肺部感染病历模板 入院记录
姓 名 :单兵生 出生地 :湖南 衡东
性 别 :男 民 族 : 汉族
年 龄 :69岁 职 业 : 农民
婚 否 :已婚
住 址 :南湾乡新南16组
入院日期:2013.9.4 记录日期:2013.9.4.
病史陈述者 :患者本人 ...
入院记录
姓 名 :单兵生 出生地 :湖南 衡东
性 别 :男 民 族 : 汉族
年 龄 :69岁 职 业 : 农民
婚 否 :已婚
住 址 :南湾乡新南16组
入院日期:2013.9.4 记录日期:2013.9.4.
病史陈述者 :患者本人 可靠程度:可靠
主 诉:咳嗽、咳痰2天,发热1天。
现病史:患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧,咳出少量粘液脓痰,在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转,反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗,起病以来,精神差,食欲欠佳,睡眠差。大小便正常。
主 诉:咳嗽、咳痰2天。
现病史:患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧,咳出少量粘液脓痰,伴气促,持续约半年以上,后去县人民医院诊断为‘慢支’,经住院治疗后病情明显好转后出院,但每逢冬春病情复发,近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转,反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗,起病以来,精神差,食欲欠佳,睡眠差。大小便正常。
既往史:既往体健,无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史,否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。
个人史:出生在本地,无血吸虫病及疫水源接触史,否认其他疫水疫源接触史,否认毒物、毒药接触史,否认放射物接触史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,妻子健康,育有1男3女,均体健,家庭和睦
月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天,量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史:父母已故多年,死因不详,否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。家族中成员无类似病史者。
体格检查:T:38.5℃ P:85次/分 R:18次/分 BP:110/80mmHg
发育正常,体型消瘦,神志清楚,慢性病容,构音清楚,对答切
,半卧位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅
淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形;头发分布均匀;眼睑无水肿,结膜无苍白;巩膜无黄染;双侧瞳孔等大等园,直径约3mm,对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物,双侧乳突无压痛,听力正常。鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物;副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀,牙龈及口腔粘膜无出血,咽部无充血,扁桃体无肿大,无化脓点,伸舌居中。颈无抵抗,颈静脉未见充盈,气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸运动平顺,肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称;双肺叩诊清音;双肺呼吸音粗,双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处,无异常搏动,触诊无震颤;心界不大,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称,周围血管征未见异常。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波;肝脾肋下未触及;肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形,无活动障碍,四肢关节无红、肿、热、痛,双下肢无浮肿。四肢无畸形,肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在,未引出病理性神经反射。
辅助检查:血RT: wbc13.3×109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49×1012/L
X光胸片:双肺纹理增多、粗,右下肺可见少许斑点片状模糊影。
入院诊断: 肺部感染
罗焱炎
首次病誌
病历特点
老年男性,病程2天。
咳嗽、咯痰、发热。
3.既往史:既往体健,否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。
4.T:38.5℃,双肺触诊语颤对称;双肺叩诊清音;双肺呼吸音粗,双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音,无胸膜摩擦音。
5.辅助检查:血RT: wbc13.3×109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49×1012/L
X光胸片:双肺纹理增多、粗,右下肺可见少许斑点片状模糊影。
初步诊断:肺部感染
诊断依据:
1.咳嗽、咯痰2天,发热1天。
2.否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。
3. T:38.5℃,双肺触诊语颤对称;双肺叩诊清音;双肺呼吸音粗,双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音,无胸膜摩擦音。
4.辅助检查:血RT: wbc13.3×109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49×1012/L
X光胸片:双肺纹理增多、粗,右下肺可见少许斑点片状模糊影。
病历分型: “B”型
诊疗计划:
完善相关检查
抗感染治疗
对症支持治疗
罗焱炎
病程记录
2013年9月5日 9:00 上级医师查房记录
今日请上级医师阳俊德医师查房:见患者精神欠佳、神志清、语言流利,自诉睡眠欠安、饮食一般、二便调,咳嗽、咳痰之症略有好转,时有口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音较粗,双肺触诊语颤对称;双肺叩诊清音;心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称,周围血管征未见异常。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波;肝脾肋下未触及;肠鸣音正常。舌质红苔黄腻,脉滑数。余无异常,嘱其安心治疗,观察变化。
/ 罗焱炎
2013年9月7日9:00
今日查房见患者精神可、神志清、语言流利,自诉睡眠欠安、饮食一般、二便调,咳嗽、咳痰、之症进一步好转,晨起时有口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音较粗,双肺触诊语颤对称;双肺叩诊清音;心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称,周围血管征未见异常。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波;肝脾肋下未触及;肠鸣音正常。舌质红苔黄腻,脉滑数。治疗继续、观察变化。
罗焱炎
2013年9月9日9:00
今日查房见患者精神可、神志清、语言流利,自诉睡眠转佳、饮食略增、二便调,无咳嗽、咳痰,晨起时无口苦之象。病人要求出院,查体:听诊双肺可闻及少量干罗音、呼吸音尚粗,双肺触诊语颤对称;双肺叩诊清音;心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波;肝脾肋下未触及;肠鸣音正常。舌质红苔黄腻,脉滑数。于今下午13:00出院。
罗焱炎
出院记录
姓名:单兵生
年龄:69岁
性别: 男 住址:衡东县南湾乡新南村16组
入院时间:2013.9.4 出院时间:2013.9.9
住院天数:5天
入院诊断:肺部感染 出院诊断:肺部感染
入院时情况:病人因患者2天前因不慎受凉后咳嗽、咳痰,发热1天而入院,入院时精神差,食欲欠佳,睡眠差,大小便正常。T:38.5℃,双肺触诊语颤对称;双肺叩诊清音;双肺呼吸音粗,双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音,无胸膜摩擦音。
入院治疗经过:完善相关检查:血RT: wbc13.3×109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49×1012/L 。 X光胸片:双肺纹理增多、粗,右下肺可见少许斑点片状模糊影。
经给予抗感染等对症支持治疗5天后痊愈出院。
出院时情况:患者精神可、神志清、语言流利,自诉睡眠转佳、饮食略增、二便调,无咳嗽、咳痰,晨起时无口苦之象。查体:T:36.5℃,听诊双肺可闻及少量干罗音、呼吸音尚粗,双肺触诊语颤对称;双肺叩诊清音;心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波;肝脾肋下未触及;肠鸣音正常。
出院医嘱:
避免受凉,预防感冒
巩固治疗
不适随诊
罗焱炎
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