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人身保险案例选编 金融学院 目 录 1. 案例一 此人身保险合同是否有？--------------------------------------------------01 2. 案例二 本案保险合同免责条款是否有效？--------------------------------------03 3. 案情三 被保险人死因不明保险公司应否理赔？---------------------------------05 4. 案例四 对格式保险合同有不同理解的应作不利于保险人的理解-------- 09 5. 案例五 意外伤害医疗保险是人身保险还是财产保险------------------10 6. 案例六 被保险人两性畸形是否应认定为带病投保--------------------12 7. 案例七 “美满人生”不美满 新华人寿赔付保险费--------------------15 8. 案例八 如何确定保险合同中投保人的如实告知义务？---------------16 9. 案例九 合同生效不等于保险责任开始------------------------------18 10. 案例十 杀人凶手能成为保险受益人吗?----------------------------18 11. 案例十一 多险种复合下的人身保险赔偿--------------------------19 - 12. 案例十二 各受益人受益权的关联性分析---------------------------20 13.案例十三 人身保险中的如实告知义务-----------------------------20 14. 案例十四 人寿保险受益权的保护与限制---------------------------21 15. 案例十五 受益人与被保险人同时死亡时保险金的给付---------------22 16.案例十六 合同双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任--------------------------------------22 17. 案例十七 在关押地点猝死属不属于意外伤害----------------------25 18. 案例十八 朱某的死亡属于故意还是意外--------------------------29 19. 案例十九 医疗保险中的保险期限和责任期限不能搞混---------------32 20. 案例二十 投保重大疾病险，不是患上保单上所列疾病就能得到赔付----------------------------------35 21. 案例二十一：投保8年孩子病故为何家长遭拒赔?------------------38 22. 案例二十二：保险代理人不实告知究竟害了谁?---------------------39 23. 案例二十三：保险合同不可代签名--------------------------------40 24. 案例二十四：离婚后保险利益谁享受------------------------------41 25. 案例二十五：一场意外车祸引发对保险的思考----------------------42 26. 案例二十六：撞伤两月后失明算不算意外--------------------------43 27. 案例二十七：代收保费未交出险还是要赔--------------------------44 28. 案例二十八：被保险人故意致残保险公司不承担责任----------------44 29. 案例二十九：养老金生时未领取 身故后该给谁---------------------45 30. 案例三十：保险金属于赠与财产吗？------------------------------46 31. 案例三十一：人身伤害保险赔付不属夫妻共同财产------------------47 32. 案例三十二：医院不够级别出险难理赔----------------------------47 33. 案例三十三：被保险人与受益人同时死亡，保险金应当有谁继承------48 34. 案例三十四：保险理赔要正确理解近因原则------------------------48 35. 案例三十五：保险公司能否以谢某误告年龄拒付保险金--------------49 36. 案例三十六：人身保险中的年龄误告如何处理---------------------------------50 37. 案例三十七：买寿险中途无力交费怎么办？------------------------50 38. 案例三十八：体检时死亡保险公司该赔付吗？----------------------51 39. 案例三十九：宽限期缴费，保单失效------------------------------52 40. 案例四十：短险中断后重新投保未如实告知案----------------------53 案例一 此人身保险合同是否有效？ 【案情简介】 原告屈宝华、王克年。 被告泰康人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称“宜昌泰康人寿公司”）。     原告诉称，2001年11月23日，王克年在宜昌泰康人寿公司给丈夫屈海清投保了世纪长乐终身分红保险，受益人为其子屈宝华，王克年当日交付了首期保险费。宜昌泰康人寿公司2001年11月29日签发了保险单。2002年10月4日，被保险人屈海清因疾病死亡，王克年当日将此事电话通知了宜昌泰康人寿公司， 2002年10月9日提请理赔。2002年11月20日宜昌泰康人寿公司以签约当日未经被保险人屈海清签字保险合同无效为由拒绝理赔，作出了拒赔通知书。原告认为，宜昌泰康人寿公司在签约及审批时并未强调要求被保险人本人签名，按程序收取了保险费并签发了保险单后，在保险事故发生时拒绝理赔，只享受合同权利却不承担合同义务，应当承担缔约过失责任，赔偿原告的损失。诉请法院判令被告宜昌泰康人寿公司赔偿经济损失30000元，承担本案诉讼费。     【案情审理】     湖北省宜昌市西陵区人民法院经过公开审理查明：     2001年11月19日，原告王克年经被告业务员卢玉萍办理与被告签订了一份投保单，被保险人为原告王克年丈夫屈海清，保险金额为30000元，保费为1480.20元，原告王克年代被保险人屈海清签了字。2002年10月4日，被保险人屈海清因病死亡，原告王克年向被告提出赔偿要求。被告在审核原告申请时发现被保险人签字由原告王克年代签，于是认定该保险合同无效不予赔偿，只同意按退还原告已交的保险费用。     王克年与泰康人寿签订的投保单上明确指出，投保人、被保险人签名都应由本人亲自签名，否则该投保单无效。泰康人寿已经尽到了书面告知的义务，因此不应承担导致合同无效的缔约过失责任。虽然王克年称泰康人寿业务员告知其被保险人签字可由投保人代签，但因不能提出有力证据，故应自行承担举证不能的后果。根据《中华人民共和国保险法》第五十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，作出驳回原告屈宝华、王克年的诉讼请求。     原告不服一审判决，向宜昌市中级人民法院提起上诉。     宜昌市中级人民法院经审理认为：2001年11月19日上诉人王克年与被上诉人泰康人寿双方签订《个人寿险保险单》，作为投保人的上诉人王克年在“被保险人签名“栏中代被保险人屈海清（其丈夫）签名，上诉人王克年因被保险人屈海清已死亡申请理赔，被上诉人泰康人寿以投保人王克年为被保险人屈海清购买以死亡为条件的保险时未经过被保险人的书面同意，认定合同无效为由拒绝理赔。审理查明，双方签订的投保单中，该保单的填写除投保人签名、被保险人签名以外，均由被上诉人单位的业务员卢玉萍填写。在该投保单的“业务员报告书”栏中，填写该投保是自己为投保人设计并且熟悉投保人有10年之久，投保人没有智力障碍。最后在业务员声明中，卢玉萍对“所投保险中的条款、投保单各栏及询问事项确经本人据实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告之并签名”认可并签名。由此说明存在被上诉人的业务员明知被保险人不在场的情况下，认可投保人王克年代被保险人屈海清签名的事实。因此上诉人屈宝华、王克年主张被上诉人泰康人寿造成合同无效应承担缔约过失责任的理由成立。经合议庭评议，本案认定事实不清、证据不足。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项的规定，裁定1、撤销宜昌市西陵区人民法院（2003）西民初字第673号民事判决；2、发回宜昌市西陵区人民法院重审。     宜昌市西陵区人民法院经过公开审理认为：以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的合同无效。现屈海清和宜昌泰康人寿公司签订的保险合同无屈海清的书面同意及签名，该合同无效。宜昌支公司的业务员在签订合同时，明知投保人和被保险人不是同一人，而要求投保人代替被保险人签名，未尽到告知义务，应承担导致合同无效的责任。宜昌支公司虽然否认王克年出具的签订合同时业务员在场的证据，但根据当时的情况，业务员应在现场。王克年的该证据本院予以采纳。宜昌支公司应承担缔约过失责任，该责任不仅包括订立合同的各种费用，准备履行合同所支出的费用等，也包括信赖人的财产应增加而未增加的利益。所以宜昌支公司应赔偿王克年和屈宝华根据该合同应该得到的信赖利益的损失，即30000元的保险金。宜昌支公司虽然提交了屈海清曾患有肺结核的证据，但其公司在与王克年签订合同时首先违反合同约定，未要求被保险人屈海清本人履行告知义务，仅要求投保人代为签订合同，该告知义务是否真实，均不影响合同的效力，故宜昌支公司的该答辩意见，本院亦不予采纳。依照《中华人民共和国民法通则》第六十一条第一款、《中华人民共和国合同法》第四十二条第（二）项之规定，判决如下：1、王克年与泰康人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司签订的《世纪长乐终身分红保险》无效；2、泰康人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司赔偿屈宝华、王克年保险金30000元。     原审被告不服宜昌市西陵区人民法院（2004）西民初字第497号民事判决，向湖北省宜昌市中级人民法院提起上诉。     原告不服一审判决，向宜昌市中级人民法院提起上诉。     湖北省宜昌市中级人民法院判决驳回上诉，维持原判。     【案情评析】     本案是一件典型的人身保险合同纠纷案件，从案件审理过程中反映了人身保险合同纠纷中几个常见的问：     一、合同效力问题     人身保险合同是以人的寿命和身体作为保险标的的保险合同，为确保被保险人的生命不致在其毫不知情的状况下被他人（即恶意投保人）置于危险状态，因此《中华人民共和国保险法》第五十六条明确规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效”。本案所涉及的原、被告双方签订的人寿保险合同因为存在由投保人在未获取被保险人书面同意的情形下代替其签字的客观事实，根据上述法律规定，确认该合同为无效合同无疑。     二、缔约过失责任的承担问题     基于对案件客观事实相同的认定，一审、终审法院却做出截然不同的判决，原因在于对缔约过失责任归责的认定上存在差异。     保险合同是附合合同，合同条款是由保险公司事先拟定的，投保人只能就该条款表示愿意接受与否来决定是否签订合同。投保人是在业务员当场监督的情况下填写的保单，没有刻意规避、隐瞒的行为，因此可以排除投保人代签的故意。按照合同法规定合同的制订方在订立合同时，应按照诚实信用原则就条款向对方履行必要的说明义务。虽然该案中个人寿险投保单中健康告知书的申明书和授权书部分明确写明应由被保险人亲自签名，否则保单无效的要求，但保险公司的业务员在原告投保时没有向其说明正确的投保手续以及违反这一手续会导致的严重后果。业务员在明知被保险人不在场的情况下没有对原告代签投保单的行为加以制止，也没有要求原告出示被保险人书面同意的材料，并于事后将原告代签的投保单加盖体检章上交公司。被告经审核后同意存档，这表明被告实际默认了原告代签投保单的行为，承认该保险合同有效。被告作为保险合同的承诺方必须对投保单进行严格核保，有义务及时采取补救措施。如果业务员的麻痹大意归于偶然，那么该投保单可以顺利通过被告的层层检验核查“关口“，证明被告在经营活动中存在极大的漏洞。本案中，正是由于泰康人寿怠于履行告知义务，后又疏于管理没能及时发现代签事实的存在，最终造成合同无效的法律后果，因此重审法院判决泰康人寿应该对合同形式上的瑕疵承担缔约过失责任。     值得注意的是，导致该人身保险合同无效的根源在于泰康人寿的业务员在投保人未提供被保险人书面委托的情况下，接受了由投保人代签被保险人签名的保险单，并且违反法律规定由自己帮忙填写了保单其他内容。实际上，这是默认了投保人代签的行为，也认定了合同的效力，最终要承担缔约过失的法律责任。因此，保险公司应当加强工作人员的法律学习，增强法律意识，严格依照法律法规规定签订合同。特别是对以死亡为给付条件的人身保险合同的订立、变更、履行必须遵照法律程序办理，不能抱有“大而化之”的思想，避免损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。     三、赔偿范围的界定问题     根据《中华人民共和国合同法》第四十二条规定，缔约过失行为给对方造成损失的，应承担损害赔偿责任，但对赔偿责任的具体范围却没有明确。 本案中，原被告双方在合同订立过程中，因为被告的过失违反了先合同义务，造成原告信赖利益损失，所以被告依法应当承担赔偿责任。这种损失既包括因缔约过失行为致对方财产的直接损失，也包括过错方致使受害方丧失了与其他第三方另定合同的机会所造成的损失。由此可见，如果认定保险人对被保险人未签名的无效合同负缔约过失责任的话，其不但要返还保险费及其利息，还要赔偿对方有关费用支出（直接损失）和因此而无法得到死亡保险金所造成的损失（间接损失）。正是基于社会一般的公平观念，案件重审法院依法做出了由泰康人寿赔付二原告保险金30000元的判决，从而杜绝了保险公司单凭被保险人未亲自签名导致合同无效来规避责任的现象的出现。 案例二 本案保险合同免责条款是否有效？ 【案情简介】 2003年9月27日，投保人林光伟在中国人民财产保险股份有限公司铜梁支公司处为渝B13860号中型货车投保，保险合同约定了第三者责任险，并规定了保险车辆造成本车驾驶人员及其家庭人员的人身伤亡属除外责任。2004年4月6日，因该车转卖，经投保人林光伟申请，被告同意将保险合同转让给李彬。4月15日，又经李彬申请，被告同意将保险合同转让给原告万洪伟，原告受让了该保险合同的权利义务。4月21日（在保险期内），原告雇佣的驾驶员肖勇兵在检查故障过程中，渝B13860号货车失控，将在车旁检查车辆的驾驶员肖勇兵的父亲肖开正压伤致死。6月21日，彭州市人民法院判决本案原告负全部责任，应赔偿除肖勇兵以外的死者亲属87880元，并承担诉讼费3500元，合计91380元。原告于当日向被告申请索赔，后被告仅向原告赔付车辆损失险。9月28日，被告以该车驾驶员肖勇兵与死者系父子关系，并根据保险合同中的第三者责任保险条款第六条第（二）项“保险车辆造成本车驾驶人员及其家庭人员的人身伤亡属除外责任”的规定而拒赔，为此，双方就保险合同中的第三者责任险发生纷争诉至法院。 【案情审理】 本案被告中保铜梁支公司是否免责关键在于被告是否履行了告知义务，就此有两种不同意见。     一种意见认为，本案中，被告中保铜梁支公司所填发的保险单正本和保险单副本中的“重要提示”一栏第三款均载明“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”。因此，从保单的“重要提示”反映，被告中保铜梁支公司签订合同时被告已向原告履行了明确的告知义务，应当免除被告的赔偿责任。     另一种意见认为，被告中保铜梁支公司所填发的保险单正本和保险单副本中的“重要提示”尚未达到“明确说明”的程度。因此，被告中保铜梁支公司并未履行告知义务，应当承担理赔责任。     【案情评析】     笔者同意第二种意见。     因为保险合同作为一种最大诚信合同，在订立保险合同时，保险人和投保人均应当将保险合同涉及的重要事项向对方作如实的说明或者告知。同时，由于保险合同所涉及的专业术语，投保人往往不甚了解，保险人有义务向投保人说明保险合同的条款，保险人订立保险合同的先契约义务，决定保险人更应对保险合同中约定的有关保险人责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等向投保人作出解释。就本案而言，被告告知的形式、内容及告知的程度来看，均不符合法律之规定，其免责条款应归于无效。     一、保险合同的法律特征。用格式条款订立合同是随着社会经济的民展而形成的，最早出现西方国家公用事业领域。20世纪以来，由于科学技术的高度发展，垄断组织的形成，一些企业的服务交易行为（如保险）是为垄断重复进行的，许多公用事业服务具有固定要求，利用格式条款订立合同，简化了订约程序，节省了时间，降低了成本，适应了现代化社会商品经济高度发展的要求。格式合同，又称格式条款、标准合同，一般合同条款、附合合同，是指合同条款由一方当事人预先拟定，对方当事人只能全部接受或一概拒绝，不能就个别条款进行商洽的合同。保险合同作为格式合同的一种具有以下法律特征：一是保险合同的要约具有广泛性、持久性和细节性。保险合同是向广大投保人发出，涉及到某一特定时期所要订立的全部合同，并且包含和确定了合同的具体条款。二是保险合同由保险人事先拟就，并通过保监会认可，投保人不直接参与合同的制定。三是保险合同具有不变性，所有的合同条款构成密不可分的统一整体，并已定型，投保人只有完全同意才能成为缔约的一方当事人，不能就合同条款讨价还价加以改变。四是保险合同以保险单的方式，将合同条款明示。五是保险合同的保险人在经济上具有绝对优势的地位，在事实上享有垄断经营的权利。     二、保险人有“明确说明”的义务。     保险合同虽然是由单方拟定的，但并不自然就有合同效力，必须要经投保人同意后才具有合同效力。由于有时保险合同的全部内容对方没有注意或者文字不十分明确，对方并不能完全理解，按照《合同法》第39条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”这一规定要求提供格式条款的一方遵循公平原则，对使用格式条款的当事人应当尽到合理的提请注意和说明义务。所谓合理的方式可以是直接提示对方当事人特定条款的内容，也可以是在合同文本中以色彩、字体、黑线等方式作出醒目的标志，还可以公开张贴告示提示对方当事人注意。提请注意的语言文字必须清楚明白，不能含糊不清。提请注意的行为必须在订立合同之前，并达到按通常的标准足以引起一般人注意的程度。     同时，保险合同的性质决定保险合同是一种最大诚信合同，诚信原则贯穿于保险合同的始终，保险人和投保人是否做到诚实信用，是构成评价保险合同效力的主要因素，因此，在保险合同订立之初，保险合同双方都应承担相应的告知义务。保险合同作为格式合同，其在设计条款上保险人始终居于优势地位。同时，其术语专业化是保险合同的特点，基本条款及内容相对复杂并含有大量的保险术语，一般只有具有专业知识和业务经验的保险人所熟知。而作为投保人，往往仅能通过保险人所陈述的内容对合同进行理解。这就造成了信息不对等情况的出现。从经济学的角度分析，信息不对等必然造成信息强势主体对信息弱势主体的剥削，其打破了双方订立合同所依据的平等主体地位。加之，保险合同作为射幸合同，带有很大的偶然性，因此，《中华人民共和国保险法》第18条对保险人的提请投保人注意的义务又专门作出规定，对保险人免除责任的条款投保人必须达到明确说明的程度，否则，免责条款不产生法律效力。     三、保险人未履行“明确说明”义务免责条款无效。     《中华人民共和国保险法》第18条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。被告是否履行告知义务是本案之关键，履行告知义务的标准是“明确说明。”“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的规定。因此，“明确说明”之限度，应以一个普通人能够以其所应具备的知识和社会经验，能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致为标准。然而，本案被告并未达到此标准。     ——从告知的形式上看，被告中保铜梁支公司仅在所填发的保险单正本和保险单副本中的格式“重要提示”一栏第三款载明“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”，至于对以上的保险条款，投保人能否做出符合合同初衷的理解，保险人再所不问。     ——从告知的内容看，原投保人在投保单中签字并不能证明被告履行了明确说明义务，况且，本案原告之权利义务是基于原投保人保险合同的转让，受让人再转让而产生的保险合同关系，被告同意原告受让为保险合同的权利义务主体后，被告不能举出相关证据证明其已经向原告履行了明确说明义务。     ——从告知的度看，保险公司应以一个普通人的知识和社会经验，通过告知能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致，作为限度。在本案中，保险单正本和保险单副本所载明的“重要提示”，并未对保险合同条款作出解释，仅仅起到了提示义务，对于投保人之理解并无帮助，不符合明确说明之限度，故应认定被告中保铜梁支公司未就保险合同条款履行告之义务。 如何在意思自治的体制下伸张合同正义，使经济上的强者不能凭借合同自由之名压榨弱者，是现代法律面临的艰巨任务。这就需要司法规制。所谓司法规制，是指人民法院依据法律的规定对格式条款进行裁判，肯定或否定其效力的规制。就第三者责任保险而言，把被保险人家庭成员排除在第三者范围之外，具有一定的合理性。因为，在共同财产制的情况下，家庭成员相互之间因意外或过失造成对方伤害的，一方承担民事赔偿责任即相当于用共同财产中的一部分赔到共同财产之中，没有实际意义，不符合赔偿理念中的填平原则。再者，如果把被保险人的家庭成员列入第三者范围，很可能出现赔款全部或部分落入侵害人手中的现象。从我国现行的法律规定和保险监管政策看，保险公司的这一做法至少并不违法。当然，从同样的生命应当同样受到尊重，受到同样的保护来讲，第三者责任免责条款也有不合理之处。我们希望以现行法律为依据，通过司法规制来解决这一矛盾，使中国保险业与国际接轨，救济无辜受害者及其家属。