鉴别诊断

诊断的问 一般心理问题 由现实因素激发；持续时间较短（一个月以上）；情绪反应能在理智控制之下，不严重破坏社会功能；情绪反应尚未泛化。 严重心理问题 由相对强烈的现实因素激发；初始情绪反应剧烈或可能影响社会功能；持续时间长久（两个月以上）；内容充分泛化；。 神经症性心理问题 心理问题症状严重达神经症但病程不足，或病程足而症状不足；边缘性精神病（只符合一项精神病症状）或心理疾病边缘的患者；有严重心理问题但无严重的人格缺点。 神经症 共同特征是：一组心因性障碍，人格因素、心理社会因素是主要致病因素，非应激障碍；一组机能性障碍，功能性非器质性；具有精神和躯体两方面症状；具有一定的人格特质基础但非人格障碍；各亚型有其特征性的临床相；是可逆的；社会功能相对良好；自知力充分。 确定标准：一是心理冲突为变形（与现实无联系、无明显道德性质）；二是具有精神和身体两方面症状（各亚型有特征性的临床相）；三是时间为三个月以上（焦虑症为6个月以上，恶劣心境为2年以上，惊恐发作一月3次以上）；四是社会功能下降。 精神病 判断标准：一是三原则（有一条不符合即可）；二是症状学标准（两条以上）；三是是否主动求医；四是无自知力或自知力不完整。 各病种明显分界点 一般心理问题——（内容泛化）——严重心理问题——（心理冲突变形）——神经症——（自知力不完整）——精神病。 下诊断须注意的三个问题 一是先排除器质性疾病；二是确定已得资料准确可靠；三是作“最可能的诊断是……”。 精神分裂症： 本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。 【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定： (1)反复出现的言语性幻听； (2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； (3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； (4)被动、被控制，或被洞悉体验； (5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想； (6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； (7)情感倒错，或明显的情感淡漠； (8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； (9)明显的意志减退或缺乏。 【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 【病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定（病程至少2年，常在青少年期起病）。 (2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。 【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。 恶劣心境（两年以上）： 心境障碍，又称情感性精神障碍，是一明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍。伴有相应的认知和行为的改变，严重者可有幻觉、妄想等精神病行症状。大多有反复发作倾向，治疗缓解后发作期间精神状态基本正常，但部分患者有残留症状或转为慢性。 恶劣心境是以往没有躁狂或抑郁的发作史，病程较长，多为持续性；有一定的性格基础和心理社会应激因素；抑郁程度一般并不严重，兴趣减退但并不丧失，有较多的躯体不适主述，易对人倾述；对生活的失败是责人多而责己少；没有明显的精神运动性阻滞症状；一般没有晨重夕轻的节律，很少出现闭经、体重减轻等；没有幻觉、妄想，生活能自理，自知力存在。 抑郁发作（两周以上）： 情绪低落：症状可晨重夕轻，可出现罪恶妄想、关系妄想和被害妄想；思维缓慢：联想慢，反应迟钝；意志活动减退：行动缓慢（迟缓），生活被动，回避社交，疏远亲友，可坐立不安，自杀；躯体症状：食欲减退，性欲减退，体重下降（但也有少数睡眠增加，体重增加）。 第四部分 神经症诊断 神经症概念[许又新] ☆神经症是一种精神障碍，主要现为持久的心理冲突，患者能体验到这种冲突并感到痛苦，影响其心理功能和社会功能，但没有器质性病变作基础。 神经症共同特征 ☆神经症旧称神经官能症，是一组非精神病性功能性障碍总称。神经症共同特点： （1）神经症是一组心因性障碍，人格因素、心理社会因素是主要致病因素，但非应激障碍。 （2）神经症是一组机能性障碍，障碍性质属功能性非器质性。 （3）神经症具有精神和躯体两方面症状。 （光有精神症状，没有躯体症状叫精神痛苦） （4）神经症具有一定的人格特质基础但非人格障碍。 （5）神经症各亚型有其特征性临床相。 （6）神经症是可逆的，外因压力大时加重，反之症状减轻或消失。 （7）神经症患者社会功能相对良好。 （相对于精神障碍而言） （8）神经症患者自知力充分。 43 神经症[F40-F49] ☆神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。 [症状标准] 至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状 。 [严重标准] 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 [病程标准] 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。 [排除标准] 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。 43．1恐惧症（恐怖症） 是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。 [诊断标准] 1 符合神经症的诊断标准； 2 以恐惧为主，需符合以下4项： ① 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称； ② 发作时有焦虑和自主神经症状； ③ 有反复或持续的回避行为； ④ 知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制； 3 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状； 4 排除焦虑症、分裂症、疑病症。 43．11场所恐惧症 [诊断标准] 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口； 3 排除其他恐惧障碍。 43．12社交恐惧症（社会焦虑恐惧症） [诊断标准] 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）； 3 常伴有自我评价和害怕批评； 4 排除其他恐惧障碍。 43．13特定恐惧症 [诊断标准] 1 符合恐惧症的诊断标准； 2 害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等； 3 排除其他恐惧障碍。 43．2焦虑症 是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。 43．21惊恐障碍 是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。 [症状标准] 1 符合神经症的诊断标准； 2 惊恐发作需符合以下4项： ① 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测； ② 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； ③ 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验； ④ 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆 [严重标准] 病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。 [病程标准] 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。 [排除标准] 1 排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作； 2 排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。 43．22广泛性焦虑 指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 [症状标准] 1 符合神经症的诊断标准； 2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项： ① 以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； ② 伴自主神经症状或运动性不安。 [严重标准] 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 [病程标准] 符合症状标准至少已6个月。 [排除标准] 1 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑； 2 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。 43．3强迫症 指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者要以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。 [症状标准] 1 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项： ① 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； ② 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； ③ 上述的混合形式； 2 病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； 3 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试力抵抗，但不能奏效。 [严重标准] 社会功能受损。 [病程标准] 符合症状标准至少已3个月。 [排除标准] 1 排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等； 2 排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。 43．4躯体形式障碍 是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。 [症状标准] 1 符合神经症的诊断标准； 2 以躯体症状为主至少有下列1项： ① 对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想； ② 对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想； ③ 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。 [严重标准] 社会功能受损。 [病程标准] 符合症状标准至少已3个月。 [排除标准] 排除其他神经症怕障碍（如疑病症、焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。 [说明] 本障碍有时合并存在某种躯体障碍，必须注意以免漏诊。 43．41躯体化障碍 是一种经多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。 [症状标准] 1 符合躯体形式障碍的诊断标准； 2 以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项： ① 胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便； ② 呼吸循环系症状，如：气短；胸痛； ③ 泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物； ④ 皮肤症状或疼痛症状，如：疤痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感； 3 体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释； 4 对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑； 5 如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。 [严重标准] 常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。 [病程标准] 符合症状标准和严重标准至少已2年。 [排除标准] 排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。 43．42未分化躯体形式障碍[F45.1] [诊断标准] 1 躯体症状的主诉具有多样性、变异性的特点，但构成躯体化障碍的典型性不够，应考虑本诊断； 2 除病程短于2年外符，合躯体化障碍的基余标准。 43．43疑病症 是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属于本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同），常为慢性波动性病程。 [症状标准] 1 符合神经症的诊断标准； 2 以疑病症状为主至少有下列1项： ① 对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称； ② 对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想； ③ 牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想； 3 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。 [严重标准] 社会功能受损。 [病程标准] 符合症状标准至少已3个月。 [排除标准] 排除躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。 43．44躯体形式自主神经紊乱 是一种主要受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合症。病人在自主神经兴奋症状（如心悸、出汗、脸红、震颤）基础上，又发生了非特异的，但更有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显的自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。 [诊断标准] 1 符合躯体形式障碍的诊断标准； 2 至少有下列2项器官系统（心血管、呼吸、食管和胃、胃肠道下部、泌尿生殖系统）的自主神经兴奋体征： ① 心悸； ② 出汗； ③ 口干； ④ 脸发烧或潮红； 3 至少有下列1项病人主诉的症状： ① 胸痛或心前区不适； ② 呼吸困难或过度换气； ③ 轻微用力即感过度疲劳； ④ 吞气、呃逆、胸部或上腹部的烧灼感等； ⑤ 上腹部不适或胃内翻腾或搅拌感； ⑥ 大便次数增加； ⑦ 尿频或排尿困难； ⑧ 肿胀感、膨胀感或沉重感； 4 没有证据表明病人所忧虑的器官系统存在结构或功能的紊乱。 5 并非仅见于恐惧障碍或惊恐障碍发作时。 43．45持续性躯体形式疼痛障碍 是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，常持续6个月以上，并使社会功能受损。诊断需排除抑郁症或精神分裂症病程中被假定为心因性疼痛的疼痛、躯体化障碍，以及检查证实的相关躯体疾病与疼痛。 [症状标准] 1 符合躯体形式障碍的诊断标准； 2 持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释； 3 情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生； 4 经检查未发现与主诉相应的躯体病变。 [严重标准] 社会功能受损或困难以摆脱的精神痛苦而主动求治。 [病程标准] 符合症状标准至少已6个月。 [排除标准] 1 排除检查出的相关躯体疾病与疼痛。 2 排除精神分裂症或相关障碍、心境障碍、躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病症。 43.49其他或待分类躯体形式障碍[F45.8；F45.9] 43．5神经衰弱 指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分/多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。偶有突然失眠或头痛起病，却无明显原因者。病程持续或时轻时重。近世纪，神经衰弱的概念经历了一系列变迁，随着医生对神经衰弱认识的变化和各种特殊综合征和亚型的分出，在美国和西欧已不作此诊断，CCMD-3工作组的现场测试证明，在我国神经衰弱的诊断也明显减少。 [症状标准] 1 符合神经症的诊断标准； 2 以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项： ① 情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹，等常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位； ② 兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快），但无言语运动增多。有时对声光很敏感； ③ 肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛）或头晕； ④ 睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱； ⑤ 其他心理生理障碍。如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊乱等； [严重标准] 病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。 [病程标准] 符合症状标准至少已3个月。 [排除标准] 1 排除以上任何一种神经症亚型； 2 排除分裂症、抑郁症。 [说明] 1 神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只诊断其他相应类型的神经症； 2 神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征。 人格方面 •关注求助者人格倾向，从小性格内向、不愿与人交往等人格特点。 •因不伴有妄想、幻觉且自知力完整而不归入精神障碍的人格障碍。 （1）以偏执报复、敏感多疑、敌视警惕、常把别人好意当成敌意等为特征的偏执性人格障碍。 （与偏执性精神障碍区别） （2）以观念、行为、外貌装饰奇特、情感冷漠、人际关系明显缺陷为特征的分裂样人格障碍。 （3）以行为不符合社会、具有经常违法乱纪、对人冷酷无情为特征的反社会性人格障碍。 （4）以阵发性情感爆发伴有明显冲动性行为为特征的冲动性人格障碍——又称攻击人格障碍。 （5）以过分感情用事夸张言行以吸引他人注意为特征的表演性人格障碍——癔症性人格障碍。 （6）以循规蹈矩、过分严格、追求完美、思虑过多、悔恨焦虑、满意情绪少等为特征的强迫性人格障碍。 （7）以一贯感到紧张不安，习惯性夸大日常处境潜在危险而回避某些活动倾向为特征的焦虑性人格障碍。 （8）以依赖、不能独立解决问题，无能与缺乏精力，怕被人遗弃，常感到无助为特征的依赖性人格障碍。