黑热病166例病例流行病学与临床分析

黑热病166例病例流行病学与临床分析 通过对黑热病病例的分析，探讨黑热病的流行病学与临床特点，为临床减少误诊提供依据。方法 对就诊患者采用rk39试纸条检测，阳性者收集流行病学、发病情况、临床现以及其在医院的病原学、辅助检查和病历记录等资料，免费给予锑剂药物治疗；对资料进行整理、统计和回顾性分析。结果 病例均有传播季节在流行区居住史；全年各月均有发病，非流行区病例以到九寨沟县、黑水县和甘肃、新疆流行区感染后发病的居多。发病男性高于女性。流行区16岁以下发病较多，占35.09%；非流行区以16岁及以上发病居多，占97.85%。病程最短者为7d，最长者达2年；主要临床表现为长期不规则发热占100%，进行性肝脾肿大占98%；以白细胞为主的全血细胞减少及血浆球蛋白增高分别占83.33%和93.18%。rk39试纸条检查与骨髓穿刺的阳性符合率为100%，rk39试纸条的检出率明显高于骨髓穿刺（P ＜0.01）。结论 加强流行区居民和流动人口防病宣传，从流行病学上控制黑热病；黑热病的早期诊断关键是了解流行病学资料，认识该病的临床特点，掌握骨髓或rk39试纸条检查方法，防止漏诊误诊。 黑热病或称内脏利什曼病，是由杜氏利什曼原虫经白蛉传播的人畜共患慢性寄生虫病。四川省黑热病流行于川北地区阿坝州的九寨沟县、黑水县、茂县、汶川县、理县和绵阳市的北川县[1]，流行区类型属犬源型或称山丘型，主要传染源为病犬，传播媒介为近野栖的中华白蛉，是严重危害人群身体健康的寄生虫病之一。近几年来，由于流行区养犬数量增多，人口流动频繁，不断有新感染病例发生，黑热病发病回升趋势较为明显[2]。为了提高对黑热病患者的临床诊断率，减少漏诊误诊，现将2005-2009年四川省疾病预防控制中心(以下简称中心)诊断、于医院住院治疗的166例黑热病患者流行病学与临床资料整理报告如下。 1 内容和方法 1.1资料来源 收集、核实和整理中心诊断的病例及其在医院检查的相关病历记录资料。 1.2 临床资料 1.2.1 流行病学资料 对就诊者询问外出情况，流行区居住时间，发病情况等。 1.2.2 临床表现 对长期不规则发热，进行性脾肿大伴肝脏肿大，全血细胞减少和白球比倒置等症状者进一步明确诊断。 1.2.3实验室检查 中心对具有流行病学史和临床表现患者，采用rk39免疫层析试条法检测黑热病抗体，阳性者予以临床诊断[3]；患者在医院进行髂骨穿刺骨髓涂片检查，查见利什曼原虫予以确诊。 1.2.4诊断方法 根据流行病学史（流行季节、流行区居住史）、临床症状、体征，结合病原学或血清学rk39免疫层析试条检查进行诊断。 1.3 治疗方法 检出的病例免费给予葡萄糖酸锑钠注射液（600㎎/支），按公斤体重计算，总剂量：20㎏以下为220～240㎎/㎏，20～40㎏为200～220㎎/㎏，40㎏以上为180～200㎎/㎏，疗程为8～15d。 1.4 资料处理 按患者的性别、年龄、居住地、外出情况、发病与确诊时间、临床表现、实验室检查和流行病学等资料进行统计。 2 结果 2.1流行病学资料 2.1.1病例分布 2005-2009年共诊断检出黑热病166例，其中四川省内的患者150例，省外16例。在省内的患者中，57例来自川西北流行区居民，分别为九寨沟县25例、黑水县17例、茂县10例、汶川县3例（2例在黑水县感染）和北川县2例（均在九寨沟感染），流行区理县和北川县未检出当地病例；非流行区93例均为于流行季节到流行区居留过的流动人口，分布在全省的21个市、州的61个县、市、区，其中在省内流行区感染发病60例，在省外流行区感染33例，分别占64.52%和35.48%。以到过省内九寨沟县、黑水县和甘肃、新疆流行区感染后发病的居多，占92.47%（86/93），见表1。 检出的省外病例，在省内九寨沟县感染2例，黑水县2例，茂县1例；省外新疆3例，陕西3例，甘肃2例，感染地不详3例。 2.1.2发病季节分布 患者全年各月均有发病，以3-9月和11-12月居多，分别占发病的68.00%（102/150）和17.33%（26/150）。其中流行区以4-6月和9-10月发病较多，分别占全年发病率的33.33%和28.07%；非流行区以3-9月和12月发病较多，分别占全年发病率的66.67%和13.98%，见表2。 2.1.3患者性别与年龄分布 省内流行区检出患者男性42例、女性15例，性别比为2.8:1；发病年龄男性为11个月～63岁，女性1岁1个月～64岁。其中16岁以下占发病数的35.09%（20/57）；16岁及以上为64.91%（37/57）；非流行区分别检出患者男性82例，女性11例，性别比为7.45:1；发病年龄男性为4～63岁，女性3～36岁。16岁以下为2.15%（2/93），16岁及以上为97.85%(91/93)，见表3。 2.2.2 临床表现 检出的150例患者症状和体征见表5。主要症状为全部有发热(可伴寒战)，发热常可自行缓解，体温可达39℃以上，多为反复不规则发热，少数患者体温呈双峰热，弛张热或间歇热型；畏寒、咳嗽、腹胀、纳差和消瘦的比例相对较大。主要体征为脾肿大，脾肿率为98.00%（包括巨脾切除6例），脾肿大一般在发热1～2周后出现，随病程进展，脾肿大发展很快；脾肿大病例的63.33%伴有肝肿大，出现贫血的为88.67%。 2.3实验室检查 2.3.1辅助检查 2.3.1.1血常规检查 在150例有血常规报告的病例中，血象正常3例，占2.00%； 全血细胞减少125例，占83.33%；血常规三项主要指标红细胞（RBC）、白细胞(WBC)和血小板(PLT）中一项或两项指标不正常者25例，占16.67%；白细胞的减少主要是中性粒细胞的数量明显减少。淋巴细胞和单核细胞的绝对数下降，但因中性粒细胞的下降幅度较大，故显得淋巴细胞和单核细胞的比例相对增高,嗜酸性细胞增加(病情严重者减少) 2.3.1.2血浆蛋白检查[4] 在132例有血浆蛋白报告的病例中，白蛋白（A）计数降低和球蛋白（G）计数增高，A/G（正常值为1.20～2.50:1）小于1.20的病例数有123例，占93.18%；在1.2～2.5的病例数有9例，占6.82%。 2.3.1.3超声波检查 在B超检查结果记录的164例病例中，脾脏肿大161例（包括脾切除6例），占98.17%，以脾轻度、中度肿大者居多，见表7。 2.3.2骨髓穿刺和rk39免疫层析试条检查 骨髓穿刺检查159例病例报告中，检出利什曼原虫110例，疑似5例，检出率为72.33%；阴性44例，占27.67%。采用rk39免疫层析试条检测141例，检出阳性141例，其中病原学检查134例。2种方法均检出阳性90例（含病原学疑似3例），rk39试纸条与骨髓穿刺的符合率为100%（90/90）；骨髓穿刺阴性而单一显示rk39试纸条阳性44例，另有7例仅做rk39试纸条检测为阳性。2种方法的检出率差异有统计学意义（χ2=43.6344，P＜0.01），见表8。对单一显示rk39试纸条阳性的51例患者，采用葡萄糖酸锑钠治疗的效果进行追踪观察，均治愈。 3 讨论 四川省黑热病分为两个流行区，是互无影响的孤立区[5]。人的感染以儿童为主[6]。经对166例病例流行病学资料分析，在省内150例中，流行区居民57例，非流行区93例。流行区仅在九寨沟、黑水、茂县和汶川四县检出当地病例，九寨沟和黑水县病例分别占43.86%、29.82%，显示该两县为省内黑热病的高发病地区，其次为茂县和汶川县。非流行区的患者均为于流行季节到流行区居留过的流动人口，在省内、省外流行区感染发病分别为60例和33例，以到过省内流行区九寨沟县、黑水县和甘肃、新疆流行区感染后发病的居多，分别占非流行区发病的37.63%、18.28%、23.66%、11.83%。省外病例16例，在四川省流行区感染5例，占31.25%。黑热病发病均为男性比女性高，在非流行区更为显著，这与非流行区流动人口中成年男性居多有关。在流行区发病以学龄儿童和学龄前幼儿较多，但成人发病率有上升趋势；在非流行区发病以中青年为主[7]。黑热病患者一年四季均可出现，但必须经过一个传播季节，该组病例以3～9月和11～12月发病相对较多。由于流动人口造成感染的占62.00%，表明人口流动对黑热病的影响因素极大，应引起有关部门的重视，利用各种方式，加强对流行区居民和到流行区的流动人口预防黑热病的宣传，提高非流行区医疗机构对黑热病流行病学的高度认识，防止误诊误治的发生。 四川省内150例病例临床资料分析，多数患者最初症状似急性上呼吸道感染，首诊多误诊为“感冒”，复诊多怀疑为血液系统疾病或感染或发热待诊而延误诊断和治疗。由于黑热病的潜伏期长短不一，患者大多数缓慢起病，很难获得可靠的具体发病日期。经对146例患者资料统计，发病至确诊时间病程在6个月内的占84.25%，病程最短者为7d，最长者达2年。全部患者早期症状都有发热是主要临床特点，均以发热为主诉症状，其热型多为不规则发热，体温最高可达41℃，经抗感染治疗无明显效果；其次为畏寒、咳嗽、腹胀、纳差和消瘦等。主要体征为脾肝肿大，脾肿率占患者的98.00%，其中非流行区有6例巨脾患者因误诊，来就诊时已进行脾切除术。脾脏出现肿大的日期难以确定，一般在发热持续1～2周后即可扪及，年龄越小脾肿大出现越早，在发病半个月之内脾肿大可扪及至肋缘下3㎝，发病1个月之后脾肿大至肋缘下达5～6㎝即可平脐，脾肿发展很快，病程越长脾脏肿大越明显；脾肿大伴肝肿大者占63.33%，肝肿大一般在肋缘下2～3㎝，少数患者在剑突下可扪及3～4㎝，6例脾切除者均有不同程度的肝脏肿大；贫血占患者88.67%，其次为淋巴结肿大、黄疸、肝区压痛和皮肤黏膜出血等。 依据病例实验室检查资料分析，150例患者血象检查示血红蛋白与白细胞降低明显，分别占93.10%和89.26%，白细胞的减少主要是中性粒细胞的数量明显减少。全血细胞减少占83.33%，降低程度与病程时间长短有关。表明绝大多数患者出现不同程度的贫血症状，全血细胞减少，尤其是白细胞减少仍是黑热病的主要临床特征之一。随病情进展，肝功能均有不同程度损害，出现白蛋白计数降低和球蛋白计数增高症状，导致白球比（A/G）降低，A/G小于1.20:1的病例数占93.18%，显示白球蛋白倒置，出现高球蛋白血症亦是黑热病的主要临床特征之一。超声波检查164例，脾脏肿大161例，占98.17%，与扪诊结果基本一致。脾肿程度以轻度和中度肿大者居多，重度（巨脾）占17.07%。 骨髓穿刺检查159例，查见利什曼原虫110例，疑似阳性5例；rk39免疫层析试条检测141例，检出阳性141例，其中接受了rk39试纸条和骨髓穿刺2种方法检查的134例，rk39试纸条与骨髓穿刺的符合率为100%；单一显示rk39试纸条阳性51例，经锑剂治疗后患者症状体征消失，经随访均治愈，表明都是黑热病，显示rk39试纸条在诊断黑热病的灵敏性上比进行骨髓穿刺更具有优势。骨髓穿刺和rk39试纸条的阳性率分别为72.33%（115/159）、100.00%（134/134）；rk39试纸条的阳性检出率明显高于骨髓穿刺检查（P ＜0.01）。分析骨髓穿刺检出率低于rk39试纸条原因，一是患者发病早期利什曼原虫密度很低，在镜检过程中易漏检，二是非流行区医疗单位检验人员对利什曼原虫形态缺乏认识而遗漏。 综上所述，黑热病患者主要临床特点表现为反复不规则发热、脾肿大或伴肝肿大、白细胞减少为主的全血细胞减少及血浆球蛋白增高。根据流行病学史、临床表现以及寄生虫学检查或血清学检测符合本病即可诊断。病原学检查未找到原虫，可采用快速、简易、敏感和特异的rk39试纸条检测作为辅助诊断，其高敏感性有助于避免漏诊，或葡萄糖酸锑钠治疗有效者亦可诊断本病。黑热病患者预后严重，病死率高，其预后取决于是否早期诊断和及时治疗，未经有效治疗的患者病死率可高达95%。由于在患者的实际诊治中，非流行区医务人员常不能结合流行病学史和缺乏诊治经验是误诊主要原因。随着经济发展和人员流动频繁，人畜共患慢性传染病有了新的流行病学特点，因此医务人员应该加强对来自流行区患者的黑热病诊断意识和提高诊治水平。掌握黑热病的流行病学资料、临床特点，结合实验室辅助检查，尽早给予仔细的骨髓检查病原利什曼原虫或敏感的血清学检测是避免漏诊误诊的关键。