属物 D-D二聚体 PAI-2 (A、S、C、H X、Y、D、E -二聚体 PCI X、Y、D、E) 复合物1、2、3 X’、Y’、D、E’ 血管内皮，组织受损 外激活途径 纤溶系统激活途径及纤维蛋白(原)降解产物 激活 *Scu-PA(单链尿激酶纤溶酶原激活剂) HMWK (高分子量激肽原) Set-PA(单链组织型纤溶酶原激活剂) 抑制 tcu-PA(双链尿激酶纤溶酶原激活剂) FPA(血纤肽A) tct-PA(双链组织型纤溶酶原激活剂) PAI（纤溶酶原激活酶抑制剂） PCI（蛋白连接抑制物） 　血管内皮细胞　血管内皮细胞　　　 ５－羟色胺（５－ＨＴ） 　　血栓烷（ＴＸＡ２）　　　血管收缩 　　内皮素(endothelin, ET) 　 体内最强的缩血管物质，内皮细胞损伤和功能失调时分泌增加。.null　　　　　 　 组织因子途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor,TFPD) 　 TFPI基因在生理条件下稳定低水平表达, 以保证血液循环通畅流动。 在病理条件下抑制TF-Ⅶa促凝复合物形成及抑制Ⅹa和TF活性。　前列环素(PGI2) 　　作用于平滑肌细胞,使血管扩张。分泌入血流的可使 　一氧化氮(NO) 　　　　血小板内cAMP生成,抑制血小板激活和聚集 ADP酶　　　　降解ADP从而抑制继发性血小板激活和聚集组织型纤溶酶原激活物　 (tissue-type plasminogen activator, TPA) 　 　 　降解已形成的纤维蛋白凝块------组织因子------ADP血管紧张素转换酶（ACE）、硫酸肝素也为内皮细胞合成和释放　损伤的血管内皮细胞表达其表面的粘附分子受体 损伤的血管内皮细胞表达其表面的粘附分子受体 E-选择素(E-selection) 正常静息的内皮细胞不表达E-选择素，是内皮细胞损伤或激活的标志物。 P-选择素(P-selection) 　 β1和β2整合素 血小板-血管内皮细胞粘附分子-1 (platelet endothelial cell adhesion molecule1,PECAM1,CD31) 为130KD的单链糖蛋白，由6个Ig同源区组成。PECAM-1除表达于血管内皮细胞表面外，还可表达于血小板及白细胞，细胞因子如TNF-α、L1-1β和IFN-γ可刺激其表达，其配体为β2整合素。PECAM-1主要介导内皮细胞间的粘附，此外内皮受损时PECAM-1可介导血小板粘附形成血栓。血栓调节蛋白 存在于内皮细胞表面，是一种膜结构蛋白，血浆可溶性血栓调节蛋白增加除与内皮损伤、血栓形成有关外，还与长期应用口服抗凝剂导致的出血并发症相关，在健康个体，血浆血栓调节蛋白增加可能是内皮细胞合成增加的结果，对血管有保护作用（通过蛋白C系统），冠心病发生的危险性明显减少细胞间粘附分子ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule-1) 血管细胞粘附分子VCAM-1 (Vascular Cell Adhesion Molecule-1)血管性血友病因子　(von Willebrand factor, vWF) 除内皮细胞外，血小板α颗粒也释放vWF。vWF的半衰期达18个小时，虽然多种病理生理因素都可导致vWF的变化，如急性期反应，但对于内皮损伤的判定，vWF被认为是内皮损伤的一个。定位和促进血小板粘附，调节白细胞向组织的移行null　　　　　　　组织因子　　　　　　　组织因子　　　 组织因子又称为Ⅲ因子或组织凝血活酶, 由胞外区，跨膜区和胞浆区构成的单链跨膜蛋白，按细胞膜表面抗原命名为 CD142。 TF既是FⅦ（FⅦα）在细胞膜表面的受体，又是FⅦα的辅因子，通过胞外区和FⅦ或FⅦα结合而形成具有蛋白酶活性的TF/ Ⅶ（Ⅶα）复合物，同时使FⅦ裂解为有活性的FⅦα。 近几年研究发现TF与 FⅦ结合后，可通过信号转导影响肿瘤组织的血管形成、肿瘤生长、侵袭和转移，在验证动脉粥样斑块形成及胚胎发育等多种生理、病理过程中都有一定作用。 近几年研究发现TF与 FⅦ结合后，可通过信号转导影响肿瘤组织的血管形成、肿瘤生长、侵袭和转移，在验证动脉粥样斑块形成及胚胎发育等多种生理、病理过程中都有一定作用。 组织因子(tissue factor ,TF)正常人血浆中TF含量很低，约80pg.ml-1, 它广泛分布于不同的组织中。在正常情况下，TF不存在于循环中或不与循环血液接触. 在生理条件下, 血管内皮细胞表面TF是以无活性成簇状态存在的,只有当血管壁的完整性遭到破坏时，TF才暴露于循环血液中，当其与 FⅦα结合并转变为单体后即具有促凝活性,并通过凝血级联放大效应发挥止血作用。基质 促凝分子基质 促凝分子胶原(collagen) 凝血酶敏感蛋白(thrombospondin,TSP)纤粘蛋白(fibronectin,FN) 这类粘附分子可作为“捕获”血小板 的配基及血小板粘附的激活物 可由成纤维细胞,软骨细胞,成骨细胞及某些上皮细 胞合成并分泌到细胞外,目前已发现的胶原至少有19种. 使血小板致密颗粒释放生物活性物质,血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)发生变构性活化null血小板在电子显微镜下像橄榄形或盘状，也有梭形或不规则形。 在血管内以单个形式循环 null 血管壁损伤不但使血小板粘附于暴露的内皮下组织 (如胶原、ｖＷＦ), 形成血小板单层 ,激活血小板,还激活凝血系统 。null 血小板的功能依赖其膜表面的糖蛋白受体和血浆蛋白质、血管壁上粘附蛋白的相互作用。 血小板激活,暴露和激活其表面的糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体 ,不同的血小板之间通过纤维蛋白原等配体与糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体的结合相互连接起来 ,发生聚集反应 ,形成血小板血栓。血小板膜糖蛋白发生异常变化时,可引起血栓形成null血管内皮细胞 组织因子 基质 血小板 出血性疾病的分类 出血性疾病的分类 一、血管异常 遗传性毛细血管扩张症,过敏性紫癜 二、血小板异常 三、凝血因子异常 血小板异常 (一）血小板减少 1.先天性 vWD 2.获得性：　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　 　　　　　血小板异常 (一）血小板减少 1.先天性 vWD 2.获得性：　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　 　　　　　消耗或破坏过多------ idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP） 　　　　　　　　　　thrombotic thrombocytopenia purpura（TTP） 　　　　　　　　　disseminated intravascular coagulation（DIC） 　　　　　　　　hypersplenia (脾功能亢进)生成 ---- AA，MDS，myelofibrosis, myelosuppression 　　　　　　-----恶性血液病,实体瘤骨髓浸润,酒精中毒. (二）血小板增多 1.原发性 原发性血小板增多症。 2.继发性 反应性血小板增多，伴发于脾切除术后。 克隆性血小板增多，继发于真红、慢粒及骨髓增生综合征。 (三）血小板功能异常 1.先天性 巨大血小板综合征（GPIb异常）、血小板无力症 （GPⅡ-Ⅲa异常）及第3因子缺乏症。 2.获得性 药物、肝病、尿毒症及异常蛋白血症。(二）血小板增多 1.原发性 原发性血小板增多症。 2.继发性 反应性血小板增多，伴发于脾切除术后。 克隆性血小板增多，继发于真红、慢粒及骨髓增生综合征。 (三）血小板功能异常 1.先天性 巨大血小板综合征（GPIb异常）、血小板无力症 （GPⅡ-Ⅲa异常）及第3因子缺乏症。 2.获得性 药物、肝病、尿毒症及异常蛋白血症。三、凝血因子异常 (一）先天性 血友病、血管性血友病(VWF异常)、因子Ⅺ缺乏症。 (二）获得性 维生素K缺乏症、严重肝病、抗凝药物治疗、继发性低纤维蛋白原血症（严重肝病）。三、凝血因子异常 (一）先天性 血友病、血管性血友病(VWF异常)、因子Ⅺ缺乏症。 (二）获得性 维生素K缺乏症、严重肝病、抗凝药物治疗、继发性低纤维蛋白原血症（严重肝病）。 出血性疾病的诊断 出血倾向是许多不同疾病及不同出血原因的共同的临床表现。为明确出血的性质和原因，要综合分析病人的出血情况、临床表现和实验室检查结果。 出血性疾病的诊断 出血倾向是许多不同疾病及不同出血原因的共同的临床表现。为明确出血的性质和原因，要综合分析病人的出血情况、临床表现和实验室检查结果。 血小板及血管性疾病与凝血性疾病出血的特点比较 临床表现 血小板及血管性疾病 凝血性疾病 淤点、淤斑 多见 罕见 出血诱因 自发较多或外伤 外伤,较多自发 出血部位 皮肤粘膜,内脏较少 内脏和肌肉 深部组织血肿 少见 典型 皮下出血 典型,小,多发 常见,较大,单个出现 关节血肿 罕见 多见 迟发性出血 常见 少见 性别 女性较多 男性较多 家族史 少见 多见 疾病过程 短暂，反复发作 终生性 血小板及血管性疾病与凝血性疾病出血的特点比较 临床表现 血小板及血管性疾病 凝血性疾病 淤点、淤斑 多见 罕见 出血诱因 自发较多或外伤 外伤,较多自发 出血部位 皮肤粘膜,内脏较少 内脏和肌肉 深部组织血肿 少见 典型 皮下出血 典型,小,多发 常见,较大,单个出现 关节血肿 罕见 多见 迟发性出血 常见 少见 性别 女性较多 男性较多 家族史 少见 多见 疾病过程 短暂，反复发作 终生性二、实验室检查 (一）过筛试验及特殊试验选择 1.血小板计数 2.出血时间测定 3.毛细血管脆性试验 ( 肘弯下4cm, 5cm, <90mm, 8’, 2’,<10 ) (capillary resistance test, CRT) 4.血块退缩试验 5.活化部分凝血活酶时间(APTT) 6.一期法凝血酶原时间（PT） 7.凝血酶时间（TT）二、实验室检查 (一）过筛试验及特殊试验选择 1.血小板计数 2.出血时间测定 3.毛细血管脆性试验 ( 肘弯下4cm, 5cm, <90mm, 8’, 2’,<10 ) (capillary resistance test, CRT) 4.血块退缩试验 5.活化部分凝血活酶时间(APTT) 6.一期法凝血酶原时间（PT） 7.凝血酶时间（TT） 根据上述实验室的过筛试验结果，大致将出血性疾病分为两大类： ①血管或血小板异常性出血:出血时间延长、毛细血 管脆性试验阳性、血小板计数正常或减少，凝血象 检查正常。 ②凝血功能障碍性出血性疾病:活化部分凝血活酶时 间延长、一期法凝血酶原时间延长或凝血酶时间延 长，而其他检查结果正常者. 根据上述实验室的过筛试验结果，大致将出血性疾病分为两大类： ①血管或血小板异常性出血:出血时间延长、毛细血 管脆性试验阳性、血小板计数正常或减少，凝血象 检查正常。 ②凝血功能障碍性出血性疾病:活化部分凝血活酶时 间延长、一期法凝血酶原时间延长或凝血酶时间延 长，而其他检查结果正常者.初筛试验 PT正常、APTT延长 PT延长、APTT正常 PT延长、APTT延长 PT正常、APTT正常 用病人血浆和正常混合血浆：50:50重复异常项目试验 需考虑的实验室检查包括初筛试验 PT正常、APTT延长 PT延长、APTT正常 PT延长、APTT延长 PT正常、APTT正常 用病人血浆和正常混合血浆：50:50重复异常项目试验 需考虑的实验室检查包括 APTT正常 PT正常 PT、APTT正常 作FⅧ、Ⅸ、Ⅺ 单独FⅦ缺乏(少见) 单因子缺乏（Ⅹ、Ⅴ、 Ⅱ、 定性或定量分析 多因子缺乏(Vk,DIC) Ⅰ）多因子缺乏(Vk,DIC等) 50:50混合血浆APTT延长 50:50混合血浆PT延长 50:50混合血浆延长 异常纤维蛋白原血症 FⅩⅢ缺乏 循环抗凝物 循环抗凝物 循环抗凝物 a2-抗纤溶酶缺乏 抗FⅧ、Ⅸ、Ⅺ 抗FⅦ 抗Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ 单个凝血因子轻度缺乏 血小板质和量 非特异性抗磷脂抗体 非特异性抗磷脂抗体 非特异性抗磷脂抗体 血管性疾病 (常见) (少见) (常见) (二）血小板异常性出血的进一步检查 1、血小板形态 血片上血小板的分散成簇情况，大致反映了血小板的粘附和聚集功能。巨大血小板综合征，血小板体积增大。血小板无力症，血小板分散而不成簇。 平均血小板体积也是预测心肌梗死后反复缺血事件的独立危险因子。 2、血小板粘附试验 3、血小板聚集试验 (二）血小板异常性出血的进一步检查 1、血小板形态 血片上血小板的分散成簇情况，大致反映了血小板的粘附和聚集功能。巨大血小板综合征，血小板体积增大。血小板无力症，血小板分散而不成簇。 平均血小板体积也是预测心肌梗死后反复缺血事件的独立危险因子。 2、血小板粘附试验 3、血小板聚集试验 4. 血小板膜受体的遗传学分析 限制性片断长度分析允许对血小板糖蛋白受体进行多态性分析，另外也可利用等位基因特异的抗体，用流式细胞仪分析GPⅡb/Ⅲa的多态性。据研究认为，GPⅢa的PIA多态性与血栓和心脏事件有关。 已开发出不同的血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa 单克隆抗体，使我们能够区分开血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体静息、活化和配体占领后的不同状态。 4. 血小板膜受体的遗传学分析 限制性片断长度分析允许对血小板糖蛋白受体进行多态性分析，另外也可利用等位基因特异的抗体，用流式细胞仪分析GPⅡb/Ⅲa的多态性。据研究认为，GPⅢa的PIA多态性与血栓和心脏事件有关。 已开发出不同的血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa 单克隆抗体，使我们能够区分开血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体静息、活化和配体占领后的不同状态。 null　血小板膜糖蛋白的免疫学检测   　　血小板表面含有不同结构和功能的糖蛋白受体，都有相应的配体，在血小板不同的活化状态，这些受体的表达是不一样的，一旦血小板被活化和释放，血小板表面就会出现新的标志物。利用上述特点，制成针对不同标志物的抗体，可对血小板的功能状态进行检测。   　　流式细胞仪被用于观察血小板的功能或活化状态。例如可应用荧光素偶合的Echiststin，标记血小板膜糖蛋白受体抗体，观察糖蛋白受体占领的情况。 null　血小板功能的检测---------血小板激活标志物　 　　血管壁损伤，暴露出内皮下组织（如胶原、vWF），血小板被活化，粘附（主要经糖蛋白（GP ）Ⅰa/Ⅱa和GPⅠb）于创面，同时发生聚集（经GP Ⅱb/Ⅲa）反应形成血小板血栓，α颗粒和致密体释放出来，血浆血小板第4因子(PF4)、β-血小板球蛋白(β-TG)及5-羟色胺(5-HT)增加，血栓素(TXA2)合成、释放增加。活化的血小板GPⅡb/Ⅲa和血小板颗粒膜蛋白(GMP-140，即P-选择素)表达增加。 可测定单个血小板表面糖蛋白分子数，也可测其血浆抗原浓度。 (三）凝血功能障碍的进一步检查 (三）凝血功能障碍的进一步检查 null 随着分子生物学技术的发展及广泛推广应用，通过对患者的基因检测及分析，不仅可以明确患者病因所在，而且可以为患者的家庭提供遗传咨询，有利于人口优生优育，提高人口素质与质量。null 目前，对于遗传性凝血因子缺陷性疾病的基因诊断主要有两种策略： （1） 直接诊断： 直接揭示导致疾病发生的各种遗传缺陷； （2） 间接诊断： 即在先证者中确定具有遗传缺陷的染色体，然后判断家系成员是否存在这条染色体。null1.1 直接诊断： 在被检基因的正常序列和结构被阐明的基础上，可以通过各种分子生物学技术检测受检者基因的缺失、插入、倍增或点突变等遗传缺陷。由于直接揭示了基因缺陷的本质，因此结果比较可靠。 1. 基因诊断的策略 在实际工作中，可以通过如DGGE或SSCP等技术筛选到突变基因，然后对其进行直接测序以明确缺陷的本质所在。就重型血友病A而言，由于其发病机制中内含子22倒位几乎达50％， 因此也可以通过长距离PCR直接检测内含子22倒位来达到直接诊断的目的。血友病B， 由于凝血因子IX的基因比较小，因此可以通过直接测序以明确基因缺陷所在。 在实际工作中，可以通过如DGGE或SSCP等技术筛选到突变基因，然后对其进行直接测序以明确缺陷的本质所在。就重型血友病A而言，由于其发病机制中内含子22倒位几乎达50％， 因此也可以通过长距离PCR直接检测内含子22倒位来达到直接诊断的目的。血友病B， 由于凝血因子IX的基因比较小，因此可以通过直接测序以明确基因缺陷所在。null1.2 间接诊断： 通过对患者家系成员多个位点的多态信进行遗传连锁分析，确定或排除受检个体 携带致病基因的那条染色体。间接诊断需要有完整的家系，先证者必不可少，家系中的关键成员必须是待检位点的杂合子。null 需要明确的是间接诊断并非寻找DNA遗传缺陷，而是通过遗传连锁分析来判断被检者患病的可能性。遗传标志的选择是间接诊断的基础，所用标记越多，离基因的位置越近，杂合性越强，信息量就越大。用于间接诊断的遗传标记主要有以下几类。1.2.1 限制性片段长度多态性（Restriction Fragment Length Polymorphisms，RFLPSs）：1.2.1 限制性片段长度多态性（Restriction Fragment Length Polymorphisms，RFLPSs）： 所谓RFLP， 就是利用限制性内切酶将DNA切成长度不同的片段，这些片段的长度在人群中呈多态性分布。只要基因突变影响了限制性内切酶的酶切位点，致病基因就与一种酶切片段长度相连锁，并以孟德尔方式共同遗传给下一代。因此，通过家系分析，找到与该家系的致病基因连锁的限制性酶切片段长度，结合孟德尔遗传规律，即可进行携带者或产前诊断。null 目前的RFLP多与PCR技术相结合： 首先，将具有多态性的酶切位点及其附近的一段DNA序列扩增出来，酶切后电泳即可显示出不同的片段长度。这样使操作步骤大大地简化，有利于临床上的广泛应用。目前PCR-RFLP已经广泛应用于血友病的基因诊断。 F8基因内已发现至少7种多态性酶切位点。常用的RFLP位点有内含子18中的Bcl I、内含子19中的Hind Ⅲ、内含子22中的Xba I位点等；在血友病B的基因诊断中所应用的RFLP位点分别是Xmn I、Mse I、MN I、Taq I等，已证实是有效的方法之一。1.2.2 可变数目串联重复序列（Variable Number of Tandem Repeat，VNTR）：1.2.2 可变数目串联重复序列（Variable Number of Tandem Repeat，VNTR）： 人类基因组中，在DNA的高变区广泛存在一系列串联重复序列，长约11～60 bp， 不同个体中串联重复序列拷贝数不同，具有高度多态性，因此称为VNTR。 血友病A时，F8基因外与其紧密连锁的Stl4位点内含VNTR序列，其重复序列以60bP为一个单位，经PCR扩增后发现在白种人中至少有10个复等位基因，中国人该位点VNTR的等位基因数比欧美略少，其中700 bP的出现频率最高。一项研究表明，19／31名中国正常女性为杂合子，杂合频率为 61．3％。1.2.3 短串联重复序列（Short Tandem Repeat，STR）1.2.3 短串联重复序列（Short Tandem Repeat，STR） STR又称为微卫星DNA， 其重复序列比VNTR更短，最常见的是2 bP串联重复。目前已知在F8基因内存在两个STR， 分别为内含子13中的（CA）D和内含子22中的（GT）n（AG）n，均具高度多态性。运用PCR技术可快速扩增这两个STR位点，随后通过聚丙烯酰胺凝胶电泳即可识别出重复次数。多重PCR的应用还可使两位点同时得到扩增，进一步简化了操作步骤。上海瑞金医院联合应用内含子18中的Bcl IRFLP与内含子13、22中的两个STR，88％的血友病A家系可作出诊断。1.2.4 单核苷酸多态性标记（Single Nucleotide Polymorphism，SNP）：1.2.4 单核苷酸多态性标记（Single Nucleotide Polymorphism，SNP）： SNP是通过基因组内特定核苷酸位置存在两种不同的碱基，确定基因组的多态性。SNP在基因组中数量极大，分布广泛，在全基因组中至少有300万SNP位点，明显高于STR，故SNP是一种更具普遍多态性的遗传标志。如果比较任意两条同源染色体的碱基序列，那么平均1 000个碱基对就有一个碱基不同。在第21号染色体上，平均787个bp就有一个核苷酸变异。SNP很稳定，如果不发生重组，由多个SNP位点组成的单倍型之间相互关系非常有规律。SNP的一个突出优点是可以用DNA芯片技术而无需用常规的电泳技术对其进行检测，因此具有广阔的应用前景。2 携带者诊断与产前诊断2 携带者诊断与产前诊断 出血性疾病的遗传方式各不相同，若疾病以常染色体隐性或 X伴性隐性遗传，家系中的一部分成员虽然没有出血的临床症状，实验室检查也正常或接近正常，但由于其携带了致病基因, 就有可能将致病基因传递给其下一代，导致后代发病。因此，将这些致病基因的携带者通过基因检测予以诊断，使之明确自己的遗传状态与后代发病的关系。null 在遗传性出血性疾病基因携带者妊娠早期，可以通过基因检测的方法对其胎儿的致病情况进行测定，若结果证实其为患者，则应动员母亲终止妊娠。在目前基因治疗遗传性疾病尚未取得重大突破的情况下，用分子生物学的方法进行致病基因的携带者与产前诊断，确定致病基因的携带者与患者，对优生优育，提高整个社会的人口质量与健康水平有着重要的意义。null 瑞金医院首先应用Southern-Blot对73例血友病A患者进行内含子22位倒位筛查，然后用PCR-DGGE和DNA测序等方法对5O例无内含子22倒位的血友病A进行点突变的检测。结果73例中检出内含子倒位的患者23例(49％)，均为重型。用DGGE检出点突变l1种，其中无义突变5种，错义突变6种，小缺失2例，均为重型血友病。其中，有3种点突变和2例缺失突变为国际新发现(见表1) 2．1．1血友病的基因诊断：，nullnull 利用PCR及核苷酸测序的方法对13个血友病B家系先证者的FIX的基因进行检测，寻找突变。结果13个先证者均发现基因突变，其中点突变10例，单个碱基缺失1例，单个碱基插入1例。以上突变类型中有6种为新的突变类型(见表2)。null 出血性疾病的防治 一、病因防治 继发性出血性疾病要积极寻找病因，进行病因预防和治疗。 遗传性出血性疾病，目前还没有根治的方法，着重强调预防，防止外伤。 二、止血措施 (一）补充凝血因子或血小板 (二）止血药物 (三）局部处理 轻微割伤、鼻衄可用明胶海绵、凝血酶及肾上腺素等局部压迫止血。肌肉、关节腔明显出血可用弹性绷带压迫止血，必要时作关节固定。 出血性疾病的防治 一、病因防治 继发性出血性疾病要积极寻找病因，进行病因预防和治疗。 遗传性出血性疾病，目前还没有根治的方法，着重强调预防，防止外伤。 二、止血措施 (一）补充凝血因子或血小板 (二）止血药物 (三）局部处理 轻微割伤、鼻衄可用明胶海绵、凝血酶及肾上腺素等局部压迫止血。肌肉、关节腔明显出血可用弹性绷带压迫止血，必要时作关节固定。 第十七章 血小板减少性紫癜 (thrombocytopenic purpura) 是一组因外周血中血小板减少而导致皮肤、粘膜及内脏出血的疾病，临床约占出血性疾病总数的30%。引起血小板减少的原因主要有： ①生成障碍： AA ③破坏或消耗过多： 免疫性血小板减少 ②分布异常：脾亢第十七章 血小板减少性紫癜 (thrombocytopenic purpura) 是一组因外周血中血小板减少而导致皮肤、粘膜及内脏出血的疾病，临床约占出血性疾病总数的30%。引起血小板减少的原因主要有： ①生成障碍： AA ③破坏或消耗过多： 免疫性血小板减少 ②分布异常：脾亢 特发性血小板减少性紫癜 （idiopathic thrombocytopenic purpura， ITP） 自身免疫性血小板减少性紫癜 （autoimmunothrombocytopenic purpura， AITP） 是一种免疫介导的血小板减少综合征，是一种获得性的自身免疫性疾病,其特点为血小板数目减少和皮肤粘膜的出血。约占出血性疾病总数的3 0 % ，确切病因尚不清楚。欧美国家年发病率为5 ～1 0 / 1 0 万人口，任何年龄阶段均可发病，儿童和成人各半，男女各半，仅在育龄期女性略多于男性。我国尚无I T P 发病的流行病学资料。 特发性血小板减少性紫癜 （idiopathic thrombocytopenic purpura， ITP） 自身免疫性血小板减少性紫癜 （autoimmunothrombocytopenic purpura， AITP） 是一种免疫介导的血小板减少综合征，是一种获得性的自身免疫性疾病,其特点为血小板数目减少和皮肤粘膜的出血。约占出血性疾病总数的3 0 % ，确切病因尚不清楚。欧美国家年发病率为5 ～1 0 / 1 0 万人口，任何年龄阶段均可发病，儿童和成人各半，男女各半，仅在育龄期女性略多于男性。我国尚无I T P 发病的流行病学资料。 病因和发病机制 病因和发病机制单核-巨噬细胞系统： 脾脏是PAIg产生的部位 血小板（与PAIg或IC结合）其表面性状发生改变，在通过脾时易在脾窦中被扣留——破坏 其他因素：雌激素-抑制PT生成，刺激-吞噬PAIg-pt感染-免疫因素感染-免疫因素感染造成人体免疫监视系统紊乱导致自身抗体产生；或病毒作为半抗原，与某些血小板糖蛋白结合形成抗原，刺激PAIg抗体产生 病毒抗原（主要为外壳蛋白）与PAIg形成IC—与血小板膜上Fc受体结合，导致血小板构形变化 IC（固定与血小板膜表面的）吸附补体，通过补体溶解反应破环血小板 null　 对于ITP 的发病机制目前认为体液免疫仍然是ITP 发病的主要原因,其中包括抗原呈递细胞、T 细胞和B 细胞之间的相互作用。近年来越来越多的证据表明,调节性T 细胞起着非常重要的作用, T 细胞介导的细胞毒性反应也被证实参与了ITP患者血小板的破坏过程。此外,抗原递呈细胞的功能紊乱、巨核细胞的异常和幽门螺杆菌感染也和ITP 的发病有关。null　 特发性血小板减少性紫癜( ITP) 的特征是针对血小板膜表面糖蛋白( GPs) ,特别是GP Ⅱb/ Ⅲa 和GP Ⅰb/ Ⅸ复合物的自身抗体所导致的血小板减少和紫癜,这些被自身抗体结合的血小板容易被机体的网状内皮系统所清除。null 1.调节性T 细胞( Treg) 异常　 调节性T 细胞是一种CD4 + CD25 + 并具有免疫抑制功能的T 细胞亚群,该细胞能抑制自身反应性T、B 细胞的活化和增殖,以及自身抗体的产生。Sakaguchi 等报道给胸腺切除的BALB/ C 小鼠输注CD4 + CD25 - T 细胞后所有小鼠均发生自身免疫性疾病,而回输CD4 + CD25 + T 细胞后则可以抑制疾病的发生和发展。 伏瑞祥等[5 ]报道利用流式细胞术检测初诊、复发、缓解ITP 患者体内CD4 + CD25 + T 细胞的表达,结果表明,初诊和复发的ITP 患者体内CD4 + 和CD25 + T 细胞明显低于缓解期ITP 患者和正常对照组,表明ITP 患者可能体内由于缺乏调节性T 细胞从而使自身免疫反应不能被有效抑制。null2. 细胞介导的细胞毒性作用　 最近Olsson等发现细胞毒性T 细胞CTL 的血小板破坏作用可能是慢性ITP 发病中的一个重要的机制。在此研究中,利用DNA 芯片技术扫描活动期、缓解期ITP 患者以及正常人的CD3 + 细胞,发现许多细胞毒性基因(Apoa/ Fas ,粒酶A ,粒酶B 和穿孔素) 和Th1 反应相关基因( IFNγ、IL22 受体等) 在ITP 患者中的表达明显高于正常对照组。null 此外,处于缓解期的患者多个杀伤性细胞免疫球蛋白样受体( KIR) 家族明显升高。KIRs 可以通过MHC Ⅰ类分子抑制CTL 和N K杀伤作用,从而保护靶细胞不受损伤。此外, 有体外实验表明活动期ITP 患者存在CTL 介导的血小板破坏作用,而在缓解期的患者则不存在。因此可以推断细胞介导的细胞毒性作用在ITP 的血小板破坏中起到了重要的作用,而且可以被上调的KIRs 所抑制,而这种情况较多发生于缓解期的ITP。 null N K细胞在ITP 中的作用似乎一直没有被重视。近来有研究表明慢性ITP 患者中虽然体内N K 细胞数量和百分数正常,但是功能却被抑制。而这些被抑制的N K细胞活性可以通过激素治疗来恢复。N K 细胞可以抑制B 细胞的增殖和抗体的产生。因此,正常或者亢进的N K细胞可以减少自身抗体的产生。null 但是近来有报道严重慢性ITP并且对治疗无效的ITP 患者中N K细胞数是增加的。作者认为这些发现可能提示N K细胞通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用(ADCC) 来破坏血小板。而且最新的研究表明激素治疗可以抑制N K细胞的作用 。N K 细胞在自身免疫性疾病中的作用还没有被完全认识,但是在部分动物自身免疫性疾病模型上已经表明N K细胞对于疾病的发生发展既有保护作用也有破坏作用。null3. 抗原递呈细胞　 在ITP 患者中抗原递呈细胞可以把抗原递呈给自身反应的T 细胞和B 细胞,因此抗原递呈细胞在ITP 的发病中也有可能起到一定的作用。目前已经有研究表明抗原递呈细胞的功能异常和自身免疫性疾病的发病关系密切。null 曾艳等报道了ITP 患者体内树突状细胞的CD80 和CD86 明显高于正常对照组,并且DC 细胞对于淋巴细胞的刺激能力也有所增强。但是对于抗原递呈细胞具体的致病机制目前仍然不是十分的清楚,可能的原因是抗原递呈细胞摄入抗原后对于抗原结构的修饰产生了非正常的切割或者由于形成了复合体导致抗原的靶位点被隐藏起来,从而逃避了内涵体(endoso